脊柱骨巨细胞瘤患者病灶刮除植骨术后伊班膦酸钠辅助治疗的远期疗效

李鹏飞 贾楠 靳宪辉 杨虎 许道宽 申勇 丁文元

脊柱骨巨细胞瘤患者病灶刮除植骨术后伊班膦酸钠辅助治疗的远期疗效

李鹏飞 贾楠 靳宪辉 杨虎 许道宽 申勇 丁文元

目的 探讨脊柱骨巨细胞瘤病灶刮除植骨术后应用伊班膦酸钠辅助治疗的远期疗效。方法2005 年 7 月至 2010 年1 月，华北地区 6 所医院共收治的 62 例术前穿刺病理检查确诊为脊柱骨巨细胞瘤患者。其中，男 22 例，女 40 例；年龄19～40 岁，平均 28.2 岁。其中，Campanacci II 期 39 例，Campanacci III期 23 例。胸椎 22 例，腰椎10 例，骶椎 30 例。所有患者均行脊柱骨巨细胞瘤病灶刮除植骨术。根据术后是否应用伊班膦酸钠辅助治疗将患者分为伊班膦酸组和对照组。伊班膦酸组 32 例，术后每个月常规静滴 4 mg 伊班膦酸钠治疗，疗程1 年。对照组 30 例，未应用任何双膦酸盐类药物治疗。所有患者均行 X 线、CT 及 MRI检查，对两组患者手术情况、临床效果、病灶骨化率、复发率进行统计比较。结果 术后随访 60～78 个月，平均 67 个月。两组患者手术时间、出血量、伤口愈合情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）；伊班膦酸组临床 VAS 评分改善（5.4±1.6）分，对照组改善（3.7±2.6）分，两组术后临床效果比较差异有统计学意义（P＜0.05）；伊班膦酸组临床 ODI 评分改善（45.4±16.6）分，对照组改善（32.9±13.6）分，两组术后临床效果比较差异有统计学意义（P＜0.05）；伊班膦酸组术后肿瘤复发率为 6.3%，对照组为 46.7%，两组术后肿瘤复发率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。伊班膦酸组病灶骨化率为 80.9%，对照组为 26.5%，两组术后病灶骨化率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 病灶刮除植骨术后应用伊班膦酸钠为脊柱骨巨细胞瘤辅助治疗的选择有积极指导意义。

骨巨细胞瘤；脊柱；复发；化学疗法，辅助；二膦酸盐类

骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB）为原发性骨肿瘤，局部侵袭性高［1］。由于脊柱解剖结构的复杂性，脊柱 GCTB 手术难度大。完全切除肿瘤非常困难，所以病灶刮除植骨术是目前治疗脊柱 GCTB 的主要手术方法［2］。由于患者术后复发率高，术后常需要应用辅助治疗，包括常规放疗及化疗［3］。但其疗效差、副作用大，目前对辅助治疗方式的选择存在争议［4］。笔者所在课题组10 年来积极探索新的疗效好、副作用小的治疗方法。2005 年7 月至 2010 年1 月，对椎体穿刺病理检查确诊为脊柱 GCTB 患者在行病灶刮除植骨术后应用伊班膦酸钠，观察其对患者术后临床症状恢复程度及复发率的远期影响，报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：（1）术前病理诊断为 GCTB 者；（2）行脊柱 GCTB 刮除植骨手术治疗者。

2.排除标准为：（1）曾患神经系统疾病并遗留神经功能障碍患者；（2）严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍患者；（3）有明显智力障碍、精神异常或因合并其它疾病不能合作患者。

二、临床资料

本组 62 例，其中男 21 例，女 41 例，年龄 28.3（19～40）岁。伊班膦酸组 32 例，其中男11 例，女21 例，年龄 27.9（22～40）岁；Campanacci 分级 II 期20 例，III 期12 例；术后每个月给予患者 4 mg 伊班膦酸钠缓慢静滴，疗程1 年。对照组 30 例，其中男10 例，女 20 例，年龄 28.7（19～37）岁，Campanacci分级 II 期19 例，III 期11 例；术后不给予任何双膦酸盐类药物（表1）。

三、手术方法及术后处理

术前对病变节段椎体进行定位穿刺，病理检查结果证明为 GCTB，择期手术治疗。手术在全身麻醉下进行，后入路逐层显露至病灶节段，胸腰椎需要行病灶临近节段固定。手术需切除病变椎板，解除神经压迫。在避免损伤大血管及脊髓、神经根的情况下，应用刮匙小心刮除肿瘤组织，送病理检查，肿瘤空腔应用自体骨及人工骨混合植骨填充。术后 24～72 h 内视引流情况拔除引流管，术后 2 周拆线。术后 2～4 周鼓励患者佩戴支具坐起并逐渐练习下床活动。确定术后病理结果与术前一致后，伊班膦酸组术后每个月给予患者 4 mg 伊班膦酸钠缓慢静滴，疗程1 年。对照组不应用任何双膦酸盐类药物。对两组患者进行定期随访。

四、临床评估

患者术前及术后疼痛症状应用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和 Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）进行评估。随访过程中需密切观察临床不良反应，包括皮疹、腹泻、头晕、过敏样反应、溃疡性口炎、低钙血症、心悸、厌食、消化不良、胸痛、发热、恶心、呕吐、头痛、血管反应、肌肉骨骼疼痛等情况，并监测肝肾功能、身体内钙磷水平。

五、影像学评估

患者术前及术后行 MRI、CT 及 X 线检查，随访常规行 CT 扫描并拍摄脊柱正侧位 X 线片，通过观察 X 线片及 CT 骨密度、缺损或钙化情况判断肿瘤是否复发或骨化情况。依据 Campanacci 分级进行分期，I 期为病灶局限，骨皮质完整；II 期为病灶膨胀，骨皮质变薄但未被破坏；III 期病灶呈明显侵袭性，突破骨皮质侵犯软组织。应用 Adobe Photoshop CS4 软件测量 CT 图像肿瘤横截面积及骨化面积变化，计算病灶骨化率。

表1 两组患者基本资料Tab.1 Basic clinical data in the 2 groups

六、统计学处理

采用 SPSS19.0 软件进行统计学分析，对 VAS及 ODI 评分采用两样本 t 检验，术后复发率、病灶骨化率比较采用 χ2检验，对病变节段、Campanacci分级、手术时间、出血量、伤口愈合情况采用两样本非参数检验对结果进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　果

一、一般情况比较

本组 62 例均行肿瘤病灶刮除植骨。手术过程中均无神经、脊髓及大血管等重要解剖结构的副损伤。两组患者在手术时间、出血量、术后引流量、伤口愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

二、临床评估

伊班膦酸组平均随访 68.4（60～78）个月，术前 VAS 评分为（8.2±2.8）分，末次随访时为（2.8±1.2）分，VAS 评分改善（5.4±1.6）分；对照组平均随访 66.6（64～72）个月，术前 VAS 评分为（7.9± 2.8）分，末次随访时为（4.1±2.5）分，VAS 评分改善（3.7±2.6）分。采用两样本 t 检验，两组患者术后恢复情况差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

伊班膦酸组术前 ODI 评分为（68.9±18.4）分，末次随访时为（23.4±12.3）分，ODI 评分改善（45.4±16.6）分；对照组术前 ODI 评分为（65.9±14.7）分，末次随访时为（32.1±11.8）分，ODI 评分改善（32.9±13.6）分。采用两样本 t 检验，两组患者术后恢复差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

三、术后复发率

伊班膦酸组 Campanacci 分级 II 期患者术后复发率为 5.0%，Campanacci 分级 III 期患者术后复发率为 8.3%，术后总复发率为 6.3%。对照组 Campanacci分级 II 期患者术后复发率为 36.8%，Campanacci 分级 III 期患者术后复发率为 63.6%，术后总复发率为46.7%；其中1 例发现肺部及胸骨转移。采用 χ2检验，两组患者术后总复发率差异有统计学意义（P＜0.05）。

四、病灶骨化率

伊班膦酸组骨化范围占病灶面积百分率为80.9%，对照组骨化范围占病灶面积百分率为 26.5%。采用 χ2检验，两组患者术后病灶骨化率差异有统计学意义（P＜0.05）。

五、不良反应

伊班膦酸组在应用伊班膦酸钠治疗过程中 2 例12 h 内出现发热、流感样症状，监测最高体温39.2 ℃，给予对症治疗后 24 h 内发热症状逐渐缓解。1 例出现恶心、呕吐症状，给予止吐、禁食水、补液治疗。1 例出现头晕、头痛症状，给予对症治疗。未发现肾功能损伤、骨坏死、骨骼肌肉疼痛等严重不良反应。对照组未应用双膦酸盐类药物，无不良反应。典型病例见图1、2。

表2 两组手术情况比较（± s）Tab.2 Comparison of surgical treatment between the 2 groups（± s）

表2 两组手术情况比较（± s）Tab.2 Comparison of surgical treatment between the 2 groups（± s）

项目伊班膦酸组对照组P 值手术时间（min）212±25198±330.18出血量（ml）1021±2351105±2260.45术后引流量（ml）365±62401±490.57伤口愈合时间（天）12.6±2.012.4±1.81.18

表3 两组患者临床评分比较（±s，分）Tab.3 Comparison of clinical scores between the 2 groups（±s，point）

表3 两组患者临床评分比较（±s，分）Tab.3 Comparison of clinical scores between the 2 groups（±s，point）

项目伊班膦酸组对照组术前随访术前随访VAS 8.2± 2.8 2.8± 1.2 7.9± 2.8 4.1± 2.5 ODI68.9±18.423.4±12.365.9±14.732.1±11.8

讨　论

GCTB 是一种由增殖性单核细胞样多核巨细胞构成的具有局部复发倾向的侵袭性原发性骨肿瘤，由于其可以远处转移，也被认为是中间性或低度恶性骨肿瘤［5］。其主要成分为类破骨细胞的多核巨细胞、巨噬细胞样单核细胞以及梭形或圆形的成纤维细胞样单核基质细胞［6］。GCTB 局部破坏性大、生长活跃，经过刮除治疗后，仍有相当数量的病例可能复发，甚而恶变，并发生远处转移［7］。部分病例因局部感染、外伤或经久不治而发生恶变；另有少数病例，其组织形态一开始就有趋向恶性的征象，或基本上是一种含有多量巨细胞的恶性 GCTB［8］。

GCTB 占所有骨肿瘤的 8%，其中 3% 发生于脊柱。好发年龄通常为 20～40 岁，女性是男性的2 倍［9］。脊柱的任何部位都可以受累［10］。肿瘤部位的疼痛是最常见的主诉 ［11］。GCTB 倾向于发生在椎体而非后方结构 ［12］。肿瘤虽为良性，但局部侵袭性强 ［13］。X 线平片上可见肿瘤为溶骨性、膨胀的病损，无分隔 ［14］。病变周围有多少不一的反应骨，常有软组织肿块 ［15］。成功的手术治疗有赖于彻底的肿瘤切除，但脊柱周围重要且复杂的组织结构使手术非常困难 ［16］。辅助治疗包括病灶内液氮、酒精和异丁烯酸甲酯等治疗 ［17］。放疗可用于难以手术切除的病例，但有15% 恶变的风险。3% 的患者可发生肺

部转移 ［18］。伊班膦酸钠结构中含有脂质侧链及单个氮原子，为第三代双膦酸盐，可静脉应用。伊班膦酸钠可抑制肿瘤多核巨细胞活动，诱导肿瘤多核巨细胞凋亡，还可通过与骨的结合阻断肿瘤多核巨细胞对矿化骨和软骨的吸收 ［19］。同时，伊班膦酸钠对 GCTB基质细胞具有诱导凋亡，促进其分化成骨细胞的作用。还可以抑制由 GCTB 释放的多种刺激因子引起的多核巨细胞活动增强和骨钙释放，起到抑制骨质破坏、保护骨质不被吸收及促进成骨的作用［20］。

图1 伊班膦酸组，患者，女，25 岁，主因腰部疼痛、双下肢麻木无力入院 a：术前 MRI 发现L5肿物，压迫马尾神经；b：术前 CT 示椎体骨质破坏明显、突破骨皮质，Campanacci 分级 III期；c：术后病理检查可见多核巨细胞、单核基质细胞；III 级，生长活跃（HE ×400）；d：应用伊班膦酸钠 6 个月后随访示病灶出现明显骨化现象；e：应用伊班膦酸钠末次随访示病灶骨化基本完成，椎体边缘可见骨重塑现象，恢复完整椎体形态Fig.1 A female patient in the ibandronate group who was 25 years old was adopted due to low back pain and numbness and weakness in double lower limbs a: The preoperative MRI showed tumor in the L5vertebral body that oppressed cauda equina nerve； b: The preoperative CT scan showed obvious destruction of the L5vertebral body that broke through the bone cortex，and the tumor was in Campanacci III； c: The postoperative pathological examination revealed multinuclear giant cells and mononuclear stromal cells，which were active（HE ×400），and the tumor was in Campanacci III； d: At 6 months after the treatment with intravenous sodium ibandronate，the CT scan showed new bone formation in the L5vertebra； e: During the final follow-up，the CT scan showed apparent trabecular bone formation in the original lesion site

图2 对照组，患者，女，22 岁，主因骶尾部疼痛及大小便困难入院 a：术前行核磁检查发现骶尾部肿物；b：术前 CT 示椎体骨质破坏明显、突破骨皮质，Campanacci 分级III 期；c：术后病理检查可见多核巨细胞、单核基质细胞；II 级，生长活跃（HE ×400）；d：病灶刮除植骨术后 6 个月随访示病灶前缘植骨部分出现骨化现象；e：术后末次随访示骨巨细胞瘤复发，病灶前缘骨化部分被肿瘤侵蚀突破Fig.2 A female patient in the control group who was 22 years old was adopted due to sacrococcygeal pain and difficulty in relieving nature a: The preoperative MRI showed an immense osteolytic lesion in the sacral bone； b: The preoperative CT scan also showed obvious destruction of the sacral bone that broke through the bone cortex，and the tumor was in Campanacci III； c: The postoperative pathological examination revealed multinuclear giant cells and mononuclear stromal cells，which were active（HE ×400），and the tumor was in Campanacci II； d: At 6 months after the operation，the CT scan showed new bone formation in the sacral vertebra； e: During the final follow-up，the CT scan revealed recurrence of giant cell tumor and the calcification area within the lesion was declined

本课题组的前期实验研究及小样本临床应用中，笔者发现脊柱 GCTB 病灶刮除植骨术后辅助应用伊班膦酸钠可以明显缩小肿瘤面积，抑制肿瘤生长，并使病灶逐渐钙化，甚至完全骨化；基础研究证明了不同浓度的伊班膦酸钠对破骨细胞的抑制作用特点，奠定了理论基础。但由于脊柱 GCTB 具有复杂性、难治性、复发性特点，单一医疗机构很难做到大宗收治及随访；课题前期缺少多中心、大样本随机对比的临床研究。所以在本次课题研究中，联合华北地区多家医院，经过长时间随访进一步证明病灶刮除植骨术后应用伊班膦酸钠能够明显降低术后复发率，并且此治疗方法不良反应小，发生率低，对脊柱 GCTB 术后辅助治疗的选择有临床意义。

GCTB 术后复发是最棘手的问题，极具挑战性，这点在治疗脊柱 GCTB 尤为突出。本研究中，伊班膦酸组术后应用伊班膦酸钠治疗后 GCTB 复发率为 6.3%；课题组认为不同于四肢 GCTB，由于脊柱 GCTB 的特殊性，6.3% 的复发率已经达到相当满意的疗效。对照组术后未应用伊班膦酸钠治疗，复发率为 46.7%；与以往文献报道相一致［21］。值得探讨的是对照组 Campanacci 分级 III 期患者术后复发率为 63.6%，明显高于文献报道10%～50% 的复发率。课题组从以下几个方面分析其术后复发率高的原因：（1）Campanacci 分级 III 期 GCTB 突破骨皮质进入软组织，局部侵蚀能力强、恶性程度相对高、病灶范围大。（2）术后随访发现复发的 GCTB 多发于骶骨，由于骶尾部解剖结构复杂，术中出血多，视野差，刮除手术操作时间、空间相对有限，通过手术难以完全刮除病灶；并且骶尾部神经血管多，电动球磨钻、骨水泥，液氮、酒精和异丁烯酸甲酯、氯化锌、石炭酸、无水乙醇等治疗方法均不适合应用于骶尾部 GCTB。（3）由于通过手术刮除骶尾GCTB 后，空腔体积相对较大，而自体骨及同种异体骨量有限，要达到病灶满意植骨非常困难。

需要说明的是，由于颈椎 GCTB 病灶多侵蚀颈椎椎体，通过前路完整切除椎体后应用钛笼植骨加钢板固定可达到良好的治疗效果，术后复发率相对较低。并且本次课题设计为通过单纯后路手术进行刮除植骨，并应用伊班膦酸钠辅助治疗的临床观察。所以课题组未将颈椎 GCTB 纳入本次研究，而是选取具有复杂性、难治性、高复发性特点的胸腰骶椎 GCTB 进行研究。

综上所述，脊柱 GCTB 刮除植骨术后应用伊班膦酸钠辅助治疗对促进病灶骨化和椎体结构的重建起到积极作用，并且伊班膦酸钠药物不良反应发生率较低，对脊柱 GCTB 术后辅助治疗的选择有积极指导意义。

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（本文编辑：王萌）

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Long-term observation of curative effect of administrating sodium ibandronate after cyst curettage and bonegrafting in the treatment of spinal giant cell tumor

LI Peng-fei，JIA Nan，JIN Xian-hui，YANG Hu，XU Dao-kuan，SHEN Yong，DING Wen-yuan.Department of Orthopaedics，Harrison International Peace Hospital，Hebei Medical University，Hengshui，Hebei，053000，PRC

JIA Nan，Email: pengflyl@163.com

Objective To investigate the long-term curative effect of administrating sodium ibandronate after cyst curettage and bone grafting in the treatment of spinal giant cell tumor.Methods From July 2005 to January 2010，a total of 62 patients with spinal giant cell tumor confirmed by preoperative needle biopsy were treated in 6 hospitals in North China.Among them，there were 22 males and 40 females，whose mean age was 28.2 years（range:19 -40 years）.There were 39 patients with giant cell tumor in Campanacci stage II and 23 patients in Campanacci stage III.There were 22 cases of giant cell tumor at the thoracic vertebra，10 cases at the lumbar vertebra and 30 cases at the sacral vertebra.All the patients underwent spinal giant cell tumor resection and bone grafting.In the ibandronate group，32 patients were administrated with 4mg sodium ibandronate each month for1 years.In the control group，30 patients were not given any bisphosphonates.All the patients underwent X-ray，CT and MRI examinations.The operation situation，clinical effect，ossification rate of lesions and recurrence rate were compared between the 2 groups.Results The patients were followed up for 60 - 78 months（mean 67 months）.The differences in time of operation，amount of bleeding and wound healing were not statistically significant between the 2 groups（P ＞ 0.05）.The improvement of visual analogue scale（VAS）was（5.4 ±1.6）points in the ibandronate group，which was（3.7 ± 2.6）points in the control group.The improvement of Oswestry disability index（ODI）was（45.4 ±16.6）pointsin the ibandronate group，which was（32.9 ±13.6）points in the control group.The differences in the VAS and ODI scores were statistically significant between the 2 groups（P ＜ 0.05）.The recurrence rate was 6.3% in the ibandronate group，which was 46.7% in the control group，and the differences between the 2 groups were statistically significant（P ＜ 0.05）.The ossification rate of lesions was 80.9% in the ibandronate group，which was 26.5% in the control group，and there were statistically significant differences between the 2 groups（P ＜ 0.05）.Conclusions Administration of sodium ibandronate after cyst curettage and bone grafting is a new adjuvant therapy for spinal giant cell tumor，with satisfactory clinical outcomes.

Giant cell tumor of bone；Spine；Recurrence；Chemotherapy，adjuvant；Diphosphonates

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.10.016

R738.1

053000 衡水，河北医科大学附属哈励逊国际和平医院骨病科（李鹏飞、贾楠、靳宪辉、杨虎）；050000 石家庄，河北医科大学第三医院脊柱外科（申勇、丁文元）；053800 深州，深州市医院骨科（许道宽）

贾楠，Email: pengflyl@163.com

（2016-03-26）