人工膝关节置换患者的两种多模式镇痛方法比较的前瞻性研究

汤洋 丁勇

. 膝关节外科 Knee surgery.

人工膝关节置换患者的两种多模式镇痛方法比较的前瞻性研究

汤洋 丁勇

目的 比较人工膝关节置换术两种多模式镇痛方法的临床效果。方法 前瞻性分析 2014 年6 月至 2015 年12 月，在本科室行单侧人工膝关节置换的 86 例两种多模式镇痛效果。采用随机数字法将患者随机分为 A、B 两组，两组患者均采用术前超前镇痛，术中关节周围注射混合镇痛药物，A 组患者采取术后持续股神经阻滞术的方法，B 组患者术后采用自控静脉泵的镇痛方法。分别记录术后 6、12、24、48、72 h各时间点患者在静止和活动时的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）以及膝关节活动度和镇痛药物副作用的发生情况。结果 在术后 6、12、24、48、72 h，A 组患者的静止 VAS 评分平均值分别为1.2±0.66、1.91±0.63、2.12±0.56、2.53±0.31、2.24±0.44；B 组患者的静止 VAS 评分平均值分别为 2.15±0.59、2.50±0.49、3.72±0.45、3.54±0.38、3.23±0.48，两组患者静止 VAS 评分在各个时间点上的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后12、24、48 h，A 组患者的运动 VAS 评分平均值分别为 4.91±0.63、4.12±0.76、3.73±0.31，B 组患者的运动 VAS 评分平均值分别为 5.90±0.49、6.52±0.45、5.34±0.38，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后 A 组患者出现恶心呕吐和便秘的发生率分别为 4.65%，6.98%，B 组患者出现恶心呕吐和便秘的发生率分别为 25.6%、23.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后第 3～5 天，A 组患者膝关节活动度平均值分别为（50.7±7.3）°、（67.4±8.3）°、（84.7±9.2）°，B 组患者膝关节活动度平均值分别为（46.8±10.3）°、（57.9±9.5）°、（73.6±10.1）°，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组患者术后满意度为 79.1%，B 组为 58.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 超前镇痛联合多模式镇痛方法可以在人工膝关节置换术后取得满意的镇痛效果，术中关节周围注射混合镇痛药物联合术后连续股神经阻滞的镇痛效果好于术中关节周围注射混合镇痛药物联合术后使用自控静脉泵的镇痛效果，且镇痛药物的副作用少，患者满意度高。

关节成形术，置换，膝；人工膝关节；膝关节；疼痛，手术后；镇痛

人工膝关节置换术是治疗终末期严重膝关节病变的一种有效的外科治疗方法。但术后疼痛不仅给患者带来了痛苦，在降低患者满意度的同时，还会影响患者术后早期功能锻炼，降低手术质量。所以术后有效镇痛成为人工膝关节置换术的重要临床问题。各种镇痛方法都取得了一定的临床效果［1-2］。常用的镇痛方法有口服和静脉应用镇痛药物、关节周围注射镇痛药物、术后自控静脉泵、连续股神经阻滞、鞘内吗啡注射等，但人工膝关节置换术患者的镇痛尚无统一的标准。传统的单一的镇痛方法往往难以收到满意的镇痛效果，且并发症较多［3］。为此，多数学者主张行多模式的镇痛方法。多模式镇痛的概念在1993 年由 Kehlet 等［4］提出，将不同作用机制的镇痛方法相结合，以减少单一方法的不足，同时提高镇痛效果。各种多模式镇痛方法的临床效果已均有报道，但结果不尽一致。为此，本研究比较了两种常见的多模式镇痛方法，现报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：（1）2014 年 6 月至 2015 年12 月，在我院行单侧人工膝关节置换的骨关节炎患者；（2）ASA I～II 级；（3）无镇痛药物滥用史及长期饮酒或吸毒史；（4）神经系统器质性病变；（5）非甾体类药物及其它镇痛药物过敏；（6）年龄＜80 岁，对本研究知情同意，愿意配合。

2.排除标准：（1）凝血功能有障碍；（2）局部皮肤有感染；（3）具有手术禁忌证；（4）表达或书写有障碍不能配合本研究。

二、一般资料与分组

本研究共纳入 86 例，其中男 37 例，女 49 例，年龄 57～78 岁，平均 68.5 岁，平均体质量指数（BMI）为（26.45±3.37）kg / m2。

所有患者通过随机数字法随机分为：持续股神经阻滞组（A 组）、自控静脉泵镇痛组（B 组）两组。两组患者术前均采取超前镇痛的方法，术中关节周围注射混合镇痛药物。A 组患者在术后给予持续股神经阻滞，B 组患者在术后使用自控静脉泵镇痛。

两组患者术前均采取超前镇痛的方法，术中关节周围注射混合镇痛药物。术后 A 组给予持续股神经阻滞，术后 B 组使用自控静脉泵镇痛。

三、手术及镇痛方法

两组患者于术前 2 天开始口服塞来西布 0.2 g，每天 2 次至手术日。两组患者均采用腰硬联合麻醉，膝正中切口髌骨内侧入路，手术由同一组医师完成。术中止血带使用时间均＜60 min。在缝合前，给予罗哌卡因 400 mg、酮咯酸 30 mg、肾上腺素0.3 mg、吗啡 5 mg 关节周围注射。A 组患者在麻醉前行股神经穿刺置管。取腹股沟股动脉搏动处外1～1.5 cm 作为穿刺点，电极刺激针尾部偏向头侧，与皮肤呈 30° 斜行进针，刺激电流为1 mA，至股四头肌及髌骨收缩最明显处将电流改为 0.3 mA，如肌肉仍在收缩表明穿刺部位正确。回抽无血液，给予 0.2% 利多卡因 2 ml 注射，注射毕后 3 min 无不良反应，退出针芯置管，置管深度大约为 8～10 cm。术后每小时泵入 5 ml 0.25% 的罗哌卡因。股神经阻滞置管于术后第 3 天清晨拔出。B 组患者在手术缝合前，同样给予罗哌卡因 400 mg、酮咯酸 30 mg、肾上腺素 0.3 mg、吗啡 5 mg 关节周围注射。同时通知麻醉师配置静脉镇痛泵，药物为芬太尼注射液100 μg，生理盐水100 ml。在手术结束时连接静脉镇痛泵。单次给药量为 2 ml，锁定间隔时间为20 min。术后由患者自行控制镇痛泵的药物用量，于术后第 3 天停止镇痛泵的使用，开始行膝关节主动功能锻炼。

四、观察指标

术后采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）观察记录两组患者术后 6、12、24、48、72 h 膝关节静止和运动的评分情况，镇痛药物副作用情况，膝关节活动度及患者满意度。

五、术后功能锻炼

术后第1 天，患者开始股四头肌等长功能锻炼，嘱患者卧床原位锻炼股四头肌，进行踝关节活动练习，脚趾背屈练习。术后第 2 天，患者使用 CPM机进行膝关节被动功能锻炼，以 20° 为活动范围，角度从小到大，每日增加10°～15°。术后 3 天在医护人员的指导下，患者开始膝关节主动功能锻炼。

六、统计学处理

采用 SPSS19.0 统计学软件进行分析，其中计数资料用百分率表示，采用 χ2检验或 Fisher 确切概率法。计量资料以±s 表示，采用 t 检验。非正态分布的计量资料以中位数（M）和四分位间距（IQR）表示，组间比较采用 Wilcoxon 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　果

一、一般资料比较

两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、两组患者术后 VAS 评分比较

术后两组患者静止 VAS 评分在各个时间点上的差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组患者在术后12、24、48 h 的运动 VAS 评分好于 B 组患者（P＜0.05）。术后 72 h 两组患者的运动 VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

三、两组患者出现镇痛药物副作用的情况

B 组患者术后出现恶心呕吐及便秘的患者多于A 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），其它副反应两组患者差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

四、两组患者膝关节活动度比较

两组患者术前膝关节屈伸活动均有不同程度受限，A 组患者膝关节平均活动度为（81.3±12.2）°，B 组患者膝关节平均活动度为（84.7±10.9）°。A 组患者在术后 3～5 天内的膝关节活动度好于 B 组患者（P＜0.05）。从第 6 天开始两组患者膝关节活动度差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

五、两组患者术后满意度比较

A 组患者术后满意度好于 B 组（P＜0.05）（表5）。

表1 两组患者一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison of 2 groups of patients with general information（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison of 2 groups of patients with general information（±s）

组别例数年龄（岁）性别（男 / 女）体重指数（kg / m2）手术时间（min）止血带时间（min）A 组4368.3±6.719 / 2423.58.4±2.43 77.63±6.32 38.67±8.32 B 组4367.4±7.618 / 2523.34.4±2.37 78.26±8.43 39.42±6.38

表2 两组患者术后不同时间 VAS 评分比较（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores in 2 groups（±s）

表2 两组患者术后不同时间 VAS 评分比较（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores in 2 groups（±s）

注：aP＜0.05，与 A 组比较Notice:aP ＜ 0.05，compared with group A

组别6 h12 h24 h48 h72 h A 组 静止1.20±0.661.91±0.63 2.12±0.56 2.53±0.31 2.24±0.44活动-4.91±0.63 4.12±0.76 3.73±0.31 3.24±0.74 B 组 静止2.15±0.59 2.50±0.49 3.72±0.45 3.54±0.38 3.23±0.48活动-5.90±0.49a6.52±0.45a5.34±0.38a5.23±0.48

表3 两组患者镇痛药物并发症比较（例）Tab.3 Comparison of the analgesic effects of 2 groups of patients（case）

表4 术后 3 ～ 7 天膝关节最大主动伸屈活动度（°，±s）Tab.4 Maximum active flexion of the knee joint at 3 - 7 d after the operation（°，±s）

表4 术后 3 ～ 7 天膝关节最大主动伸屈活动度（°，±s）Tab.4 Maximum active flexion of the knee joint at 3 - 7 d after the operation（°，±s）

注：aP＜0.05，与 A 组比较Notice:aP ＜ 0.05，compared with group A

组别例数术前术后 3 天术后 4 天术后 5 天术后 6 天术后 7 天A 组4381.3±12.250.7± 7.367.4±8.384.7± 9.290.7±9.7103.7±10.3 B 组4384.7±10.9 46.8±10.3a57.9±9.5a73.6±10.1a87.8±9.4 99.4±10.6

表5 两组患者术后满意度比较（例）Tab.5 Comparison of postoperative satisfaction of 2 groups of patients（case）

讨　论

人工膝关节置换术后有效的镇痛是手术质量和患者满意度的保证。以往单一的镇痛机制很难获得理想的镇痛效果。越来越多的学者主张采用多模式镇痛方法。多模式镇痛的方法可以减少患者麻药的使用量，更好地缓解术后疼痛，更有利于术后早期恢复，增加患者术后满意度［5］。Lamplot 等［6］的一项研究报道称多模式镇痛的临床效果优于单一静脉镇痛方法。国内朱旭等［7］报道称对膝关节置换术后患者应用超前镇痛联合多模式镇痛可取得满意临床镇痛效果。随着外科技术的不断进步，快速康复外科理念［8］得到越来越多的认可。在美国的一些顶级医院，膝关节置换术后 3 天即可出院。这与先进的临床理念是密不可分的。

本研究中，所有患者术前均采用超前镇痛的方法。于术前 2 天开始口服塞来西布 0.2 g，每天 2 次。研究表明超前镇痛能够减轻膝关节置换术后疼痛，降低患者血浆 P 物质及血清 IL-6 的水平［9］。所有患者术中关节周围注射混合镇痛药物。这一方法由 Adolph最先报道，后被 Busch 等［10］改良并发表研究称关节周围注射混合镇痛药物可以有效减轻术后疼痛，且风险小，患者满意度高。术中关节周围注射混合镇痛药物的方法现已被大多数临床医生所采用，有多个报道称术中关节周围注射混合镇痛药物可以有效缓解术后疼痛［11-13］。改良的配方可以延长局麻药的作用时间，且操作简单可靠。但由于不能长时间镇痛，术后还须采取必要镇痛办法。本研究两组患者术后分别采用了连续股神经阻滞和自控式静脉泵的镇痛方法。以往已有研究对这两种方法进行了对比，但不是在多模式镇痛下。所以镇痛效果不是很理想，镇痛药物副作用发生较多。在本研究中，在超前镇痛及多模式镇痛的基础上，两种方法的优势得以更好地发挥。从研究结果来看，两组患者术后静止 VAS 评分无差异，均处于较低的疼痛范围，这使患者术后处于一种舒适的状态，减少了由于疼痛产生的焦躁情绪，使得患者能更积极地配合后续的功能康复锻炼。术后拔除引流管之后患者开始进行膝关节功能锻炼，从运动 VAS 评分看，连续股神经阻滞获得了更好的早期镇痛效果，在术后前几日，膝关节活动范围也好于采用自控式静脉泵的患者。但从术后1 周左右开始，两组患者膝关节活动度无差别。但在术后早期 A 组患者获得了更高的满意度。

虽然两组患者均获得较好的临床效果，但每种方法的缺点还是存在的。自控式静脉泵增加了阿片类镇痛药物的使用，同时增加了镇痛药物副作用的发生。从镇痛药物的副作用发生率来看，B 组患者具有较高的镇痛药副作用发生率，患者易出现恶心呕吐，尿潴留，便秘等症状，这在降低了患者满意度的同时，也影响了患者早期的功能康复活动。此外，有个别患者存在对镇痛药物不敏感，导致镇痛效果不理想，须追加使用其它镇痛药物的情况。连续股神经阻滞的术后镇痛效果更确切，但由于其为有创操作，患者接受程度要小一些，并且操作有一定的失败率。本组有 4 例由于置管失败未能进入本研究。有学者认为，连续股神经阻滞会影响股四头肌的锻炼。所以本研究采用 0.2% 的罗哌卡因，以减少对股四头肌肌力的影响。在术后第 3 天去除置管后，待麻药效果消失后，即可开始主动功能锻炼。在置管期间，做好消毒护理工作，预防感染发生。拔管时注意动作轻柔。有个别患者主诉在股神经阻滞期间，膝关节后方依然有疼痛，可能与股神经支配区域的范围有关，仍需追加使用镇痛药物。

本研究总体样本量较小，如果对更大的样本量进行分析，结果可能会更准确。对整体患者缺少远期的随访，不能对远期的恢复情况作出判断。有学者认为术中止血带的使用情况与术后早期的疼痛有关［14］。本研究如果能将止血带的使用情况与疼痛进行分析，可能会获得更好的临床意义。

膝关节置换术后多模式镇痛方案可以有效缓解术后疼痛［15］。但不同患者的个体差异会导致镇痛方案的改变，在多模式镇痛的基础上，根据患者的年龄，体重，性别，药物敏感性，因地制宜地制定更适合单一患者的镇痛方法是解决术后镇痛的最佳方案，个体化镇痛将是未来医疗发展的方向。

超前镇痛联合多模式镇痛方法可以在人工膝关节置换术后取得满意的镇痛效果，术中关节周围注射混合镇痛药物联合术后连续股神经阻滞的镇痛效果好于术中关节周围注射混合镇痛药物联合术后使用自控静脉泵的镇痛效果，且镇痛药物的副作用少，患者满意度高。

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（本文编辑：李贵存）

. 作者须知 Instruction for authors.

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A prospetive study of two multimodes of analgesia for total knee arthroplasty TANG Yang，DING Yong.

Department of Orthopedics，the third People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai，200000，PRC

DING Yong，Email: 317478122@qq.com

Objective To compare the clinical effects of 2 different multimodal analgesia in total knee arthroplasty.Methods The clinical data of a total of 86 patients with severe osteoarthritis who underwent total knee arthroplasty were analyzed.All were divided into 2 groups by random numbers: group A and group B，and 2 groups were treated with preoperative preemptive analgesia and injection with mixed analgesics around the knee joint in the operation.Patients in group A The incidence of nausea，vomiting and constipation in patients of group A postoperatively were 4.65% and 6.98% respectively，which were 25.6% and 23.3% in group B respectively.The differences were statistically significant（P ＜ 0.05）.In 3 to 5 days after the operation， patients of group A with knee joint activity were respectively（50.7 ± 7.3）°，（67.4 ± 8.3）° and（84.7 ± 9.2）°，and patients of group B with knee joint activity were respectively（46.8 ±10.3）°，（57.9 ± 9.5）° and（73.6 ±10.1）°.The differences were statistically significant（P ＜ 0.05）.The satisfaction was 79.1% in group A，which was 58.1% in group B，and the differences were statistically significant（P ＜ 0.05）.Conclusions Preemptive analgesia combined with multimodal analgesia can achieve satisfactory analgesia after total knee arthroplasty.Injection with mixed analgesics around the knee joint combined with postoperative continuous femoral nerve block achieves better analgesic effects than injection with mixed analgesics around the knee joint combined with patient-controlled intravenous analgesia pump.The side effects of analgesic drugs are less，and patients are more satisfied.

continuous femoral nerve block after the operation，and patients in group B

analgesia by patient-controlled intravenous analgesia pump.Rest and active VAS scores were recorded at 6 h，12 h，24 h，48 h and 72 h after the operation，and the knee joint mobility and incidence of analgesic side effects were recorded.Results At 6 h，12 h，24 h，48 h and 72 h after the operation stationary VAS scores of patients in group A were respectively on average1.2 ± 0.66，1.91 ± 0.63，2.12 ± 0.56，2.53 ± 0.31 and 2.24 ± 0.44，which in group B were 2.15 ± 0.59，2.50 ± 0.49，3.72 ± 0.45，3.54 ± 0.38 and 3.23 ± 0.48.The stationary VAS scores at each time points were not statistically significantly different between the 2 groups（P ＞ 0.05）.Postoperative12 h，24 h，48 h，average moving VAS scores of patients in group A were separately 4.91 ± 0.63，4.12 ± 0.76，3.73 ± 0.31，which in group B were separately 5.90 ± 0.49，6.52 ± 0.45，5.34 ± 0.38.There were statistically significant differences（P ＜ 0.05）.

Arthroplasty，replacement，knee；Knee prosthesis；Knee joint；Pain，postoperative；Analgesia

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.10.002

R687.4

200000 上海交通大学医学院附属第三人民医院骨科

丁勇，Email: 317478122@qq.com

（2016-04-15）