腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者的一期经后路手术治疗

高杰 蓝旭 李志琳 杨成伟 窦强 甄平

. 论著 Original article.

腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者的一期经后路手术治疗

高杰 蓝旭 李志琳 杨成伟 窦强 甄平

目的 探讨一期经后路腰椎病灶清除、自体髂骨取骨植骨融合、腰椎椎弓根螺钉内固定手术治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎的疗效。方法 回顾性分析 2011 年 3 月至 2013 年12 月，我院采用一期经后路腰椎病灶清除、自体髂骨取骨植骨、腰椎内固定融合治疗的12 例布氏杆菌性脊柱炎患者，其中男 8 例，女4 例；年龄 22～62 岁，平均（43.8±11.1）岁。术前追溯均有羊接触史或食用史。C 反应蛋白、血沉、MRI、CT、虎红平板凝集试验（rose bengal plate agglutination test，RBPT）及试管凝集试验（standard tube agglutination test，SAT）检查诊断明确，应用链霉素+多西环素+利福平联合抗感染治疗后 2 周，采用经后路腰椎病灶清除、自体髂骨取骨植骨融合、腰椎椎弓根螺钉内固定手术治疗，术后继续抗布病用药 3 个月，动态复查相关感染监测指标，直至布氏杆菌 SAT 阴性后继续应用 2 周。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估腰痛及下肢痛缓解程度，根据美国脊髓损伤协会（American spinal injury association，ASIA）分级评定脊髓功能恢复情况。结果 手术时间150～220 min，平均（179.3±22.6）min，出血 200～450 ml，平均（288.3± 79.9）ml。术中均无大血管及脊髓损伤，术后伤口甲级愈合。术后随访15～36 个月，平均（24.5±7.8）个月，所有患者布氏杆菌感染中毒症状消失，术后 3 个月复查血沉等感染指标正常，术后 4～8 个月 X 线片复查提示椎间植骨均获得骨性愈合。术后 3 个月、6 个月、末次随访时的 VAS 评分分别为（2.92±0.76）分、（1.33± 0.47）分和（0.33±0.62）分，较术前（6.58±0.76）分均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），而 ASIA 脊髓功能分级较术前均明显好转（P＜0.05）。结论 经后路腰椎布氏杆菌病灶清除手术可彻底清除椎管内脓肿或肉芽组织，充分行神经根及椎管减压。经后路椎弓根手术可获得腰椎即刻稳定，可恢复并维持正常的腰椎生理曲度，防止术后腰椎失稳。一期后路手术联合长期抗生素用药，是治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎的有效方案。

脊柱炎；布鲁杆菌病；腰椎；抗菌药；外科手术

布鲁菌病（brucellosis）又称地中海弛张热、马尔他热、波浪热或波状热，是由布鲁菌引起的人畜共患性全身传染病，其临床特点表现为长期发热、多汗、关节痛等。布氏杆菌性脊柱炎是临床较少见的脊柱感染性疾病，近年随着畜牧业及交通发展，该病发病率增高。在布氏杆菌性脊柱炎晚期，当神经受压，可能出现一些局限性症状，如单侧或双下肢无力、截瘫、肌力及神经反射改变等病理表现。体格检查发现体温升高、肝脾淋巴结肿大、脊柱压痛及马尾综合征等（运动感觉损伤、反射减弱或者消失等）［1-2］。布氏杆菌性脊柱炎患者中，脊柱任何节段均有机会受累。Turgut 等［3］报道的布氏杆菌性脊柱炎中，颈椎占 7%，胸椎占14%，胸腰段占 2%，腰椎占 68%，腰骶部占 9%，其中单节段损害占 98%，多节段损害占 2%。回顾性分析 2011 年3 月至 2013 年12 月，我院采用一期经后路腰椎病灶清除、自体髂骨取骨植骨、腰椎内固定融合治疗的12 例布氏杆菌性脊柱炎患者，对其影像学、临床效果进行观察和分析总结，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组12 例，其中男 8 例，女 4 例；年龄 22～62 岁，平均（43.8±11.1）岁；所有患者均有不同程度的养羊史或饮用未经灭菌的羊奶、食用死羊史。发病部位累及 2 个椎体、1 个椎间盘 9 例，累及 3 个椎体、2 个椎间盘 3 例；病灶累及 L2椎体 2 例，L3椎体 5 例，L4椎体10 例，L5椎体 9 例，S1椎体4 例，本组病例均伴有乏力、盗汗、肌肉痉挛、腰痛、腰部活动范围受限及双下肢或单侧下肢放射性疼痛、麻木等症状，不同程度肌力下降，其中 5 例伴有低热。

二、影像学检查

本组12 例均完善 X 线、CT、MRI 检查。X 线片均显示腰椎间隙变窄，9 例椎体前缘骨质唇样增生，3 例椎体边缘骨质破坏呈虫蚀状；所有患者均行日本东芝 320 排螺旋 CT 检查，显示病灶破坏多，椎体呈不规则虫蚀样、类圆形低密度病灶，直径3～5 mm，其中11 例未见死骨，1 例于椎体边缘可见少量死骨，最大 2 mm×3 mm，4 例腰大肌肿胀；所有患者均行西门子 3.0 T MRI 检查，显示骨周围软组织及骨髓内异常信号，所有患者椎旁少量脓肿形成，其中 4 例腰大肌少量脓肿，10 例椎管内脓肿，5 例神经根孔脓肿，硬膜及神经根均有不同程度的压迫。

三、实验室检查

本组12 例影像学检查完毕后，均由甘肃省疾病控制中心采用虎红平板凝集试验（rose bengal plate agglutination test，RBPT）、标准血清试管凝集试验（standard tube agglutination test，SAT）进行检查，所有检查均按照 GB15988-1995“布鲁氏菌病诊断标准及处理原则”进行，所有患者 RBPT 均为阳性，SAT阳性，经与患者交流沟通后，仅有 5 例行血培养，培养后1 周报告疑似布氏杆菌病。

四、治疗方法

1.术前准备：术前链霉素肌注、多西环素、利福平等药物治疗 2 周以上，同时给予止痛、保肝、脱水等对症治疗，卧床休息。腰围佩戴制动，10 例血沉降至＜40 mm / h，给予及时手术治疗。2 例血沉＞40 mm / h，但由于这 2 例存在严重腰痛及下肢放射痛，强阿片类止痛药（杜冷丁）及卧床休息效果不佳，遵患者要求，未等血沉下降，待抗感染治疗后 2 周行手术治疗。

2.手术方式：气管插管全麻。患者俯卧位，于左侧或右侧髂后上棘外侧 0.5 cm 取出 3 cm×5 cm×1 cm～4 cm×6 cm×2 cm 的单皮质髂骨板或双皮质髂骨板，取出足量（3～5 g）松质骨。术中 C 型臂机透视定位病变椎体后，取后正中切口，切口长15～25 cm，骨膜下剥离椎旁肌直至关节突外侧，分别定位待固定椎，植入合适长度的椎弓根钉，安装临时固定棒并撑开病变椎间隙，于病灶侧切除关节突关节，直达椎间孔，用经关节突腰椎椎间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技术进行椎间处理。4 例 MRI 提示腰大肌脓肿患者术中探查，脓液较少，未见明显坏死组织，脓腔内有较多暗红色肉芽组织生长；7 例椎管内脓肿术中探查均见脊髓腹侧、背侧少量脓液、脓苔，硬膜周围形成大量暗红色肉芽组织瘢痕，并于硬膜粘连紧密，硬膜狭窄；5 例 MRI 提示椎间孔脓肿术中探查一侧或双侧椎间孔脓液均较少，形成大量暗红色肉芽，保护神经根及硬膜，暴露椎间隙。进入病灶并彻底清除坏死组织及脓液，于破坏的椎间隙扩大清除病灶边缘，对脓腔各方向反复冲洗、吸引，同法清除对侧病灶，病灶彻底清除后，创腔内填塞浸润链霉素1.0 g、利福霉素 0.5 g 的明胶海绵。取自体骨植入椎间隙，如病灶清除后创腔较大，临时棒弯棒复位，矫正后凸畸形并植入钛笼重建。然后去除临时棒，合抱椎弓根螺钉轻度加压。病灶椎间隙处置引流管，外接负压引流，彻底止血并逐层缝合切口。

3.术后处理：术后病理送检，其中 3 例提示送检组织为椎间盘组织并出血，9 例提示送检组织为炎性肉芽组织并可见坏死组织。常规应用广谱抗生素1 周预防感染，加强营养支持治疗，监测肝肾功能及其它药物反应。术后卧床 5～7 天并负压引流，1 周后若引流液＜30 ml / 天，即拔除引流管，腰围保护下床活动，术后链霉素1 g / 天肌注、多西环素200 mg / 天、利福平 450 mg / 天 8 周，随后停链霉素后其余药物继续服用 4 周，术后12 周复查血沉均降至正常，SAT 阴性后继续上述口服用药 2 周。

五、评价指标

术后前12 个月每 3 个月 X 线片复查1 次，1 年后每半年 X 线片复查，了解椎间植骨融合情况和内固定情况。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估腰痛及下肢痛缓解程度，根据美国脊髓损伤协会（American spinal injury association，ASIA）分级评定脊髓功能恢复情况。

六、统计学处理

采用 SPSS19.0 软件进行统计学分析。计量资料数据以±s 表示，VAS 评分比较采用单因素方差分析，ASIA 评分的比较采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　果

本组术中均无大血管及脊髓损伤。髂骨取骨手术合并腰椎病灶清除、椎间植骨融合、经椎弓根内固定植入术手术时长150～220 min，平均（179.3± 22.6）min，出血量 200～450 ml，平均（288.3± 79.9）ml。术后 3 例发热，最高 38.5 ℃，继续上述联合抗感染用药持续 2 天，体温恢复正常，术后12～14 天间断拆线，伤口甲级愈合。1 例链霉素使用 4 周出现了药物毒性反应后停用，剩余用药均按医嘱执行。本组12 例随访15～36 个月，平均（24.5±7.8）个月，均无布氏杆菌病灶复发、切口感染、窦道形成及内固定失败等并发症，所有患者感染中毒消失，术后 4～8 个月复查 X 线片提示椎间植骨均获得骨性愈合，内固定装置位置良好，无松动及断钉等异常。VAS 评分：术前（6.58±0.76）分，术后 3 个月（2.92±0.76）分，术后 6 个月（1.33± 0.47）分，末次随访（0.33±0.62）分。术后随访均较术前明显改善。差异有统计学意义（P＜0.05）。术后各复查点 ASIA 分级较术前改善，末次随访时 ASIA分级与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），至末次随访时，仅 2 例仅残留下肢感觉轻度减退后遗症（表1），（图1）。

讨　论

一、布氏杆菌性脊柱炎诊治策略

布氏杆菌性脊柱炎多表现为发热、乏力及关节痛等感染中毒症状，结合羊接触史、羊肉、羊奶使用史及实验室检查可明确诊断，该时期主要采用联合抗生素保守治疗，且联合应用多西环素、利福平和链霉素 3 种抗菌药物治疗效果较好［1］，但在疾病晚期，当脊髓、神经根、马尾神经受脓肿或肉芽组织压迫产生相应的神经损伤症状后，保守治疗可能无法达到相应的预期效果。手术干预可能极其重要［4-5］。杨新明等［6］认为手术指征包括椎旁脓肿或腰大肌脓肿；椎间盘破坏；脊柱不稳定；脊髓和神经根受压；混合感染者。遵从上述手术指征可以看出，如单纯性病灶清除及神经减压手术治疗，脊柱稳定性无法恢复或无法即刻恢复。如今随着生活水平提高，患者对于自身生活质量要求越来越高，非稳定性手术无法满足其生活需求，手术的首要目的是彻底清除病灶与稳定脊柱，内固定并非禁忌证［7］。

表1 手术前后神经功能 ASIA 分级评分表（n =12）Tab.1 ASIA classification of nerve function before the operation and at different time points after the operation（n =12）

二、手术入路的探讨

随着手术技巧的成熟，目前较成熟的手术入路包括前后路联合手术、前方入路手术及后方入路手术。前后联合手术包括前方病灶清除、椎间植骨及后路内固定手术治疗，前方入路为经下腹部斜切口腹膜后入路病灶清除及内固定术，该两种前方入路手术病灶清除较彻底，椎间植骨较充分，但由于该两种手术入路均手术伤口较长，涉及腹内斜机、腹外斜肌、腹横肌、腰大肌的剥离或切开，腰椎稳定性影响较大，椎旁重要血管的结扎，肌肉间渗血、大血管的出血较多，增加了术中出血可能性，且术后恢复时间相应延长。前后联合内固定节段长，术后腰部活动范围受限，增加了邻近节段椎体退变的发病率［9］。

三、后方入路手术优点

经后路病灶清除、髂骨取骨植骨融合、经椎弓根螺钉内固定手术内固定钉棒系统形成脊柱三柱稳定，费琦等［8］认为此类手术为一种安全有效的方法。而张国军等［9］认为此手术由于其坚强固定作用对于病灶亦有预防扩散及复发作用。通过标准、万向螺钉对于脊柱矫形、复位及生理曲度的恢复均提供较满意效果，由于腰椎椎管容积骨性容积较大，硬膜内神经分布较少，经后路病灶清除术中适度牵拉硬膜及神经根后神经反应轻，术后均无由于牵拉引起的相关神经根性疼痛症状及马尾神经损伤症状，由于各种角度的刮勺的出现，对于椎间复杂肉芽、脓肿的清除均获得满意效果，尤其椎管内的肉芽组织清理及双侧的神经根周围的炎性组织清理效果均满意，术后随访患者均治愈，术前出现的相关神经损伤症状术后所有症状均改善，其中大部分患者症状消失。

综上所述，在联合抗感染治疗用药的基础上，布氏杆菌性脊柱炎晚期伴随神经损伤的患者经后入路病灶清除、髂骨取骨植骨、经椎弓根螺钉内固定术可彻底清除椎管内脓肿或肉芽组织，充分性神经根及椎管减压，经后路椎弓根手术可获得腰椎即刻稳定，恢复并维持正常的腰椎生理曲度，防止术后腰椎失稳，且配合长期联合抗生素用药，疾病全部治愈，严格掌握手术指征的前提下，经后路病灶清除及内固定手术是治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎并神经损伤的有效方案。

图1 患者，男，67 岁，腰椎布氏杆菌病并椎管内脓肿 a：腰椎 CT 示腰椎体前缘唇样增生；b～c：腰椎 MRI 示 L3～4及 L4～5椎间脓肿并椎管内脓肿、脊髓后方脓肿，椎体破坏，椎间隙变窄，脊髓受压；d～e：腰椎 X 线片示 L3～4椎间隙变窄，L4椎体前缘虫噬样破坏；f～g：腰椎 X 线片示内固定术后1 周复查，腰椎内固定位置良好，椎间植骨充分、合理Fig.1 A 67-year-old male with lumbar Brucella spondylitis and spinal epidural abscesses a: The lumbar CT showed lip-like hyperplasia in front of the lumbar； b - c: The lumbar MRI showed L3-4and L4-5intervertebral and intraspinal abscesses，posterior spinal cord abscesses，destroyed vertebral body，narrowed intervertebral space and depressed spinal cord.d - e: The lumbar X-ray showed L3-4narrowed disc space and insect bite-like destruction in front of L4vertebral body； f - g: The X-ray showed internal fixation device was in the right position and intervertebral bone graft was reasonable at1 week after internal fixation

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（本文编辑：王萌）

. 作者须知 Instruction for authors.

本刊对稿件中统计学处理的要求

1.统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究）；实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等）；临床试验设计（应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）。主要做法应围绕 4 个基本原则（随机、对照、重复、均衡）概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

3.统计学分析方法的选择：对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统计学分析方法，不应盲目套用 t 检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析目的，选用合适的统计学分析方法，不应盲目套用 χ2检验。对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析，对具有重复实验数据的回归分析资料，不应简单化处理；对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计学分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系进行全面、合理的解释和评价。

4.统计结果的解释和表达：当 P＜0.05（或 P＜0.01）时，应说明对比组之间的差异有统计学意义，而不应说对比组之间具有显著性（或非常显著性）的差别；应写明所用统计学分析方法的具体名称（如：成组设计资料的 t 检验、两因素析因设计资料的方差分析、多个均数之间两两比较的 q 检验等），统计量的具体值（如 t 值，χ2值，F 值等）应尽可能给出具体的 P 值；当涉及总体参数（如总体均数、总体率等）时，在给出显著性检验结果的同时，再给出 95% 可信区间。

One-stage posterior surgery in the treatment of lumbar Brucella spondylitis

GAO Jie，LAN Xu，LI Zhi-lin，YANGCheng-wei，DOU Qiang，ZHEN Ping.Department of Orthopaedics，Lanzhou General Hospital，Lanzhou Command of PLA，Lanzhou，Gansu，730050，PRC

LAN Xu，Email: lzzyjw@sina.com

Objective To investigate the curative effect of one-stage posterior debridement，interbody fusion with iliac autograft and pedicle screw internal fixation in the treatment of lumbar Brucella spondylitis.Methods Twelve patients with lumbar Brucella spondylitis adopted from March 2011 to December 2013 were treated with one-stage posterior debridement，interbody fusion with iliac autograft and pedicle screw internal fixation，whose clinical data were analyzed retrospectively.There were 8 males and 4 females，whose mean age was（43.8 ±11.1）years（range: 22 -62 years）.All the patients had contact history with sick sheep or had eaten them.C-reactive protein（CRP），erythrocyte sedimentation rate（ESR），MRI，CT，rose bengal plate agglutination test（RBPT）and standard tube agglutination test（SAT）examinations were performed for diagnosis preoperatively.At 2 weeks after combined chemotherapy comprised of streptomycin，doxycycline and rifampicin，the patients were treated with posterior debridement，interbody fusion with iliac autograft and pedicle screw internal fixation，followed by continuous chemotherapy for 3 months.Infectious indicators were reviewed dynamically until negative results were noticed by SAT，which still continued for 2 weeks.The visual analogue scale（VAS）was used to evaluate relief of low back pain and lower limb pain，and the American spinal injury association（ASIA）classification was performed to assess nerve function recovery.Results The operation time was150 - 220 min（mean179.3 ± 22.6 min），and the amount of bleeding was 200 - 450 ml（mean 288.3 ± 79.9 ml）.No large blood vessel or spinal cord injuries were found during theoperation，and all the wounds healed in grade A.During the follow-up of15 - 36 months（mean 24.5 ± 7.8 months），all the infectious symptoms disappeared in all the patients.Infectious indicators such as ESR

to normal at 3 months after the operation，and bone union was achieved at 4-8 months after the operation based on the X-ray films.The postoperative VAS pain scores were（2.92 ± 0.76）points，（1.33 ± 0.47）points and（0.33 ± 0.62）points respectively at 3 months and 6 months after the operation and at the final follow-up，which were significantly decreased when compared with the preoperative score of（6.58 ± 0.76）points（P ＜ 0.05）.The ASIA classification was significantly improved when compared with the preoperative value，and the differences were statistically significant（P ＜ 0.05）.Conclusions Radical debridement of intraspinal abscesses and granulomas and full never root and spinal canal decompression could be achieved by posterior approach.Pedicle screw internal fixation facilitates instant lumbar stability and normal physiological curvature，and postoperative lumbar instability could be avoided.One-stage posterior lumbar surgery combined long-term chemotherapy are effective in the treatment of lumbar Brucella spondylitis.

Spondylitis；Brucellosis；Lumbar vertebrae；Anti-bacterial agents；Surgical procedures，operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.10.015

R681.5

730050 甘肃，兰州军区兰州总医院全军创伤骨科研究所脊柱外科

蓝旭，Email: lzzyjw@sina.com

（2016-04-05）