6 例椎间孔内游离型腰椎间盘突出症的临床治疗效果分析

严小虎，杨红胜，曹宗锐，常山，隋瞾

(成都医学院第一附属医院骨科，四川 成都　610500)



6 例椎间孔内游离型腰椎间盘突出症的临床治疗效果分析

严小虎，杨红胜，曹宗锐，常山，隋瞾*

(成都医学院第一附属医院骨科，四川 成都610500)

摘要：目的评估6 例椎间孔内游离型腰椎间盘突出症的临床治疗效果。方法回顾2010年7月至2014年2月我院收治的6 例椎间孔内游离型腰椎间盘突出症经手术治疗的患者，手术方式分别采用开窗加病变侧关节突切除/双侧开窗加病变侧关节突切除+椎间融合器+后路钉棒系统360°植骨融合内固定术。术后定期随访，观察伤口愈合情况，症状缓解及有无复发，并参照改良Macnab法进行临床效果评定。结果6 例患者随访11～46个月，平均26.5个月，术后伤口愈合好，症状缓解彻底，无复发情况，改良Macnab法评定脊柱术后疗效优良率达100%。结论椎间孔内游离型腰椎间盘突出症经手术治疗后可达到良好临床治疗效果。

关键词：游离型腰椎间盘突出症；椎间孔；手术

游离型腰椎间盘突出症指突出的椎间盘组织脱离纤维环裂孔，在椎管内游离移动一定距离引起相应压迫症状，由于椎间盘组织在椎管内移动的方向及距离不同其临床表现也不同，尤其游离椎间盘组织游离于椎间孔处，位置隐蔽，可能需与神经源性的肿瘤相鉴别，易造成漏诊，因此增加了临床诊断、治疗的难度。术前明确的诊断及合适的手术选择是提高椎间孔内游离椎间盘患者疗效的有效手段。本组6 例椎间孔内游离型腰椎间盘突出症患者行手术治疗，效果良好，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年7月至2014年2月，我院共收治6 例椎间孔内游离型腰椎间盘突出症患者。其中男性2 例，女性4 例；年龄36～52 岁，平均(46±5) 岁；病变部位L4～55 例，L5S11 例；左侧椎间孔内游离椎间盘2 例，右侧椎间孔内4 例。症状和体征：6 例均有反复腰腿痛病史，经保守治疗后症状缓解，劳累或轻度外伤后疼痛突然加重，仅单侧症状4 例，伴双侧症状2 例，均合并同位神经根及下位神经根症状。术前准备：6 例患者均行腰骶椎摄片、CT检查、MRI检查，X线片显示相应椎间隙狭窄者，CT及MRI检查发现椎间孔内椎间盘突出游离。

1.2手术方式患者取全身麻醉，俯卧位。本组患者行单侧椎板开窗髓核摘除关节突切除、脱出髓核摘除术4 例，双侧椎板开窗加病变侧关节突切除后髓核摘除2 例。术中所见：本组6 例均为椎间盘破裂后，突破后纵韧带进人椎间孔处，呈游离状，不同程度地压迫硬膜囊与神经根，硬膜囊表面浅表静脉怒张，神经根水肿、黏连，游离的椎间盘呈条索状或菜花状，或多块游离椎间盘组织。术中除对游离椎间盘摘除外，还予病变椎间隙残余髓核摘除，侧隐窝狭窄扩大减压，神经黏连松解以及局限钙化的后纵韧带切除。均并采用椎间融合器+后路钉棒系统360°植骨融合内固定术。术后病理检查为退变椎间盘组织。

1.3术后处理术后24～48 h拔出引流管，术口12～14 d拆线，无1 例术口感染，术后2～3周支具保护下开始下地功能锻炼。

1.4疗效评定定期随访，术后记录患者一般情况，伤口愈合情况，症状缓解及复发情况等。脊柱术后疗效评定参考改良Macnab疗效评定标准，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

2结果

全部病例获得随访，随访时间11～46个月，平均26.5个月。术后患者腰腿剧痛与神经损伤症状基本消失。本组患者随访其中优5 例，良1 例，优良率达100%。所有病例无手术部位症状复发。典型病例影像学资料见图1～2。

图1　术前CT及MRI显示L4、5右侧椎间孔内可见游离椎间盘组织，同时伴椎管内L4、5椎间盘突出

图2　术后正侧位X线片显示病变切除范围完整，钉棒系

3讨论

3.1关于椎间孔内游离型腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症根据病史、典型体征，再加上辅助检查，一般可做出明确诊断。但对于游离型椎间盘，其椎间盘组织在椎管内可向各方向位移，在椎管内游离移动一定距离引起相应压迫症状[1]，压迫硬膜囊及神经根造成急性损伤，最危险可导致瘫痪。一般情况下，游离型腰椎间盘突出症的髓核处于向下游离的状态，此类情况占到了游离型腰椎间盘突出症的75%左右，只有25%的患者表现为向上突出，极少数患者表现为髓核脱出到神经根内以及囊内[2]，故椎间孔内游离椎间盘组织更具有隐蔽性。游离的椎间盘组织在椎间孔内或外侧压迫同位神经根，并可与神经根、硬膜或马尾神经黏连，受累神经根增粗水肿，活动度差。髓核游离后可碎裂成多块，甚至可将神经根压迫于椎弓根或关节突上，严重时造成同位神经根瘫痪。同时，病变椎间隙仍有残余椎间盘组织对下位神经根及硬膜囊造成压迫，并产生症状，故合并有椎间孔内椎间盘突出患者可出现同位神经根合并下位神经根症状或合并马尾神经症状，其查体时较单纯椎间盘突出症者症状更为复杂，容易混淆甚至遗漏。病灶所在一旦忽略，将导致手术时椎间盘组织切除不彻底，从而导致治疗效果不佳。故对检查结果与患者症状、体征不一致者，要增加腰椎局部可疑节段的进一步检查，不能经验性的决定手术节段及范围。作者认为要做到术前准确诊断，应注意以下几点细节：首先，对于考虑合并腰椎病变间盘脱出游离于椎间孔时，应注意对椎间孔区CT或MRI扫描和观察，防止突出部位和神经根受压部位遗漏。本组1 例患者术前L4～5椎间盘突出症诊断明确，但术前查体明显表现为L4神经根及L5神经根均受累，术前CT及MRI未进行椎间孔扫描，仅显示L4～5突出，查体与辅助检查不符合，再次予以CT及MRI椎间孔密扫后，证实为游离椎间盘组织坎顿于椎间孔内及孔外。其次，游离椎间盘组织出现后，与椎管内肿瘤引起的神经根刺激症状极易混淆，两者均表现为腰腿痛，影像学检查有时亦难做出鉴别[3]。游离髓核的MRI信号常与供体椎间盘或相邻椎间盘同信号或稍低信号，椎间盘的纤维环和髓核组织不含血管组织，强化腰椎MRI不会被强化[4]；而绝大多数椎管内肿瘤富含滋养血管组织，在强化腰椎MRI通常被强化，出现信号可增强的现象[5]。游离髓核边缘不规则或可能存在多个游离髓核，故与椎管内肿瘤MRI信号及形态表现存在一定差异。游离椎间盘突出患者临床症状与游离髓核的位置及大小相关，MRI表现退变的腰椎间盘周围大多有炎性带，结合病史可有助于与肿瘤相鉴别[6]。游离型椎间盘突出患者一般伴有病变椎间隙变窄，髓核空虚，椎间盘变性，椎体终板炎等征象。椎管内肿瘤可伴有椎体骨质破坏，椎间孔扩大等征象。动态观察见急性期的游离髓核在6个月以后有自行吸收缩小的可能性而椎管内肿瘤会增大。本组1 例L4～5椎间盘突出患者，术前考虑有椎间孔内游离型椎间盘突出或L4神经鞘膜瘤可能，故行增强MRI检查，增强后游离团块组织未见强化，术中、术后证实为游离椎间盘组织伴退变。

3.2保证手术治疗效果的措施游离的椎间盘成分大多为髓核，也可有终板和纤维环[7]，通过压迫神经根或炎性反应引起临床症状[8]。患者腰腿痛等临床症状较重，大多数需要手术治疗，并应早期手术解除对神经根的压迫，如果处理过晚，神经长期受压迫，则相应的功能可能难以完全恢复[9]。要想获得良好的手术效果，必须依靠术前正确的诊断，及合理手术计划。本组患者合理的手术方式包括游离椎间盘组织的彻底清除，病变椎间隙内残余椎间盘组织的摘除，必要的椎体稳定性的重建[10]。术中要充分减压，其标准是减压后硬膜囊搏动恢复好，神经根松驰，松解的神经根能够上下移动1 cm以上方可认为神经根无压迫。游离椎间盘组织位于椎间孔内外，纤维环破口一般位于下位椎体上关节突附近，术中应注意探查，手术时一般应切除上，下位关节突，扩大椎间孔，行上位及下位神经根的彻底游离，并扩大下位神经根的侧隐窝，方能彻底清除游离椎间盘组织。摘除游离椎间盘组织时，应注意在神经根的腋下部及肩部进行仔细检查，应注意游离椎间盘组织是否已碎裂成数块。游离椎间盘组织清除完整后，再彻底处理病变椎间隙残存椎间盘组织。因患者病变侧关节突被切除，同时完全空虚的椎间隙，破坏了脊椎的三柱稳定性，导致椎体的稳定性不同程度丢失，故减压的同时，需行椎弓根内固定加行椎间植骨或后外侧植骨，保证脊椎的稳定性，否则易导致腰椎不稳甚至滑脱[11]。重建椎体稳定性一般采用短节段固定，植骨融合一般采用椎间植骨及后外侧植骨(360°植骨)，椎间植骨一般采用cage及自体髂骨块。半侧开窗及半侧关节突切除适用于需处理单侧症状患者，双侧开窗或全椎板及病变侧关节突切除，适用于术前双侧下肢均有症状的患者。本组6 例患者，4 例行单侧开窗，2 例行双侧开窗，加病变侧关节突切除均获得良好的效果。

本组病例表明，对于椎间孔游离椎间盘组织患者，应重视患者的查体及仔细观察影像学检查，做到症状、体征与影像学检查一致，术中彻底减压，根据情况选择融合固定，方能获得良好的临床治疗效果。

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作者简介：严小虎(1973- )，男，副主任医师，成都医学院第一附属医院骨科，610500。

收稿日期：2015-05-29

通讯作者：*本文隋瞾

中图分类号：R681.5+3

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1102-03