影响开放性Pilon骨折手术疗效的多因素回归分析

张锐，刘世清，周炎，夏韶襁，赵奇，韦准

(武汉大学人民医院骨三科，湖北 武汉　430060)



影响开放性Pilon骨折手术疗效的多因素回归分析

张锐，刘世清*，周炎，夏韶襁，赵奇，韦准

(武汉大学人民医院骨三科，湖北 武汉430060)

摘要：目的探讨影响开放性Pilon骨折手术后踝关节功能优良率的危险因素。方法回顾性分析2006年3月至2013年3月行手术治疗的106 例开放性Pilon骨折患者，根据已知临床资料和随访结果，选取可能影响内固定失效的因素如性别、年龄、骨折Rüedi-Allgower分型、踝关节CT、跟骨牵引、骨折部位皮肤张力性水疱、软组织损伤程度、患肢肿胀、血管损伤、神经损伤、手术方式、植骨、合并腓骨骨折、合并糖尿病、合并骨质疏松、术后并发症、下地负重时间等17个危险因素，并对以上因素进行分组、统计及赋值，采用单因素χ2检验剔除无关因素后进行多因素Logistic回归分析。结果106 例患者获6～18个月随访。末次随访时，根据Mazur评定标准评价踝关节功能，优41 例，良32 例，可19 例，差14 例，优良率为69%。影像学资料显示，使用Rüedi-Allgower分型分为两组，Rüedi-AllgowerⅠ型13 例、Rüedi-AllgowerⅡ型48 例为一组，Rüedi-AllgowerⅢ型45 例为另一组，其术后踝关节优良率分别为93%和36%；软组织损伤重组和轻组术后踝关节优良率分别为28%和90%；手术方式切开复位内固定组和有限内固定结合外固定组术后踝关节优良率分别为28%和84%；合并骨质疏松组和不合并骨质疏松组术后踝关节优良率分别为33%和85%；术后无并发症组与术后有并发症组踝关节优良率分别为76%和21%。以上因素组间差异有显著性意义(P<0.05)。结论选取有统计学意义的6个因素进行多因素Logistic回归分析表明，骨折Rüedi-Allgower分型、软组织损伤程度、手术方式、合并骨质疏松和术后并发症为影响开放性Pilon骨折手术后踝关节功能优良率的危险因素。

关键词：Pilon骨折；外科手术；危险因素；多元Logistic回归分析

Pilon骨折是涉及负重关节面的胫骨远端骨折，占胫骨骨折的5%～7%。Pilon骨折包括低能量或高能量损伤，轴向压缩是高能量损伤的结果，常伴有干骺端骨折，多个移位的关节碎片以及明显的软组织伤。扭转伤是常见的低能量损伤，软组织损伤和骨折碎片不严重。开放性Pilon骨折常伴有高能量损伤，由于其导致胫骨关节面不同程度破坏，并发症多，致残率高，临床上以手术治疗为主。本文通过回顾性分析106 例Pilon骨折患者的临床资料，探讨了影响Pilon骨折术后疗效的相关因素，现报告如下。

1对象与方法

1.1一般资料选取本院自2006年3月至2013年3月采用手术治疗的开放性Pilon骨折106 例患者，对其临床资料进行回顾性分析，男71 例，女35 例；年龄21～69 岁，平均45.3 岁。随访时间6～18个月。骨折按照Rüedi-Allgower骨折分型：Ⅰ型(没有移位的踝关节劈裂骨折)13 例，Ⅱ型(轻度嵌压或粉碎的移位骨折)48 例，、Ⅲ型(严重的关节面粉碎和干骺端嵌压的移位骨折)45 例。致伤原因：跌倒摔伤37 例，高处坠落伤18 例，车祸伤34 例，其他因素17 例。受伤至手术时间1～7 d，平均3.5 d。

纳入标准：a)常规拍摄踝关节正侧位X线片(必要时加拍踝关节三维CT+重建)，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通，即诊断为开放性Pilon骨折的成年患者。b)病例资料完整，至少随访6个月以上，采取手术治疗。c)仅接受切开复位内固定手术或有限内固定结合外固定手术的患者。

排除标准：a)非手术治疗患者；b)病理性骨折；c)闭合性骨折；d)多发性骨折；e)心肺功能不全，不能耐受手术者。观察指标：a)患者性别和年龄；b)患者的术前评估情况：骨折分型、软组织损伤程度(采用开放性骨折的Gustilo分型[1])、踝关节CT、跟骨牵引、骨折部位张力性水疱、患肢肿胀、血管损伤、神经损伤、骨折合并症；c)患者术中采用的手术方式和术中植骨情况；d)手术后6、12、18个月门诊随访，根据影像学结果(X射线、CT)及临床体征观察并记录患者手术后下地负重时间、手术后并发症、手术后踝关节功能；e)相关因素与手术后踝关节优良率的单因素分析结果；f)因素初次筛选后Logistic回归分析结果。手术疗效评定：用Mazur[2]标准对踝关节功能进行评分，优：步态正常踝关节活动自如，无肿痛，评分>92分；良：步态正常，踝关节有轻微肿痛，活动度略有受限，评分在87～92分之间；可：步态正常，活动度仅为正常的一半，活动时疼痛，评分65～86分；差：患者跛行，关节疼痛明显，活动受限，评分<65分。

表1　手术疗效的影响因素及赋值

统计分析：所有数据录入Excel表格，应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。由于本文中样本含量不多而变量较多，因此先进行单因素分析，筛选掉一些无意义的变量，然后再次进行多因素分析，以此保证结果的可靠性。所以，首先对手术疗效的影响因素采用四格表的卡方检验进行单因素分析，初次筛选影响因素(P<0.05代表差异有统计学意义)，而后再对单因素筛选有意义的影响因素进行Logistic多因素回归分析(P<0.05代表差异有统计学意义)，最后得出影响开放性Pilon骨折手术疗效的多个因素。

2结果

2.1临床数据资料本研究共纳入106 例患者，将患者性别、年龄、骨折Rüedi-Allgower分型、踝关节CT、跟骨牵引、骨折部位皮肤张力性水疱、软组织损伤程度、患肢肿胀、血管损伤、神经损伤、手术方式、植骨、合并腓骨骨折、合并糖尿病、合并骨质疏松、术后并发症、下地负重时间等相关信息进行统计，纳入分析。

2.2踝关节功能106 例行手术治疗的开放性Pilon骨折患者获6～18个月随访，平均时间为12.4个月，末次随访时踝关节按Mazur评定标准评价：优41 例，良32 例，可19 例，差14 例，优良率为69%。

2.3统计学结果

2.3.1单因素χ2分析各观察指标与踝关节功能优良率的关系详见表2。其中患者性别、年龄、踝关节CT、跟骨牵引、骨折部位皮肤张力性水疱、血管损伤、神经损伤、植骨、合并腓骨骨折、合并糖尿病、下地负重时间等与踝关节优良率无明显相关(0.05)，而骨折类型、软组织损伤程度、患肢肿胀、手术方式、合并骨质疏松、术后并发症的二分类的两组之间差异有统计学意义(P<0.05)，将以上6个指标进行下一步logistic回归分析。

2.3.2Logistic回归分析经单因素分析筛选后的6个指标进行多因素Logistic回归分析，按照其作用强度，影响术后踝关节功能优良率的独立因素依次为5个：骨折类型、软组织损伤程度、手术方式、合并骨质疏松、术后并发症，以上因素的P<0.05。患肢肿胀(P>0.05)不作为影响术后踝关节功能优良率的独立因素，详细资料见表3。

表2　骨折预后优良率相关因素的单因素分析

3讨论

开放性Pilon骨折是较难治疗的骨折类型，通常由于各种外界暴力所致的胫骨远端粉碎性骨折，关节面嵌压或者爆裂，负重轴线破坏，成为治疗的难点。手术治疗常常是它们的第一选择。

3.1骨折Rüedi-Allgower分型Rüedi-Allgower根据骨折粉碎程度与关节面的连续性把骨折分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，不仅反映关节面的骨折情况，也间接反映出周围软组织的损伤情况[3]。Ⅲ型Pilon骨折干骺端存在压缩，复位后多有明显的骨缺损[4]，在没有植骨的情况下，容易导致骨折不愈合或者延迟愈合。Ⅰ型、Ⅱ型明显比Ⅲ型的治疗效果好[5]。因此骨折类型是作为骨折预后疗效的重要影响因素。

表3　骨折预后优良率相关因素的Logistic回归分析模型结果

3.2软组织损伤程度开放性Pilon骨折常伴有不同程度的软组织损伤，胫骨远端软组织薄弱，皮下组织较致密，所以对于开放性Pilon骨折的软组织处理比骨折处理更为棘手和重要。如果不注重对软组织的保护，会增加伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染的发生率，造成总体优良率下降。因此根据开放性骨折Gustilo分型，将软组织损伤分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型可行急诊手术，1期闭合伤口。Ⅱ型、ⅢA型也可行急诊手术，但闭合时要视软组织损伤污染的严重程度而定，ⅢB，ⅢC则要等待肢体存活软组织稳定后再行相应治疗。软组织损伤的准确分型可为术者选择开放性Pilon骨折合适的手术方式和手术时机等提供重要参考。

3.3手术方式Rüedi等[6]报道应用切开复位钢板内固定治疗84 例Pilon骨折，取得较好疗效；提出切开复位加内固定治疗Pilon骨折的数条原则。可以简单总结为：腓骨内固定、关节面复位、干骺端植骨、胫骨远端固定。但此方法容易引起软组织并发症，如伤口感染、皮肤坏死、骨髓炎等。

较多的学者倾向于使用有限内固定结合外固定架的方法来治疗Pilon骨折，原因在于外固定支架具有易于操作，便于处理创面，对骨的血供破坏少等优势，尤其对于开放性骨折的稳定非常有效。Golubovic等[7]回顾了47 例Pilon骨折患者，其中25 例采用有限内固定结合外固架治疗，另22 例采用内固定治疗。随访2年后，结果表明有限内固定结合外固定支架的治疗比单纯使用内固定更能减少骨折并发症的发生率。Pollak等[8]认为有限内固定加外固定支架对于骨骼及软组织均损伤严重的患者可能是治疗的最佳选择。因此手术方式的选择对于开放性Pilon骨折的患者至关重要。如今，带关节的外固定支架已经被越来越多的人接受，这使得之前外固定支架限制关节活动的这一缺点得到了改善。

3.4合并骨质疏松骨质疏松是一种以骨量低下和骨组织微结构改变，从而导致骨脆性增加和骨折危险性增加的骨代谢性疾病，骨质疏松合并骨折后，导致内固定失败和再次骨折率升高[9-11]，尤其是老年女性患者，由于绝经后伴有骨质疏松的人数较多，疏松的骨质无法为固定材料提供强有力的支撑，内固定易松动或失败，直接影响到骨折的愈合。此时应该早期进行功能锻炼，并持续行抗骨质疏松治疗。因此，骨质疏松也是开放性Pilon骨折的术后疗效的重要影响因素。

3.5术后并发症严重的开放性Pilon骨折易导致术后并发症，相关文献报道可达45.1%[12]，一般分为早期和晚期并发症。早期并发症有表浅和深部感染、局部皮肤坏死等，及时清创并及早使用VSD引流可以减少感染概率。晚期并发症有关节僵硬、骨折延迟愈合或畸形愈合、骨不连，甚至并发创伤性关节炎。由于胫骨远端解剖特点以及皮肤软组织的破坏，开放性Pilon骨折术后皮肤坏死，感染率较高[13]。Megas等[14]报告胫骨下段骨折不愈合率较其他长骨骨折高10%～30%。Jonathan等[15]报道了28 例开放性骨折并发症深部感染率14%、骨折不愈合率7%、关节融合率7%。

综上所述，骨折Rüedi-Allgower分型、软组织损伤、术后并发症、手术方式、合并骨质疏松为开放性Pilon骨折手术后疗效的影响因素。控制或避免相关的影响因素，可以提高患者术后功能优良率，以期获得良好的临床疗效。本研究资料局限性在于采用回顾性分析，手术患者的例数较少，而影响开放性Pilon骨折手术疗效的因素很多，因此如果想要得到更可靠的结果，需要增大样本含量和可能的影响因素，采用多中心多地区调查，这需要相关学者进一步研究。

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读者·编者·作者

临床研究

Multivariable Logistic Regression Anlysis of Fuctors Related to Curative Effect in Open Pilion Frature

Zhang Rui，Liu Shiqing，Zhou Yan，etal

(3rd Orthopcadis Department，People′s Hospital，Wuhan University，Wuhan 430060，China)

Abstract：ObjectiveTo explore factors related to efficacy of surgical operation of Open Pilon fractures.MethodsA total of 106 patients of open Pilon fractures were treated by surgical Operationin ourdepartment between March 2006 and March 2013.Their data were retrospectively analyzed.According to clinical information and follow-ups，we selected factors such as gender，age，Rüedi-Allgower type of fracture，preoperativeskeletal traction，CT of ankle joint，tension vesicle of fracture site，soft-tissue injury，swelling of injury limb，Injury of blood vessel，nerve injury，surgical options，complicated with fractures of fibula，complicated with diabetes，complicated with osteoporosis，postoperative complications and partial weight bearing time.which may affect the excellent and good rate of ankle after surgical operation for treating open Pilon fractures.The selectedfactors were then grouped and assigned，after unrelated factors wereexcluded by one-way χ2analysis，multivariableLogistic regression analysis was performed.ResultsThe involved 106 patients were followed up for 6～18 months.According to Mazur assessment criteria，ankle function was excellent in 41 cases，good in 32 cases，fair in 19 cases，and poor in 14 cases atthe final follow-up，the excellent and good rate was 69%.Radiographic results showed that，the patients were divided into two groups according to the presence of the displacement，Rüedi-AllgowerⅠ(n=13)、Rüedi-AllgowerⅡ(n=48)as a group，and Rüedi-AllgowerⅢ(n=45)as the other group，the excellent and good rate of ankle was 93% and 36%，respectively.In serious andslight groups of soft tissue injury，the excellent and good rate of ankle was 28% and 90%，respectively.In open reduction and internal fixation(ORIF)groups and limited internal fixation combined with external fixation groups，the excellent and good rate of ankle was 28% and 84%，respectively.In the complicated with osteoporosis groups and the normal groups，the excellent and good rate of ankle was 33% and 85%，respectively.In thecomplication and non-complication groups，the excellent and good rate of ankle was 76% and 21%，respectively.These factor groupsshowed significant differences(P<0.05).ConclusionMultiariable Logistic regression analysis showed that，Rüedi-Allgower type of fracture，soft tissue injury，surgical options，complicated with osteoporosis，postoperative complications are the five risk factors for surgical operation of open Pilon fractures.

Key words：open Pilon fracture； surgical operation；risk factor；multiariable logistic regression analysis

作者简介：张锐(1989- )，男，研究生在读，武汉大学人民医院骨三科，430060。

收稿日期：2015-08-09

通讯作者：*本文刘世清

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1080-05