梗死相关动脉内血栓抽吸联合替罗非班注射对急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察

戴芝银，严金川，王中群，朱杰(江苏大学附属医院，江苏镇江212001)

梗死相关动脉内血栓抽吸联合替罗非班注射对急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察

戴芝银，严金川，王中群，朱杰
(江苏大学附属医院，江苏镇江212001)

摘要:目的观察梗死相关动脉( IRA)内血栓抽吸联合替罗非班注射对急性ST段抬高型心肌梗死( STEMI)的疗效。方法选择STEMI患者180例，随机分为三组，每组60例。A组给予IRA内血栓抽吸及替罗非班注射+经皮冠状动脉介入治疗( PCI)，B组给予IRA内血栓抽吸+ PCI，C组给予PCI。PCI术后1天(基础状态)及1年时进行心脏彩色多普勒超声检查，观察左心室收缩末期容积指数( LVESVI)、左心室舒张末期容积指数( LVEDVI)、左心室射血分数( LVEF)及心室重构情况。比较三组术后1周内出血情况及术后1年内不良心血管事件发生情况。结果175例患者完成1年随访观察，A组1例于PCI术后第5天因心脏破裂死亡，B组2例、C组2例于PCI术后1年内发生心源性猝死。术后1年时，与B、C组比较，A组LVEDVI、LVESVI降低( P均＜0.05)，LVEF升高( P均＜0.05) ; A组4例( 6.7%)、B组12例( 20.6%)、C组17例( 29.3%)发生心室重构，A组心室重构率低于B、C组( P均＜0.05) ; A组发生心绞痛复发3例、心功能不全2例、心源性猝死1例，不良心血管事件发生率为10.1%，B组分别为7、5、2例和24.1%，C组分别为9、8、2例和32.7%，A组不良心血管事件发生率低于B、C组( P均＜0.05)。术后1周内三组均出现皮肤、黏膜、穿刺部位及牙龈轻度出血，无大出血或严重出血，三组出血情况比较，P均＞0.05。结论IRA内血栓抽吸联合替罗非班注射能够减少STEMI患者行PCI后心室重构发生，改善心脏功能，降低不良心血管事件的发生，且不增加出血风险。

关键词:急性心肌梗死;心室重构;经皮冠状动脉介入治疗;血栓抽吸;替罗非班

Effects of thrombus aspiration and tirofiban injection in infarct-related artery during PCI intervention for patients with ST-elevation acute myocardial infarction

DAI Zhi-yin，YAN Jin-chuan，WANG Zhong-qun，ZHU Jie
( Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China)

Abstract:Objective To observe the efficacy of thrombus aspiration and tirofiban injection in the infarct-related artery ( IRA) during primary percutaneous coronary intervention ( PCI) for patients with ST-elevation acute myocardial infarction ( STEMI).Methods A total of 180 STEMI patients were randomly divided into three groups，60 cases in each group: group A which received the IRA thrombus aspiration and tirofiban injection + PCI，group B which received IRA thrombus aspiration + PCI and group C treated with PCI.The color Doppler ultrasound examination was performed at 1 day and 1 year after PCI to observe the left ventricular end systolic volume index ( LVESVI)，left ventricular end diastolic volume index ( LVEDVI)，left ventricular ejection fraction ( LVEF) and ventricular remodeling.Hemorrhage events in a week and the cardiovascular events in a year among three groups were compared.Results After 1-year follow-up of 175 cases，1 case in the group A died of cardiac rupture on the fifth day after PCI; 2 cases in the group B and 2 cases in the group C died of sudden cardiac death in one year after PCI.One year after operation，LVEDVI and LVESVI were decreased，LVEF was increased in the group A as compared with those of the group B and group C ( all P＜0.05) ; the ventricular remodeling was found in 4 cases ( 6.7%) of group A，12 cases ( 20.6%) in the group B and 17 cases ( 29.3%) in the group C，and the remodeling rate of group A was lower than those of group B and group C ( all P＜0.05) ; in the group A，angina recurrence occurred in 3 cases，cardiac insufficiency was found in 2 cases，sudden cardiac death was found in 1 case，and

the incidence of adverse cardiovascular events was 10.1%，in the group B，they were 7，5，2 cases and 24.1%，respectively，9，8，2 cases and 32.7% in the group C，respectively，and the incidence of adverse cardiovascular events of group A was lower than that of group B and group C ( all P＜0.05).One week after operation in the three groups，the mild bleeding was found in the skin，mucous membrane，puncture sites and gingiva，but no massive hemorrhage or severe bleeding occurred，and no significant difference was found in bleeding among these three groups ( all P＞0.05).Conclusion Thrombus aspiration and tirofiban injection in the IRA during PCI can reduce ventricular remodeling of STEMI patients，improve the cardiac function，reduce the occurrence of cardiovascular events and do not increase the risk of hemorrhage.

Key words:acute myocardial infarction; ventricular remodeling; percutaneous coronary intervention; thrombus aspiration; tirofiban

急性ST段抬高型心肌梗死( STEMI)主要发病机制是冠状动脉内斑块破裂，继发血栓形成，导致冠状动脉急性完全闭塞。经皮冠状动脉介入治疗( PCI)是目前最有效、首选的STEMI再灌注治疗措施，但仍存在术后无复流、心肌灌注不良等问题，并对心室重构过程产生显著影响［1～3］。研究发现，STEMI患者预后主要取决于梗死相关动脉( IRA)开通时间［4］。PCI术前对IRA进行血栓抽吸，可使血栓因为负压抽吸作用被抽吸出体外。替罗非班是一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂，阻断血小板聚集的最后通路，被认为是最强的血小板抑制剂之一［4］。IRA内应用替罗非班将增加冠状动脉血栓处药物浓度，最大程度发挥其抑制血小板的作用，使病变部位及远端微循环血栓、微血栓溶解，改善心肌再灌注。本研究观察IRA内血栓抽吸联合替罗非班注射对接受PCI的STEMI患者的疗效。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2012年1月～2013年12月在江苏大学附属医院心内科接受急诊PCI的STEMI患者180例，诊断标准和手术指征符合中华医学会心血管病学分会制定的《2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［6］。排除标准:急性非ST段抬高型心肌梗死;既往经皮腔内冠脉成形术、支架置入和冠状动脉旁路移植术;对盐酸替罗非班过敏，既往有出血、凝血疾病和血小板减少症等血液系统疾病;严重肝、肾功能障碍。本研究得到我院伦理委员会批准，患者均签署书面知情同意书。随机分为三组，每组60例。A组男40例、女20例，年龄( 58±10)岁; B组男41例、女19例，年龄( 61±9) 岁; C组男44例、女16例，年龄( 58±9)岁;三组性别、年龄、病史、使用药物等方面均具有可比性。

1.2治疗方法PCI均采用经桡动脉途径，仅在桡动脉穿刺失败后选择股动脉途径。三组PCI术前均顿服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg;均给予盐酸替罗非班(欣维宁，武汉远大制药集团股份有限公司生产)，起始负荷剂量10 μg/kg，静脉推注( 3 min)，继以0.15 μg/( kg·min)的速率由微量泵持续泵入36～48 h，若年龄＞75岁或肾功能不全者剂量减少50%。穿刺成功后经鞘管内注入肝素2 000 IU; PCI术前加注肝素100 IU/kg;手术时间每延长1 h，静脉内追加肝素1 000 IU;术后应用低分子肝素5～7 d，阿司匹林肠溶片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d(≥12个月)，并常规给予β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等。A组:完成冠状动脉造影确定IRA后，将抽吸导管沿导丝送至IRA，后接50 mL注射器，在距离病变血管2 cm左右开始持续负压吸引，使导管逐渐缓慢通过病变血管，根据冠状动脉造影结果反复抽吸直至冠状动脉病变部位血栓影消失;然后，在血栓抽吸导管超选性IRA内推注替罗非班注射液0.4～0.5 mg;最后，常规行PCI。B组:完成冠状动脉造影确定IRA后，抽吸导管血栓，然后常规行PCI。C组:完成冠状动脉造影确定IRA后常规行PCI。

1.3观察方法①PCI术后1天(基础状态)及1年时进行心脏彩色多普勒超声检查，探头频率2.0 ～4.0 MHz。采用于心尖四腔切面及心尖两腔切面Simpson双平面方法测量左心室收缩末期容积( LVESV)、左心室舒张末期容积( LVEDV)、左心室舒张末期内径及左心室射血分数( LVEF)，取3次测量的平均值;体表面积校正后，计算LVESV指数( LVESVI)、LVEDV指数( LVEDVI)。心室重构定义为PCI术后1年时LVEDVI较基础状态增加＞20%。②术后1年内发生的不良心血管事件，包括术后心绞痛、心功能不全、心源性猝死(即由急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心脏破裂等导致的突然死亡)。③对术后1周内发生的出血情况进行统计，包括颅内出血、腹膜后出血、心包积血、肺出血、脊柱硬膜外血肿及其他临床较明显的出血(皮肤、黏膜、穿刺部位、牙龈出血)。大出血和严重出血的定义为出现颅内出血、血红蛋白下降＞5 g/dL或＞25%。

1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件。符合

正态分布的计量资料以珋x±s表示，两两比较采用配对t检验;计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

175例患者完成1年随访观察，A组1例于PCI后第5天因心脏破裂死亡，B组2例、C组2例于PCI术后1年内心源性猝死。PCI术后心肌梗死溶栓试验( TIMI)血流3级A组59例、B组54例、C组50例，A组例数多于C组( P＜0.05)。A组4例( 6.7%)、B组12例( 20.6%)、C组17例( 29.3%)发生心室重构，A组心室重构率低于B、C组( P均＜0.05)。A组术后1年内发生心绞痛复发3例、心功能不全2例、心源性猝死1例，不良心血管事件发生率为10.1%; B组分别为7、5、2例和24.1%; C组分别为9、8、2例和32.7%; A组不良心血管事件发生率低于B、C组( P均＜0.05)。术后1周内3组均出现轻度出血，无大出血或严重出血; A组皮肤、黏膜、穿刺部位及牙龈出血9例( 15.2%)，B组为8例( 13.7%)，C组为7例( 12.0%)，三组间比较，P均＞0.05。三组LVESVI、LVEDVI、LVEF比较见表1。

表1　三组LVESVI、LVEDVI、LVEF比较(±s)

表1　三组LVESVI、LVEDVI、LVEF比较(±s)

注:与同组术后1天比较，*P＜0.05;与A组术后1年比较，△P ＜0.05。

组别　n　LVEDVI ( mL/m2) LVESVI ( mL/m2) LVEF ( %) A组59术后1天　57.2±5.7　 38.8±3.3　 46.4±11.0术后1年　58.0±4.9　 39.2±3.4　 46.7±10.9 B组　58术后1天　57.7±6.0　 39.0±4.1　 46.1±9.9术后1年　61.9±7.8*　42.8±4.4*　42.7±9.1*C组　58术后1天　56.9±5.2　 39.2±4.6　 47.1±10.4术后1年　64.5±8.9＊△　46.8±6.5＊△39.1±11.2＊△

3　讨论

心肌组织不可逆损伤，继而发生心室重构是STEMI后心室扩张、心功能不全及猝死的独立危险因素。早期PCI是目前STEMI最有效的再灌注治疗措施［7］，但仍有25%的患者发生心脏扩大，可能与梗死范围大、PCI后无(慢)复流等有关［8］。无(慢)复流发生机制主要为微栓子栓塞和血小板被激活。血栓抽吸装置是一种主动性近端保护措施，在PCI前将血栓抽吸导管送至急性闭塞病变近段，并进行持续负压抽吸，使冠状动脉内的血栓因为负压抽吸作用而连同冠状动脉内的血液一起被抽吸出体外。Greco等［9］和De Luca等［10］研究显示，STEMI患者PCI过程中应用抽吸导管，可增加微循环的灌注，明显抑制无(慢)复流现象发生。吴帆［11］研究显示，血栓抽吸能减轻血栓负荷，迅速恢复IRA血供，从而达到较好的溶栓效果，减少梗死区心肌细胞的坏死。但是，由于血栓抽吸导管装置的特点，位于严重狭窄病变部位远端的血栓以及附着在冠状动脉壁上的血栓，负压抽吸作用不能充分发挥。替罗非班被认为是最强的血小板抑制剂之一［12］。IRA内应用替罗非班可增加血栓处药物浓度，达到最强的血小板抑制效果，且用药量及不良反应均减少。Wang等［13］研究发现，冠状动脉内应用替罗非班可以明显改善STEMI患者梗死区的心肌灌注。邢永生等［14］研究显示，急诊行PCI的急性心肌梗死( AMI)患者应用替罗非班可以改善冠状动脉血流，增加PCI后TIMI 3级血流发生率，降低主要心脏事件的发生率。

本研究结果显示，与术后1天比较，A组术后1年时LVEDVI、LVESVI、LVEF比较差异无统计学意义，B、C组LVEDVI、LVESVI增大、LVEF降低;术后1年内A组4例、B组12例、C组17例发生心室重构，B、C组心室重构发生率均高于A组。上述结果提示，冠状动脉内IRA血栓抽吸联合替罗非班注射可改善AMI后左心室功能、抑制心室重构;此外，术后1年随访过程中，A组主要不良心血管事件发生率为10.1%，明显低于B、C组。上述结果可能与联合治疗抑制无(慢)复流、增加心肌微循环灌注、缩小心肌梗死面积有关。但是，替罗非班与其他抗血小板、抗凝药物联合应用时可能增加出血风险。本研究中三组均予替罗非班联合阿司匹林肠溶片、氯吡格雷三联抗血小板及低分子肝素抗凝，术后1周三组仅观察到皮肤、黏膜或穿刺部位渗血或轻度出血，未见大出血和颅内出血;可能与冠状动脉内IRA应用替罗非班剂量小有关。尽管如此，在使用替罗非班过程中仍应严格掌握适应证，密切观察出血迹象，避免将其应用于有出血倾向的患者。

综上所述，IRA内血栓抽吸联合替罗非班注射能够抑制行急诊PCI的STEMI患者心室重构发生，改善心脏功能，降低不良心血管事件的发生，且不增加出血风险。

参考文献:

［1］Urbano Moral JA，Lopez Haldon JE，Fernandez M，et al.Prognostic value of different serum biomarkers for left ventricular remodelling after ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention［J］.Heart，2012，98 ( 15) : 1153-1159.

［2］Schwartz BG，Kloner RA.Coronary no reflow［J］.J Mol Cell Cardiol，2012，52( 4) : 873-882.

［3］Harrison RW，Aggarwal A，Ou FS，et al.Incidence and outcomes of no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2013，111( 2) : 178-184.

［4］Stoel MG，von Birgelen C，Zijlstra F.Aspiration of embolized thrombus during primary percutaneous coronary intervention［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2009，73( 6) : 781-786.

［5］Bosch X，Marrugat J，Sanchis J.Platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa blockers during percutaneous coronary intervention and as the initial medical treatment of non-ST segment elevation acute coronary syndromes［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，12( 8) : 11.

［6］沈卫峰.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南6解读［J］.国际心血管病杂志，2010，37( 6) : 321-323.

［7］O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2013，110( 5) : 362-425.

［8］Manhenke C，Greve OJ.Microvascular obstruction is a major determinant of infarct healing and subsequent left ventricular remodelling following primary percutaneous coronary intervention［J］.Eur Heart J，2009，30( 16) : 1978-1985.

［9］Greco C，Pelliccia F，Tanzilli G，et al.Usefulness of local delivery of thrombolytics before thrombectomy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention ( the delivery of thrombolytics before thrombectomy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention［DISSOLUTION］randomized trial)［J］.Am J Cardiol，2013，112 ( 5) : 630-635.

［10］De Luca G，Navarese EP，Suryapranata H.A meta-analytic overview of thrombectomy during primary angioplasty［J］.Int J Cardiol，2013，166( 3) : 606-612.

［11］吴帆.血栓抽吸在急性ST段抬高型心肌梗死治疗中的应用［J］.山东医药，2013，53( 3) : 66-67.

［12］Mukherjee D，Roffi M.GlycoproteinⅡb/Ⅲa receptor inhibitors in 2008: do they still have a role［J］.Interv Cardiol，2008，21 ( 2) : 118-121.

［13］Wang Y，Wu B，Shu X.Meta-analysis of randomized controlled trials comparing intracoronary and intravenous administration of glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors in patients with ST-elevation myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2012，109( 8) : 1124-1130.

［14］邢永生，王成，杨树涵，等.替罗非班对急性心肌梗死行急诊PCI患者冠脉内血流及预后的影响［J］.山东医药，2012，52 ( 5) : 68-69.

收稿日期:( 2015-03-26)

作者简介:第一戴芝银( 1973-)，男，博士，主治医师，研究方向为冠心病诊断与介入治疗。E-mail: 15240288403@163.com

基金项目:国家自然科学基金资助项目( 81370409) ;江苏省卫生厅青年科研课题( Q201308) ;江苏省镇江市科技支撑计划项目( FZ2014022)。

文章编号:1002-266X( 2015) 28-0001-04

文献标志码:A

中图分类号:R542.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.001