前列地尔与还原型谷胱甘肽联合应用对冠心病患者PCI术后造影剂肾病的预防作用

苏陈，吴峰，张帅，王燕华，俞峰，孙俊波，周巍，郑毅敏，冯金忠(中国人民解放军第九八医院，浙江湖州313000)

前列地尔与还原型谷胱甘肽联合应用对冠心病患者PCI术后造影剂肾病的预防作用

苏陈，吴峰，张帅，王燕华，俞峰，孙俊波，周巍，郑毅敏，冯金忠
(中国人民解放军第九八医院，浙江湖州313000)

摘要:目的观察前列地尔与还原型谷胱甘肽联合应用对冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗( PCI)术后造影剂肾病( CIN)的预防作用。方法168例行PCI的冠心病患者，随机分为常规治疗组( A组，51例)、前列地尔组( B组，55例)和前列地尔联合还原型谷胱甘肽组( C组，62例)。A组常规给予降脂、抗血小板聚集、水化等治疗; B组在常规治疗基础上于PCI术前当天及术后3 d连续应用前列地尔10 μg/d静脉输注; C组在常规治疗基础上于PCI术前当天及术后3 d连续应用前列地尔10 μg/d联合还原型谷胱甘肽1.8 g/d静脉输注。检测三组患者PCI术前及术后72 h血肌酐( Cr)、尿素氮( BUN)和肾小球滤过率( GFR)，观察CIN的发生率。结果A、B、C组术后血清Cr水平分别为( 128.24±22.75)、( 115.78±20.71)、( 103.98±22.23)μmol/L，A、B组与C组比较，P均＜0.05。A、B、C组术后血清BUN水平分别为( 9.8±3.1)、( 8.0±2.9)、( 7.8±2.7) mmol/L，A组与B、C组比较，P均＜0.05。A、B、C组术后GFR分别为( 59.86±22.58)、( 61.24±23.86)、( 67.36±21.63) mL/( min·1.73 m2)，A、B组与C组比较，P均＜0.05。A组发生CIN者7例、B组2例、C组1例，三组比较，P均＜0.05。结论前列地尔联合还原型谷胱甘肽对冠心病患者PCI术后CIN的发生具有一定的预防作用，其疗效优于单纯应用前列地尔。

关键词:前列地尔;还原型谷胱甘肽;经皮冠状动脉介入治疗;造影剂肾病

冠心病发病率近年来呈上升趋势，而经皮冠状动脉介入治疗( PCI)仍是目前诊断和治疗冠心病的主要措施［1，2］。随着PCI技术的广泛开展，造影剂肾病( CIN)的发生率也随之逐年升高，成为医院获得性急性肾衰竭发生的主要原因之一［3，4］。目前针对CIN尚无有效的治疗方法，主要措施是水化疗法。导致CIN的一个主要机制是肾髓质的缺血性损伤［5，6］。前列地尔肾脏保护作用主要表现为扩张肾血管以增加肾动脉的灌注，可在一定程度上预防CIN的发生［7］。还原型谷胱甘肽能通过抗氧化、清除氧自由基的作用而保护受损肾脏，对冠心病患者肾功能具有一定的保护作用［8］。但目前应用前列地尔联合还原型谷胱甘肽治疗来预防CIN的研究却未见报道。因此，本研究旨在探讨前列地尔与还原型谷胱甘肽联合应用对冠心病患者PCI术后CIN的预防作用。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年1月～2014年12月入住解放军第九八医院心血管内科并择期行PCI的冠心病患者168例，其中男91例、女77例。入选标准:有行PCI手术适应证;已签署手术知情同意书。排除标准:①年龄＞80岁或＜18岁;②围手术期应用过肾毒性药物(包括造影剂) ;③心功能( NYHA分级) 3级以上;④严重肝肾功能不全;⑤近4周内使用过前列地尔和(或)还原型谷胱甘肽者;⑥对前列地尔、还原型谷胱甘肽或造影剂过敏者;⑦肿瘤患者;⑧患严重感染性疾病者。将所有患者随机分为常规治疗组( A组，51例)、前列地尔组( B组，55 例)和前列地尔联合还原型谷胱甘肽组( C组，62 例)。A组男23例、女18例，年龄( 62.7±10.8)岁，体质量指数( 27.1±3.4) kg/m2，高血压33例，糖尿病12例，肾功能不全2例，使用阿司匹林45例，使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂22例，造影剂用量( 110.2±38.4) mL; B组男35例、女20例，年龄( 63.5±11.2)岁，体质量指数( 26.7± 3.5) kg/m2，高血压36例，糖尿病11例，肾功能不全4例，使用阿司匹林48例，使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂26例，造影剂用量( 118.3±40.2) mL; C组男33例、女29例，年龄( 63.1 ±10.5)岁，体质量指数( 26.9±3.1) kg/m2，高血压38例，糖尿病14例，肾功能不全3例，使用阿司匹林53例，使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂28例，造影剂用量( 115.2±42.8) mL。

三组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2前列地尔与还原型谷胱甘肽联合应用方法三组均接受PCI，造影剂采用低渗透压非离子型造影剂碘海醇(渗透浓度约300 mgI/mL)。A组给予饮食控制、血压控制、血糖控制、降脂、抗血小板聚集、水化等常规治疗。B组在常规治疗基础上于PCI术前当天及术后3 d连续应用前列地尔( 10 μg/d加入100 mL生理盐水静脉输注)，每日1次。C组在常规治疗基础上于PCI术前当天及术后3 d连续给予前列地尔( 10 μg/d加入100 mL生理盐水静脉输注)联合还原型谷胱甘肽( 1.8 g/d加入250 mL生理盐水静脉输注)，每日1次。

1.3观察方法三组均于术前和术后72 h抽取晨起空腹肘正中静脉血，采用我院全自动生化分析仪( AU640 Olympus公司)测定血肌酐( Cr)、尿素氮( BUN)。采用肾脏病饮食调整研究公式［5］计算肾小球滤过率( GFR)。观察三组CIN的发生情况。CIN定义采用欧洲泌尿生殖放射学会( ESUR)的标准［3，4］，即经血管内应用造影剂3 d以内出现肾功能损害，表现为血肌酐浓度较基础浓度升高25%，或者较基础浓度升高44 μmol/L，并排除其他可能导致肾脏损害的因素(如长期透析、肾动脉粥样硬化及血栓形成、肾脏缺血、曾使用其他肾毒性药物等)。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较用方差分析，多组间的两两比较采用Bonferroni法;计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

A组发生CIN者7例、B组2例、C组1例，两两比较，P＜0.05。三组均未发现明显低血压等药物不良反应。三组PCI手术前后血清Cr、BUN水平及GFR比较见表1。

表1　三组PCI手术前后血清Cr、BUN水平及GFR比较(±s)

表1　三组PCI手术前后血清Cr、BUN水平及GFR比较(±s)

注:与A组比较，*P＜0.05;与B组比较，#P＜0.05。

组别　Cr (μmol/L) BUN ( mmol/L) GFR ［mL/( min·1.73 m2)］A 组术前　96.56±25.47　 6.5±2.1　 72.53±22.54术后72 h 128.24±22.75　 9.8±3.1　 59.86±22.58 B组术前　98.23±23.44　 6.3±1.4　 70.56±21.86术后72 h 115.78±20.71*　8.0±2.9*　61.24±23.86 C组术前　95.75±20.85　 6.7±1.8　 71.37±20.72术后72 h 103.98±22.23* #　7.8±2.7*　67.36±21.63*#

3　讨论

CIN已成为医院获得性急性肾功能衰竭的第三大病因，与肾功能损害、高龄、糖尿病、心力衰竭等多种因素相关，但其具体发病机制尚未完全明了［9～11］。正常状态下，体内造影剂分子几乎100%通过肾脏排泄。造影剂通过对肾脏血流动力学的影响以及对肾血管的直接作用从而影响肾功能［12］。造影剂分子脂溶性低，主要分布于细胞间隙中，不进入细胞内。造影剂分子进入体内早期导致血管内高渗压，在肾脏经肾小球滤过进入肾小管。由于肾小管对其无重吸收作用，造影剂分子在肾小管内逐渐聚集，使肾小管内渗透压增高，从而抑制水的重吸收，造成急性内源性肾积水，肾小球毛细血管受压后滤过压差及有效滤过面积减少，导致肾小球滤过率下降［13，14］。另一方面，造影剂通过产生氧自由基、降低皮质抗过氧化酶及SOD活性、升高血循环中内皮素水平等机制产生肾脏毒性作用［15］。

前列地尔可有效扩张肾血管，增加肾脏血流量，增加肾小球滤过率，同时抑制血小板聚集，改善肾小球内高压和高凝状态，改善肾功能［16，17］。还原型谷胱甘肽作为谷胱甘肽主要的活性状态，是细胞内主要的抗氧化物。还原型谷胱甘肽可通过提供活性巯基，中和氧自由基，从而避免活性氧合氧自由基产生过氧化脂质，减轻自由基对肾脏的损害［18］。本研究结果表明，联合应用前列地尔及还原型谷胱甘肽可以达到预防CIN发生的目的。

综上所述，前列地尔能在一定程度上减少CIN的发生，而前列地尔与还原型谷胱甘肽联合应用治疗效果更佳。由于本研究所纳入的样本数较少，受试对象在一定程度上受到其他混杂因素影响，其结论仍有待大规模临床研究的进一步验证。

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收稿日期:( 2015-05-05)

通信作者:吴峰

基金项目:国家自然科学基金资助项目( 81400207)。

文章编号:1002-266X( 2015)31-0049-03

文献标志码:B

中图分类号:R541.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.019