300 μg芬太尼静注诱导在BMI正常成年人腹腔镜胆囊切除术全身麻醉中的应用

2016-01-20朱学芳肖计文陈金红叶炜姚盛来淮安市淮阴医院江苏淮安223300

山东医药 2015年31期

朱学芳，肖计文，陈金红，叶炜，姚盛来(淮安市淮阴医院，江苏淮安223300)

朱学芳，肖计文，陈金红，叶炜，姚盛来
(淮安市淮阴医院，江苏淮安223300)

摘要:目的观察300 μg芬太尼静注诱导在BMI正常成年人腹腔镜胆囊切除术全身麻醉中应用的可行性。方法腹腔镜胆囊切除术成年患者80例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，BMI正常，随机分为A、B组，各40例。A组全麻时芬太尼的诱导负荷剂量为300 μg，稀释后约90 s注完，间隔2 min后，静注丙泊酚( 1.5 mg/kg)，以约2 mg/s的速度注完，待患者意识消失或睫毛反射消失后静注琥珀胆碱( 1.5 mg/kg)，肌松起效后气管插管，插管后麻醉机控制呼吸。B组诱导用芬太尼剂量按体质量计算，为4 μg/kg，其余均同A组。观察两组诱导前( T0)，芬太尼静注后、丙泊酚静注前( T1)，气管插管前即刻( T2)，插管成功后5 min( T3)等时点的SBP、DBP、心率、SpO2。观察两组在芬太尼静注期间及静注后呼吸抑制、呛咳、恶心、呕吐和肌肉僵直等情况，并以Ramsay评分评定镇静情况。结果两组T2时SBP、DBP及心率较T0时降低( P均＜0.05)，但持续时间短暂，在T3时基本恢复至T0时水平。两组T1时不良反应及Ramsay评分比较无统计学差异，苏醒过程均顺利。结论对ASA分级Ⅰ或Ⅱ级、BMI在正常范围、全麻下经腹腔镜胆囊切除的成年患者，麻醉诱导时静注300 μg负荷剂量的芬太尼安全可行。

关键词:麻醉诱导;芬太尼;丙泊酚;全身麻醉;药物峰效应分布容积;血药浓度

在全麻诱导阶段预先应用临床剂量的芬太尼有利于减轻气管插管操作刺激引起的交感神经系统兴奋所致的循环系统反应，有利于血压、心率平稳。但在临床实践中，全麻诱导时的芬太尼剂量虽有波动范围但需按体质量计算，即使应用靶控输注( TCI)，在诱导阶段也要考虑体质量因素。我们遵循药代动力学原理，在BMI正常成年人腹腔镜胆囊切除术芬太尼复合丙泊酚全麻诱导期间，依据效应室峰值效应分布容积及预期血药浓度，单次静注300 μg负荷剂量芬太尼，效果满意，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年7月～2015年2月淮安市淮阴医院就诊的腹腔镜胆囊切除术患者80例，其中胆囊炎、胆石症60例，胆囊息肉20例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。所有患者年龄20～77岁，体质量51 ～75 kg，身高152～178 cm，BMI 20.31～23.94 kg/m2。所有患者无心血管系统及呼吸系统疾病，肝肾功能正常，无酗酒史及阿片类药物滥用史。近期无服用镇静、镇痛剂，预计无困难气道。插管操作均由具有5年以上临床经验者执行。排除标准:虽术前预估无插管困难，但具体操作时一次插管未能

成功或在30 s内未能完成插管操作的病例以及术中发现皮下气肿或转开腹手术患者。将患者随机分为A组、B组，各40例。A组男11例、女29例，年龄( 52.55±13.66)岁，体质量( 60.93±6.98) kg，身高( 162.25±7.77) cm，BMI( 23.06±0.72) kg/m2，从静注芬太尼至手术结束时间为( 45.45±3.73) min; B组男17例、女23例，年龄( 48.00±15.01)岁，体质量( 62.88±6.37) kg，身高( 165.15±7.87) cm，BMI( 23.00±0.70) kg/m2，从静注芬太尼至手术结束时间为( 44.95±4.30) min。两组一般资料比较具有可比性。

1.2单次静注负荷剂量芬太尼全麻诱导方法两组麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，入室开放上肢静脉通路，输入平衡液300～500 mL。Bene View T5监测仪(深圳迈瑞公司)常规监测NIBP、心率、ECG、SpO2。面罩吸氧，流量均为4 L/min。A组依据药代动力学及TCI的原理，诱导阶段单次静注负荷剂量芬太尼，按下列公式计算: LD = CI×Vd(峰效应)，LD为负荷剂量，CI为预期效应室目标血药浓度，Vd(峰效应)为效应室峰效应时的分布容积。将CI设定为4 ng/mL( 4 μg/L)，依药代动力学，诱导时芬太尼峰效应分布容积为75 L，按上述公式计算芬太尼诱导负荷剂量为4 μg/L× 75 L =300 μg。B组麻醉诱导用芬太尼负荷剂量按4 μg/kg根据体质量( kg)计算。两组均用生理盐水将芬太尼稀释至20 mL，约90 s注完，间隔2 min后，静注丙泊酚( 1.5 mg/kg)，以约2 mg/s的速度注完，待患者意识消失或睫毛反射消失后静注琥珀胆碱( 1.5 mg/kg)，肌松起效后气管插管，插管后麻醉机控制呼吸，参数VT为8～10 mL/kg，RR为12次/min，I∶E为1∶2。麻醉维持两组均泵注丙泊酚4～6 mg/( kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2 g/( kg·min)，间断静注维库溴胺维持肌松。气腹期间适当调控呼吸机参数，维持PETCO2在40～45 mmHg，气腹期间不超过60 mmHg。术毕均用新斯的明、阿托品拮抗肌松残留作用，并在苏醒室观察。

1.3观察方法观察两组诱导前( T0)，芬太尼静注后、丙泊酚静注前( T1)，气管插管前即刻( T2)，插管成功后5 min( T3)等时点的SBP、DBP、心率、SpO2。芬太尼静注期间及静注后观察患者发生呛咳、恶心、呕吐和肌肉僵直及明显呼吸抑制(即呼吸暂停15 s以上或未能按提醒指令作深呼吸)情况。在T1时用Ramsay评分(按6级)评定芬太尼静注后患者镇静情况，1级:焦虑不安; 2级:可合作; 3 级:浅睡眠，对声音刺激反应灵敏; 4级:深睡眠，对声音刺激反应迟钝; 5级:对声音刺激无反应; 6级:对疼痛刺激无反应。手术结束拮抗肌松后观察苏醒过程。

1.4统计学方法采用SPSS18.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用方差分析;计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有病例均顺利完成气管内插管操作，诱导阶段未用麻黄素、阿托品，SpO2均在正常范围，两组不同时点血压、心率及SpO2变化见表1。A组发生呛咳6例，B组发生呛咳4例，两组比较，P＞0.05。两组均未发生明显呼吸抑制、肌肉僵直和恶心呕吐。A组T1时点的Ramsay评分2、3、4级分别为16、22、2例，B组T1时的Ramsay评分2、3、4级分别为21、18、1例，两组比较，P＞0.05。术毕拮抗肌松后所有患者均在10 min内恢复意识，苏醒过程顺利，未发生烦躁，未用纳洛酮，均无术中知晓。

表1　两组不同时点SBP、DBP、心率及SpO2变化(±s)

注:与同组T0时比较，*P＜0.05。

组别　SBP( mmHg)　 DBP( mmHg)心率(次/min)　 SpO2( %) A 组T0　127.85±7.15　 78.38±5.71　 67.63±3.55　 98.90±0.89 T1　126.40±5.58　 77.93±6.80　 66.48±3.43　 98.93±0.83 T2　122.43±6.72*74.28±7.03*64.88±3.08*99.20±0.76 T3　125.78±5.27　 76.88±5.08　 66.70±3.44　 99.23±0.73 B组T0　129.28±5.73　 79.33±4.86　 66.63±3.29　 98.77±0.94 T1　 127.55±4.74　 79.08±6.03　 65.63±3.29　 98.97±0.85 T2　122.20±5.79*75.75±5.95*64.13±2.92*99.13±0.73 T3　126.88±4.19　 77.68±5.76　 66.08±3.05　 99.10±0.76

3　讨论

芬太尼复合丙泊酚是临床常用的全身麻醉诱导药物组合。有研究［1～3］指出，在麻醉诱导期预先应用临床剂量的芬太尼并不影响单次静注丙泊酚的分布容积和清除率及药代动力学特性，4 μg/kg是复合TCI丙泊酚诱导时的适合剂量。芬太尼脂溶性高，易跨过血-脑脊液屏障。在药代动力学中可按开放二室模式，对于芬太尼的分布，脑组织属于中央室。诱导阶段应用芬太尼，是由于快速分布相主要分布在包括脑组织在内的中央室并发挥效应，而诱导时分布到肌肉、皮肤、脂肪、骨骼等周边组织的芬太尼剂量有限。为了减小芬太尼分布的个体差异，我们采用BMI作为体质量指标，两组患者均在正常范围具有可比性。

按药代动力学及TCI的原理，在诱导阶段应用芬太尼及适量的丙泊酚，并在效应部位(中央室)均

达到峰效应时进行插管操作，药物能够发挥最大效应，有利于避免剂量不足的浅麻醉或剂量相对过大的深麻醉［4］，也有利于维持血流动力学的稳定。在不具备TCI及血药浓度检测条件时，在麻醉诱导中根据药代动力学，设置效应室预期欲达到的血药浓度并计算出芬太尼的剂量，即诱导负荷剂量，采用人工控制输注的方法静脉输注，对临床应用仍具有一定实用意义。按药代动力学芬太尼单次静注后，效应室浓度达峰值时的分布容积成人为75 L［5］。A组设置预期血药浓度为4 μg/L，按此计算，诱导时负荷剂量为300 μg，不再是按公斤体质量计算使用剂量; B组诱导时芬太尼剂量仍按传统的体质量计算。然而在临床实践中，当计算出的剂量为单(奇)数时，若达精准剂量，其稀释药物的操作繁琐。

在临床治疗用药的实践中，成人的用药剂量，例如口服、肌注及部分静注的药物，并非都是按体质量计算用量。本研究中A组患者的用药剂量为300 μg，该组患者体质量的波动范围在51～75 kg，若按其体质量对剂量进行转换计算，则芬太尼剂量的波动范围在4.05～5.88 μg/kg。已有研究［6］指出，在其他诱导条件不变的情况下，患者的血流动力学不随芬太尼剂量的变化而剧烈波动，也符合芬太尼的药理作用特性，这在本研究也得以证实。本研究两组各时点的血压、心率、SpO2、不良反应及Ramsay评分等指标比较无统计学差异，提示当患者一般情况较好及在全麻诱导阶段时，300 μg芬太尼对不同个体仍能够在治疗窗范围内发挥相应的临床效果。

由于芬太尼静注后分布到达中央室发挥峰效应的时间比丙泊酚滞后约2 min左右，为了使两药在中央室均达到峰效应时进行插管操作，本研究的两组患者均在芬太尼静注后2 min再静注丙泊酚，加强了抑制循环应激反应的效果，符合药代动力学及TCI的原理。有研究［7］指出，3～5 μg/kg芬太尼用量静注速度约为5 s，可明显减慢心率，同时降低血压，并可能具有封顶效应，这与增强迷走神经张力有关。由于我们是将芬太尼稀释后缓慢静注，可能是静注速度较慢，静注后对BP、心率影响不大，与诱导前比较无统计学差异。而在随后的丙泊酚静注后，两组均显示了对循环的抑制，SBP、DBP及心率与诱导前相比有统计学差异，但两组比较无统计学差异，提示对循环的影响主要与丙泊酚作用有关，但持续时间短暂，在插管后5 min时患者BP、心率基本恢复。

有研究［8］表明，诱导时静注芬太尼5 μg/kg，可持续镇痛达4 h以上，对于2～3 h的手术可不必追加芬太尼，镇痛作用常延续至术后，也不会引起呼吸系统的问题。由于胆囊切除手术的时间较短，在本研究中，仅在诱导期应用芬太尼1次，术中用瑞芬太尼维持至手术结束。为遵循药代动力学中药物分布的原理，我们是从芬太尼静注时开始计算药物在患者体内的分布时间直至手术结束。手术结束后芬太尼在体内已向周边室再分布，而中央室的浓度已下降。两组患者术毕自主呼吸良好，苏醒顺利，也未出现瑞芬太尼停用后的痛觉过敏现象，与微创手术刺激较小及芬太尼延续镇痛作用有关。芬太尼对意识虽无明显影响，但到达一定剂量后可具有镇静作用，两组患者在芬太尼静注后2 min的Ramsay镇静评分均在2～4分，均能按指令作深呼吸，未见明显呼吸抑制，在面罩吸氧条件下尚未发现SpO2下降，这可能与芬太尼作用尚未达到峰效应及面罩持续吸氧有关，也无需特殊处理，其后静注丙泊酚时则需采用辅助呼吸。两组发生呛咳者与近期感冒有关，均出现在开始静注的1 min左右，未见恶心、呕吐及肌僵直病例。

本研究所选病例均为胆囊疾病患者，脂肪成分普遍较多，芬太尼的脂溶性高，对胖瘦不同的患者在进入稳态分布时会产生一定影响，而在诱导阶段，胖瘦对芬太尼的分布及其影响是否存在差异，尚需进一步探讨。

可见，对ASA分级Ⅰ或Ⅱ级、BMI在正常范围、全麻下经腹腔镜胆囊切除的成年患者，麻醉诱导时静注300 μg负荷剂量的芬太尼安全可行。

参考文献:

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收稿日期:( 2015-04-23)