单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术后患者应激相关指标的水平变化

王蓉，龚敏，宋旭，周磐石(上海市第七人民医院，上海200137)

单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术后患者应激相关指标的水平变化

王蓉，龚敏，宋旭，周磐石
(上海市第七人民医院，上海200137)

摘要:目的观察单孔后腹腔镜肾囊肿去顶减压术后患者应激相关指标水平变化。方法40例肾囊肿患者，随机分为单孔组和对照组，各20例，分别接受单孔与常规后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗。于术前、术毕及术后第1、2、3天分别观察两组体温、血压、血糖、血总三碘甲状腺原氨酸( TT3)、总四碘甲状腺原氨酸( TT4)和促甲状腺激素( TSH)、皮质醇、CRP和WBC水平。结果两组术毕及术后第1、2、3天体温均高于术前( P均＜0.05)，对照组术后第1、2天高于单孔组( P均＜0.05)。两组术后第1、2、3天血糖均高于术前( P均＜0.05)。两组术后第1、2、3天WBC水平均高于术前( P均＜0.05)，对照组术后第1、2天高于单孔组( P均＜0.05)。两组术后第1、2、3天CRP水平均高于术前( P均＜0.01)，对照组术后第1天高于单孔组( P＜0.05)。两组术后第1、2、3天皮质醇水平均较术前升高，且术后第1天达到高峰( P＜0.05或＜0.01)。两组术后第1天TT3水平均较术前降低( P均＜0.05)。结论单孔与常规后腹腔镜肾囊肿去顶减压术术后患者体温、血糖、WBC、CRP、皮质醇水平升高，TT3水平降低，且单孔后腹腔镜肾囊肿去顶减压术患者体温、WBC、CRP水平变化更小。

关键词:单孔腹腔镜手术;常规腹腔镜手术;肾囊肿;应激反应

手术可以对机体产生创伤刺激，应激反应的程度与手术创伤的大小有关。近年来，单孔腹腔镜手术( LESS)治疗泌尿外科疾病应用广泛，包括单孔腹腔镜下肾囊肿去顶减压术、肾癌根治术、肾上腺切除术、输尿管切开取石术等，认为该新手术方式在达到

常规腹腔镜手术微创的同时，具有切口更少、更美观，术后疼痛更轻，恢复更快等优势［1～4］。常规后腹腔镜肾囊肿去顶减压术已公认为治疗单纯肾囊肿的金标准。本研究观察了单孔后腹腔镜肾囊肿去顶减压术后患者应激相关指标水平变化，并与常规后腹腔镜肾囊肿去顶减压术后患者应激相关指标水平比较，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2012年7月～2014年6月在上海市第七人民医院就诊的40例单纯肾囊肿患者，按临床随机对照原则，分为单孔组和对照组，各20例。参照吴阶平主编的《泌尿外科学》和《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学(第九版)》，所有患者术前经泌尿系B超、泌尿系CT平扫+增强证实，术后病理确诊。排除有出凝血机制障碍、严重感染、心肺疾病、糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、垂体疾病、免疫系统疾病和使用糖皮质激素的患者。单孔组男12例、女8例，年龄( 42.7±11.4)岁，BMI( 24.6±4.5) kg/m2，囊肿直径( 6.0±1.7) mm。对照组男11例、女9例，年龄( 45.6±10.5)岁，BMI( 25.7±5.4) kg/m2，囊肿直径( 5.8±1.9) mm。两组患者症状均以患侧腰部胀痛为主，患侧腰部无手术史。两组年龄、性别、BMI、囊肿直径具有可比性。

1.2单孔后腹腔镜肾囊肿去顶减压术手术方法用两根肛管和7号手套，将一直径7 cm肛管在手套袖口处作“外环”，另一直径5 cm肛管套入手套中部，并翻转手套转为“内环”，将手套拇指、中指、小指尖剪开，1个10 mm trocar置入拇指，1个10 mm trocar和1 个5 mm trocar分别置入中指和小指，用缝线捆绑固定，自制单孔三通道。两组均采用气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位。对照组采用标准三孔后腹腔镜肾囊肿去顶减压术操作法。单孔组在腋中线髂脊上方4～5 cm处取2.5 cm左右切口，置入自制的单孔三通道穿刺器，余手术步骤与对照组相同。

1.3应激相关指标观察方法所有患者抽取清晨空腹静脉血(术毕为手术结束时立即抽取静脉血)测定术前、术毕及术后第1、2、3天血总三碘甲状腺原氨酸( TT3)、总四碘甲状腺原氨酸( TT4)和促甲状腺激素( TSH)、皮质醇、C反应蛋白( CRP)、血糖和WBC。同时，观察两组患者体温、血压、平均手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流管留置时间和术后住院天数。术后6个月复查泌尿系B超，了解手术创面及有无囊肿复发等情况。

1.4统计学方法采用SPSS14.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组手术均获成功，术中均无中转开放手术，均未见术中严重并发症和术后复发，两组各有2例术后发生轻度皮下气肿后自行消失。单孔组、对照组手术时间分别为( 66.1±13.4)、( 60.6±11.7) min，术中出血量分别为( 37.4±7.9)、( 34.6±6.5) mL，术后引流量分别为( 47.3±8.3)、( 44.5±7.6) mL，术后引流管留置时间分别为( 2.1±0.5)、( 1.7± 0.4) d，术后住院时间分别为( 6.0±1.2)、( 5.6± 1.1) d，两组比较，P均＞0.05。两组体温、血压、血糖水平比较见表1。两组血清WBC、CRP、皮质醇、TT3、TT4、TSH水平比较见表2。

表1　两组体温、血压、血糖水平比较(±s)

表1　两组体温、血压、血糖水平比较(±s)

注:与同组术前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与对照组同时点比较，#P＜0.05。

组别　　体温(℃) SBP ( mmHg) DBP ( mmHg)血糖( mmol/L)单孔组术前　36.2±0.2　 126±15　 82±9　 5.0±0.7术毕　37.1±0.3*　120±17　 78±10　 5.2±0.5术后第1天　36.8±0.4* #128±16　 83±11　 6.4±1.1*术后第2天　36.6±0.4* #127±15　 82±8　 6.0±0.9*术后第3天　36.3±0.3*　126±16　 81±9　 5.6±1.0*对照组术前　36.3±0.2　 124±14　 81±7　 4.9±0.5术毕　37.4±0.5*　121±15　 79±11　 5.1±0.5术后第1天　37.1±0.2*　126±15　 82±8　 6.2±1.0*术后第2天　36.8±0.3*　126±16　 82±9　 5.9±1.1*术后第3天　36.4±0.3*　125±15　 81±10　 5.7±1.4*

3　讨论

手术可以对机体产生创伤刺激，比较腹腔镜与开放手术对机体应激的研究较多。Marana等［5］发现腹腔镜与开放手术相比，血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平从手术开始到术后4 h均低于开放组。但Landman等［6］在肾癌手术中发现腹腔镜和开腹手术对机体血浆去甲肾上腺素和肾上腺素的影响相似。促肾上腺皮质激素和皮质醇在应激后均增高，以皮质醇明显，其增高的程度与手术创伤成正比［7］，临床上常将其作为判断创伤反应强度的主要指标。Uzunky等［8］对比腹腔镜和开腹疝修补术，发现腹腔镜组术后血皮质醇明显低于开腹组。一般认为甲状腺激素水平的下降幅度与创伤程度相平行。Tsukamoto等［9］发现腹腔镜术中TT3、TT4、TSH升高，术后开始逐渐下降，第3天恢复术前水平。手术应激反应的一个重要特征是高血糖血症，多种激素参与了血糖的调节，主要包括胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素等。本研究结果表

表2　两组血WBC、CRP、皮质醇、TT3、TT4、TSH水平比较(±s)

表2　两组血WBC、CRP、皮质醇、TT3、TT4、TSH水平比较(±s)

注:与同组术前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与对照组同时点比较，#P＜0.05。

组别　WBC(×109/L)　 CRP( mg/L)　　皮质醇( nmol/L)　 TT3( nmol/L)　TT4( nmol/L)　 TSH(μIU/mL)单孔组术前　6.0±0.8　4.2±1.1　22.3±3.9　1.5±0.2　107.9±27.5　3.5±1.2术毕　5.8±0.7　4.7±1.2　47.2±6.5*　1.4±0.3　110.4±31.3　3.4±1.3术后第1天　9.4±1.1* #　39.4±10.1＊＊#　137.4±18.1＊＊　1.1±0.3*　118.5±29.3　3.4±1.1术后第2天　8.3±0.8* #　38.3±11.8＊＊　66.0±12.6*　1.5±0.3　116.5±30.8　3.5±1.4术后第3天　7.4±0.6*　37.4±12.6＊＊　56.0±11.3*　1.6±0.2　110.6±27.6　3.6±1.6对照组术前　6.1±0.7　3.9±1.3　25.9±4.3　1.7±0.4　110.7±30.3　3.7±1.3术毕　5.9±0.8　4.8±1.1　50.1±8.6*　1.5±0.4　115.5±33.7　3.5±1.7术后第1天　10.5±0.9*　46.5±10.9＊＊　141.2±20.0＊＊　1.2±0.2*　119.2±28.2　3.6±1.2术后第2天　9.4±0.7*　44.4±12.7＊＊　68.9±13.1*　1.6±0.2　114.6±31.2　3.6±1.5术后第3天　7.7±0.9*　40.7±11.9＊＊　58.3±12.4*1.8±0.3　115.8±29.3　3.8±1.3

明，两组术后第1天皮质醇达到高峰，TT3达到低峰，但两组比较无统计学差异。手术可导致机体产生应激及炎症反应，其程度与手术创伤有关，而与手术操作方式本身关系不大。本研究两种手术方式术后第1天应激均达到高峰，之后应激水平逐渐下降。由于两种手术方式均为微创手术，手术主要操作步骤基本相同，术后患者恢复均较快，故两者手术创伤都相对较小，这可能是两组术后皮质醇、TT3、TT4、TSH、血糖无明显差异的主要原因。细胞因子水平的上调标志着急性炎症反应的发生。CRP、IL-6、TNF等参与细胞免疫、体液免疫、炎症反应等。CRP在应激状态下明显升高，是机体应激程度的一个重要衡量指标。Grande等［10］比较腹腔镜和小切口胆囊切除术前后细胞因子水平的变化，发现开腹组CRP和IL-6水平较腹腔镜组明显增高。翟振波等［11］发现手助腹腔镜组术后第1、2、3天的CRP水平大于后腹腔镜组，这也说明了腹腔镜手术中不同手术方式对机体的应激反应存在差异。本研究结果表明，术后第1、2天对照组体温、WBC高于单孔组，术后第1天对照组CRP高于单孔组。表明两种手术方式在围手术前期应激均达到相对高峰值，但两组的创伤应激均恢复较快，提示两种手术方式对机体的应激反应均较轻，但由于单孔手术方式具有切口更少、术后疼痛更轻、恢复更快等特点，故单孔手术在围手术前期对机体创伤应激相对更小，这可能是单孔组发热程度、血WBC及CRP水平在围手术前期均低于对照组的主要原因。

综上可见，单孔与常规后腹腔镜肾囊肿去顶减压术术后患者体温、血糖、WBC、CRP、皮质醇水平升高，TT3水平降低，血压、TT4、TSH变化不明显，且单孔后腹腔镜肾囊肿去顶减压术患者体温、WBC、CRP水平变化更小。

参考文献:

［1］Lee SW，Lee JY.Laparoendoscopic single-site urological surgery using a homemade single port device: the first 70 casesperformed at a single center by one surgeon［J］.J Endourol，2011，25( 2) : 257-264.

［2］Jeon HG，Jeong W，Oh CK，et al.Initial experience with 50 laparoendoscopic single site surgeries using a homemade，single port device at a singlecenter［J］.J Urol，2010，183( 5) : 1866-1871.

［3］Han WK，Park YH，Jeon HG，et al.The feasibility of laparoendoscopic single-site nephrectomy: initial experience using home-made single-port device［J］.Urology，2010，76( 4) : 862-865.

［4］Raybourn JH 3rd，Rane A，Sundaram CP.Laparoendoscopic single-site surgery for nephrectomy as a feasible alternative to traditional laparoscopy［J］.Urology，2010，75( 1) : 100-103.

［5］Marana E，Scambia G，Maussier ML，et al.Neuroendocrine stress response in patients undergoing benign ovarian cyst surgery by laparoscopy，minilaparotomy，and laparotomy［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10( 2) : 159-165.

［6］Landman J，Olweny E，Sundaram CP，et al.Prospective comparison of the immunological and stress response following laparoscopic and open surgery forlocalized renal cell carcinoma［J］.J Urol，2004，171( 4) : 1456-1460.

［7］Weissman C.The metabolic response to stress: an overview and update［J］.Anesthesiology，1990，73( 2) : 308-327.

［8］Uzunky A，Coskun A，Akinci OF，et al.Systemic stress responses after laparoscopic or open hernia repair［J］.Eur J Surg，2000，166( 6) : 467-471.

［9］Tsukamoto K，Tagi Y，Nakazawa T，et al.Gastroprokinetic effect and mechanism of SK-896，A new motilin analogue，during the interdigestive period in conscious dogs［J］.Pharmacology，2001，63 ( 2) : 95-102.

［10］Grande M，Tucci GF.Systemic acute-phase response after laparoscopic and open cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2002，16( 2) : 313-316.

［11］翟振波，张楠，金雷，等.腹腔镜和手助腹腔镜肾切除术的应激指标比较［J］.第四军医大学学报，2008，29( 10) : 918-920.

收稿日期:( 2015-06-11)

通信作者:龚敏

基金项目:浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划( PWRq 2012-11)。

文章编号:1002-266X( 2015) 31-0082-03

文献标志码:B

中图分类号:R692

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.034