卫生服务连续性概念及评价维度分析

齐静 刘松涛　高梦阳　柴慎华 张翔 周丹凤

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，武汉，430030；3 国家食品药品监督管理总局，北京，100053



卫生服务连续性概念及评价维度分析

齐静1，2刘松涛3高梦阳1，2柴慎华1，2张翔1，2周丹凤1，2

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，武汉，430030；3国家食品药品监督管理总局，北京，100053

摘要卫生服务连续性可定义为居民在不同组织接受的不间断的、不重复的一系列协调的卫生服务，这种服务连续性的维度包括人际关系的连续、机构间的连续、信息的连续和地理连续等。国外学者主要从持久度(Duration)、紧密度(Density)、分散度(Dispersion)和顺序性(Sequence)4个维度对卫生服务连续性进行测量，也有学者从患者体验角度进行测量。本文对国内外学者提出的卫生服务连续性的概念、维度、测量指标以及方法进行了综合性介绍，旨在为卫生服务连续性相关研究提供一定的理论支持。

关键词卫生服务连续性；指标；评价维度

在我国卫生服务提供过程中，“断链式”、“碎片式”的卫生服务已经带来了一系列的问题。21世纪以来，卫生服务连续性的概念逐渐受到国内外专家学者的关注，卫生服务网络的建立以及卫生服务的连续性对卫生服务提供起到了重要作用。笔者对国内外学者提出的卫生服务连续性的概念、维度、测量指标以及方法进行综合性介绍，以期为卫生服务连续性相关研究提供一定的理论支持。

1 卫生服务连续性的概念及发展

首先对于卫生服务连续性作出传统界定的是Folsom Report，他在20世纪60年代提出卫生服务连续性可以被认为是卫生服务利用者能最大限度地由同一个卫生服务提供者提供服务[1]。这一概念的提出建立在国外传统的家庭医生概念基础之上，长期由同一个卫生服务提供者(如家庭医生)提供卫生服务对于维持居民及其家庭的健康非常重要 。

然而，不同国家或地区的卫生系统状况不尽相同，部分国家或地区至今尚未建立较为完善的家庭医生制度，所以对于卫生服务连续性的概念界定也随之发生很大变化。Shortell在1976年提出，卫生服务连续性是指病人获得不同组织提供的与其需求相适应的、一系列的、协调的和不间断的服务[2]。在上述卫生服务连续性的概念中，卫生服务提供者的定义由狭义的同一个卫生服务提供者变成不同组织，更加强调了不同组织所提供卫生服务之间的协调性和连续性。

Rogers和Curtis将这个概念进行延伸，认为医疗服务的连续性是指在医疗机构提供服务的过程中所包含的多学科之间的连续、信息传递的连续以及病人——医生人际关系的连续[3]。卫生质量安大略(Health Quality Ontario)中提到卫生服务连续性包括信息连续、管理连续和关系连续，其中最重要的是关系连续。Mainous的研究在此基础上增加了地理连续，将卫生服务分为3类：没有固定就医地点和卫生服务提供者、有固定就医地点但没有固定卫生服务提供者、既有固定就医地点也有固定卫生服务提供者[4]。这些学者又进一步详细阐述了卫生服务连续性包含的维度，使得卫生服务连续性的概念更加明确具体，也为提出卫生服务连续性测量的可操作性指标奠定了基础。

国内学者结合我国基本医疗服务的特征，认为可以将医疗连续性界定为从疾病发生、发展、转归到康复过程中的医学干预的连续性，即患者在因健康问题进入医疗服务提供体系后能够获得无缝隙的连续服务，不会因就诊医生或医疗机构的变化而中断或重复提供[5]。这一概念基于我国城乡卫生服务网络的特点，强调不同级别、层级机构间服务的协调与连续，丰富了卫生服务连续性的内涵。聂梦溪等认为，连续性卫生服务的内涵可以分为“大和小”两种，小连续性服务侧重于一次疾病的发生、发展、转归和康复在卫生服务网络各级机构间接受服务的整个过程；大连续性服务将服务对象视为长期合作伙伴，从一个人的整个生命周期(甚至是从出生前到死亡后)横向审视卫生服务，全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决[6]。卫生服务连续性的概念从单纯某个人的某次就诊经历扩展到一个人整个生命周期中所需求的不同卫生服务之间的连续，这更加体现了“以患者为中心”的卫生服务提供理念。

综合国内外专家学者对于卫生服务连续性概念的探讨，卫生服务连续性可定义为居民在不同组织接受的不间断的、不重复的一系列协调的卫生服务，这种服务的连续性包括人际关系的连续、机构间的连续、信息的连续和地理连续等。

2 卫生服务连续性的维度

不同学者或研究机构基于所研究的卫生服务具体内容的不同，提到的卫生服务连续性的内涵也不尽相同。实际上，在实证研究中，出发点不同的研究视角和内容，涉及到不同的连续性类型，主要包括信息连续、管理连续、关系连续、地理连续、机构连续和学科连续等维度。信息连续是指通常在临床医生与病人之间建立一种持久的关系，以患者的偏好、价值观和所处环境作为补充，为患者建立正式的信息记录来保持这种关系。管理连续是指医生与患者分享管理计划或保健协议，医生明确负责跟进和协调，在未来能够为患者提供一种具有可预测性和安全性的照顾[7]，主要涉及标准和协议的使用，确保服务的提供是有序的、连贯的、互补的并且及时的。这通常适用于服务由多个提供者提供时，包括可及性(预约的可及性和医疗检查的可及性)、服务的灵活性以及转诊后服务的一致性[4]。关系连续是指医生在对患者的偏好和所处环境不断了解的基础上建立一种关系，而这种偏好和环境很少在正式记录中找到，关系的维系主要依靠医生对患者过去的关心和对患者未来的照顾能力[7]。关系连续性主要针对卫生服务提供者与病人之间保持不间断的关系，是指持续这种关系以及关系的质量，受到医务人员的关注、信心的鼓励和医学知识的影响[4]。地理连续是指患者在接受卫生服务时尽可能地拥有固定的就医地点和固定的卫生服务提供者。而学科连续主要从医学的专业角度出发，指在医务人员提供卫生服务时，需要各个专业领域医生的分工协作，比如全科医生和专科医生分工协作以及提供基本医疗和公共卫生服务医生的分工协作等。

卫生服务连续性各维度虽然有不同的含义，但却是相互联系的。管理连续可以包含机构连续和学科连续，而地理连续和机构连续在固定的就医地点这个层面上含义有所重合。信息的连续性在整个卫生服务系统中起着支撑和基础作用，供需双方人际关系的相对固定是提供连续性服务的核心，而关键则是实现学科、医防的融合，因此卫生服务连续性4个方面的内容可以解读为“1个支撑，3个维度”[8]。

结合中国农村卫生服务网络中存在的突出现实问题，从连续性的实现载体来看，笔者认为卫生服务的连续性概念应当包括4个方面：机构之间的互补与协同服务的连续性、供——需双方人际关系的连续性、不同学科领域之间的连续性、区域卫生信息传递与共享的连续性。

3 卫生服务连续性指标

探究卫生服务连续性的内涵是研究服务连续性的基础，然而只有发展出服务连续性的可操作定义才能使得研究成为可能[9]。

国外研究者认为卫生服务的连续性要从持久度(Duration)、紧密度(Density)、分散度(Dispersion)和顺序性(Sequence)4个维度来测量[2，10-12]。每个维度包括若干个指标，分别反映了卫生服务连续性的上述4个维度，见表1。这些指标主要用于人际关系连续性的测量，较为全面和完整，因此广泛地应用于基层卫生服务连续性的测量。其中大部分指标是从患者角度来测定连续性，因而一些学者将测量卫生服务人际关系连续性的指标分为基于患者的和基于医生的(如表1中，医生的连续性指标是从医生的角度进行衡量，其他指标多是从患者角度进行衡量)[13]。对指标进行分类有助于发掘各个指标的特点和适用条件，例如COC、SECON、HH等指标计算中无需一个指定的卫生服务提供者，而另一些指标或研究工具则是基于一个特定卫生服务提供者进行衡量的，如家庭医生连续性比例[13]。此外，由于家庭护理模式是初级卫生保健的一种重要模式，家庭护理连续性的研究也成为一项研究重点，因此开发出了与上述两种研究工具或指标并列的研究指标，如家庭平均连续性指数[14-15]。

表1　卫生服务连续性维度及指标

另有一部分国外学者从患者体验的角度来测量卫生服务的连续性。伦敦帝国理工大学医学院的George Freeman教授强调患者必须经历顺利的、经过良好合作的、协调的照顾才能称之为连续性照顾，强调基于患者体验来评价卫生服务连续性的重要性[16]。Mylaine Breton等提出了患者基于自己体验来进行评分的体系，主要有以下4个方面。①患者认为的主要卫生服务协调者之间协调作用的大小。最大分值为5，分数越高说明协调作用越大。②患者是否经历过多个卫生服务协调者之间协调问题。最大分值为3，分数越低说明协调问题的次数越少。③患者认为卫生服务提供者之间是否存在信息不流畅的问题。最大分值为6，分值越低说明存在信息不流畅的问题越少。④患者是否知晓自己的护理计划。最大分值为6，分值越高说明患者对自己的护理计划了解越清楚[17]。

上述指标多数建立在国外家庭医生制度基础之上，当某一国家的基层卫生服务体系非常完整、家庭医生负责制很普遍很健全时，基于患者看病的经历运用上述指标，能很好地测量患者所接受卫生服务的连续性[8]。同时上述指标主要用于患者与医生之间人际关系连续性这一种维度的测量，目前不少关于卫生服务连续性的研究集中在服务连续性与患者满意度的关系方面，其中一些研究采用持久度、忠诚度和信任度来描述医生患者人际关系，但是这些研究重点在于患者满意度而不是服务连续性[12]。虽然在家庭医生或社区首诊制度的前提下人际关系的连续性一定程度上内在地包含了学科、信息之间的连续性，但是这些指标缺乏对信息、学科连续性的直接衡量，也没有对患者接受服务的完整性做出判断[12]。国内外卫生系统的发展以及疾病谱的改变等因素使得卫生服务利用者很难长期由同一个卫生服务者提供，医生与患者人际关系的连续性与卫生信息和学科间的连续性被割裂开来，加上我国农村卫生三级服务网络机制以及缺乏社区首诊制度和全科医生制度的现实，探索与开发出直接衡量信息、学科间连续性和机构之间卫生服务提供连续性的指标具有十分重要的意义。

参考文献

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[3]Curtis P， Rogers J. Continuity of care in a family practice residency program[J]. J Fam Pract，1979，8(5):975-980.

[4]Health Quality Ontario. Continuity of Care to Optimize Chronic Disease Management in the Community Setting: An Evidence Based Analysis[J]. Ontario Health Technology Assessment Series，2013，6(13):1-41.

[5]刘滨，张亮.我国基本医疗连续性服务现状及影响因素分析[J].中国卫生经济，2008，27(11):12-15.

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[17]Mylaine Breton， Jeannie Haggerty， Dani le Roberge， et al. Management continuity in local health networks[J]. International Journal of Integrated Care，2012，12:1-9.

Research on the Concept and Evaluation Dimensions of Continuity of Health Service

Qi Jing et al

SchoolofMedicalandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HUST,Wuhan, 430030

AbstractHealth service continuity can be defined as the residents in different local organizations accept a series of uninterrupted, nonredundant and harmonious health services, and the continuity of the service dimensions including continuous relationships between persons, continuous institutional relationships, continuous information and geography, etc. Foreign scholars mainly study health service continuity from the duration, density, dispersion and sequence four dimensions, and some scholars also measured from the patients' experience. This paper puts forward the concept of health service continuity, dimensions, measures and methods for comprehensive introduction and exposition based on the domestic and foreign scholars in order to provide certain theoretical basis for health service continuity.

Key WordsHealth Service Continuity; Index; Evaluative Dimension

收稿日期(2015-09-16;编辑张晓莉)

通讯作者：张翔，Zhangchxiang@163.com。

基金项目：国家自然科学基金“基于服务连续性的农村卫生服务网络互动机制模型研究”，编号为71371091。

中图分类号R197.1

文献标识码ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.002