神经内科171例孤立性眩晕患者病因分析

毛晓薇，毕晓莹

孤立性眩晕通常指以急性眩晕为症状，不伴有局灶性神经功能缺损（意识、语言、感觉及运动等）及听力损害的证据，可以伴眼震、恶心及呕吐、步态不稳，患者通常难以忍受头动带来的眩晕感。孤立性眩晕多由于前庭周围病变（如单侧前庭外周病变、良性位置性眩晕、眩晕首发的梅尼埃病、迷路炎/迷路梗死等）以及前庭中枢病变（如脑血管病、前庭性偏头痛、脱髓鞘病/中毒/代谢等）所致[1]。流行病学研究表明，脑血管疾病占头晕/眩晕发病病因的3%～7%[1-3]，但大约35%伴有眩晕的脑血管意外患者初诊时未能明确病因[4]。以中枢来源的头晕/眩晕（恶性眩晕）如脑干、小脑卒中与外周性眩晕（良性眩晕）诊断极易混淆，尤其是以孤立性眩晕为主诉而不伴有其他神经科及听力症状的卒中患者[5]。本研究通过对孤立性眩晕的临床表现及危险因素进行筛查分析，以期能早期、准确地识别眩晕患者的中枢性损害，获得治疗先机。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续入组2014年7月-2015年8月在第二军医大学附属长海医院神经内科急诊、门诊就诊以头晕为主诉（孤立性眩晕）的患者。入组标准：①年龄18～82岁；②以眩晕为主诉。排除标准：①既往疾病遗留有肢体活动障碍或共济运动失调症状；②就诊时有感觉障碍、运动障碍、复视、一过性视物黑矇等神经系统定位体征者；③有严重躯体及精神疾病；④不能配合检查者。

1.2 研究方法 所有研究对象来院完成空腹静脉血抽取，共4 ml，送医院检验科完善血脂、血糖、C反应蛋白、纤维蛋白原、同型半胱氨酸检测。患者经详细询问病史及全面的体格检查，记录年龄、吸烟[6]、高血压病[7]、糖尿病[8]、高脂血症[9]、高同型半胱氨酸血症[10]、既往短暂性脑缺血发作（transient cerebral ischemic attack，TIA）/缺血性卒中[11]等危险因素。神经影像学检查包括头颅MRI平扫+弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）或头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）；脑血管评估包括颈部血管超声以及颈部/头颅磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等辅助检查，焦虑抑郁状态通过自评焦虑或抑郁量表评价（量表评价在神经内科心理咨询专病门诊，由经过量表培训的专人负责评价），按照改良卒中风险评分量表（Stroke Risk Score，SRS）对脑血管病危险因素分级，低危组0～6分，危险组7～23分[12]。根据2010年中华医学会神经病学分会及中华神经科杂志编辑委员会制定的眩晕诊治专家共识[13]，进行病因分组：①中枢性眩晕；②周围性眩晕；③精神疾患（焦虑或抑郁）相关性头晕。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料经正态分布检验，呈正态分布者用表示，3组比较采用方差分析。计数资料以数值或百分比表示，3组或2组比较采用χ2检验，理论频数＜5时采用Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 共入组171例患者，年龄18～82岁，平均（47.9±15.6）岁，男84例，女87例。

中枢性眩晕19例（11%）（其中小脑梗死7例，脑干梗死3例，后循环TIA 9例），男12例，女7例，男女比例1.7∶1，平均年龄（68.9±8.7）岁；前庭周围性眩晕142例（83%），男85例，女57例，男女比例1.5∶1，平均年龄（45.6±16.6）岁；焦虑或抑郁10例（6%），男4例，女6例，男女比例1∶1.5，平均年龄（44.6±9.5）岁。临床表现3组间总体无显著差异（表1）。

2.2 神经影像学检查 171例患者中，行头颅CT检查117例，行头颅MRI检查59例，其中43例有陈旧性脑梗死灶，小脑梗死7例，脑干梗死4例。所有入组患者均进行了颈部血管评估，颈部MRA评估35例，颈部血管超声136例，另外有21例进行了头颅MRA评估血管。MRA发现椎动脉狭窄19例，基底动脉狭窄7例，颈内动脉狭窄5例。颈部血管超声发现颈动脉粥样硬化斑块46例。

2.3 脑血管疾病危险因素 采用SRS评分对中枢性眩晕、前庭周围性眩晕、焦虑或抑郁3组之间进行比较，结果提示年龄（P=0.001）、吸烟（P=0.013）、糖尿病（P=0.011）、高血压（P=0.009）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（P=0.024）、颈动脉狭窄（P=0.011）、高低密度脂蛋白胆固醇血症（P=0.011）、既往TIA/卒中史（P=0.008）、SRS＞7分（P＜0.001）存在总体差异。两两比较发现，中枢性眩晕组发病年龄明显高于周围性眩晕组（P=0.001），中枢性眩晕组患者吸烟率明显高于周围性眩晕组（P=0.004）；中枢性眩晕组合并糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高低密度脂蛋白胆固醇血症、既往TIA/卒中史的发病率明显高于周围性眩晕组（P值分别为0.023，0.015，0.021，0.002，0.006）；中枢性眩晕组SRS＞7分发生率显著高于周围性眩晕组（P＜0.001）。中枢性眩晕组发病年龄明显高于焦虑/抑郁组（P=0.001），中枢性眩晕组合并糖尿病、高血压、颈动脉狭窄的发病率明显高于焦虑/抑郁组（P值分别为0.011，0.019，0.027），中枢性眩晕组SRS＞7分发生率明显高于焦虑/抑郁组（P=0.003）。周围性眩晕组合并高低密度脂蛋白胆固醇血症的发病率明显高于焦虑/抑郁组（P=0.001），周围性眩晕组与焦虑/抑郁组在发病年龄，合并高血压、糖尿病等发病率方面无明显差异（表2）。

3 讨论

孤立性眩晕多由前庭周围性眩晕所致，国外多项研究表明焦虑、抑郁为导致眩晕常见的精神性病因[14-15]。随着神经耳科和神经影像学的发展，发现脑干和小脑等部位的局灶损伤引起血管源中枢性孤立性眩晕亦不少见[16-17]，虽然发生比例不高，但其所造成的危害最大，甚至可危及患者生命。研究发现后循环缺血可表现为孤立性眩晕发作，而孤立性眩晕可以是后循环缺血或出血的唯一症状。一项针对2031例孤立性眩晕患者的队列研究，进行为期4年的随访，记录了患者的基线特征，包括6个危险因素：①年龄＞55岁；②性别；③高血压；④糖尿病；⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑥高脂血症。研究结果表明：孤立性眩晕与远期卒中事件发生有关；尤其在伴多重动脉硬化危险因素患者中更易发生卒中事件[18]。项鑫[19]研究发现，年龄＞50岁、脑动脉硬化、原发性高血压、糖尿病、高脂血症等因素为孤立性眩晕患者发生后循环缺血的危险因素。

本研究发现中枢性眩晕与前庭周围性眩晕及焦虑、抑郁导致的眩晕在临床表现方面无明显差异。而临床上，从孤立性眩晕患者中准确地筛查出血管源中枢性卒中患者非常重要。本研究采用SRS评分，结果发现，中枢性眩晕与前庭周围性眩晕、焦虑或抑郁患者在年龄、吸烟、糖尿病、高血压、颈动脉狭窄、高低密度脂蛋白胆固醇血症、既往TIA/卒中史、SRS＞7分等危险因素分布上有显著差异。既往研究如孔双艳等[20]按照Essen卒中风险评分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）＞3分，对不同类型的眩晕进行比较分析，结果发现：中枢性眩晕与前庭周围性眩晕比较，年龄、吸烟、高血压、糖尿病、卒中史、高尿酸血症、ESRS＞3分等分布情况有显著差异；与偏头痛性眩晕比较，年龄、高血压、糖尿病、卒中史、ESRS＞3分等分布情况有显著差异。Newman等[21]采用ABCD2卒中评分量表预测孤立性眩晕患者发生脑血管病的风险。本研究采用改良的ESRS评分——SRS评分，该评分增加了心房颤动、颈动脉成像、同型半胱氨酸和低密度脂蛋白胆固醇等预测变量，能适度提高预测能力。

表1 不同病因孤立性眩晕临床表现比较

眩晕发病率高，机制复杂，病因涉及多学科，根据病因差异，预后不同。通过临床详细、全面的病史采集及眼部（眼位、眼震、眼动）、头动（甩头、摇头）及姿势步态等方面的床旁检查[22]，有助于我们能及时、准确地识别孤立性眩晕及血管源性眩晕[23]的发生。对于临床上考虑可能的中枢性眩晕，且SRS评分＞7分，应积极行头颅MRI检查，血管评估，必要时对前庭功能、听力学及影像学检查进行动态随访。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究为回顾性研究，部分患者既往史可能有缺失；第二，样本量较小；第三，本研究中患者颈动脉狭窄程度的评估分别采用颈部MRA和颈部血管超声，两种不同评估方法对血管狭窄判定存在一定偏差，因此，得出的结论有可能受到上述因素的影响。

表2 不同病因孤立性眩晕危险因素比较

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