扩张型心肌病31例临床分析及疗效观察

郭美群

[关键词]扩张型心肌病；心力衰竭；临床分析

中图分类号：R542.2 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2015）03-0229-02

扩张型心肌病（dilated cardionyopathy，DCM）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。该病较为常见，常并发心律失常，预后差，确诊后5年死亡率达50%，故早期确诊，尽早合理的干预治疗，预防病情恶化及预防猝死至关重要。为提高对本病的认识，现将本院收治的31例DCM患者的临床特点及疗效总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：入选本院2011年1月至2013年12月期间收治的31例DCM患者，其中男20例，女11例，年龄39～62岁，平均（44.32±11.52）歹，病程3～30个月。所有患者中无心力衰竭临床症状而经体检发现确诊为6例（19.35%），有心力衰竭临床症状而确诊为25例（80.65%）。参照1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会共识确立纳入标准，诊断DCM依据：①有心力衰竭临床表现，如气急，甚至端坐呼吸、水肿或肝脏大，奔马律等；②心脏扩大、心室收缩功能减低，射血分数≤40%；③心脏扩大：心胸比值>0.5，超声心动图示全心扩大，左心室扩大明显，左心室舒张末期内径≥55mm；④入选前未给予系统的抗心力衰竭治疗。排除标准：各种病因明确的器质性心脏病，如病毒性心肌炎、风湿性心脏病、冠心病、先天性心血管疾病、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退性心脏病、肺源性心脏病和恶性肿瘤等。其中并发高血压病10例，并发糖尿病为6例，并发心房颤动14例，左心室射血分数（LVEF）低于35%有12例（38.71%），左心室舒张末期内径（LVEDD）>60mm有15例（48.39%）。

1.2 方法：采用PHILIPS系列iE33彩色多普勒超声诊断仪进行超声心动图检查，用美国雅培公司AXSYM全自动化学发光分析仪及其试剂检测血浆B型尿钠肽（BNP）。入选患者曾有心力衰竭临床症状者均给予利尿剂、硝酸酯类治疗。排除禁忌证者均给于ACEI、β-受体阻滞剂治疗，经上述治疗后心力衰竭症状仍无法缓解者，给予强心药物治疗，根据心力衰竭症状、血压、体重、胸腔积液、浮肿等调整治疗方案。适于心脏再同步治疗（CRT）、心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRT-D）治疗建议相应治疗。随访6至24个月后，复查超声心电图、血BNP、6分钟步行试验等参数，进行治疗前后对比分析。

1.3 统计学处理：采用SPSS18.0版统计软件，计量资料采用（ ±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者给予利尿剂、ACEI、β-受体阻滞剂、硝酸脂类或强心药治疗，大部分患者心力衰竭临床症状均能很快得到缓解，并维持长期治疗有效。治疗6～24个月后统计数据可见LVEF、心功能分级、血BNP、心率、6分钟步行试验等参数明显改善，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。LVEDD有所改善，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。另14例心房颤动患者接受华法林抗凝为11例，控制INR在2.0～3.0。符合CRT适应证者有5例，其中2例置入CRT治疗，其中2例同时符合ICD适应证则置入CRT-D。有2例在随访期间发生心跳骤停抢就无效死亡。

3 讨论

DCM是一个排除性诊断，即排除其他特异性原因造成的心脏扩大，心功能不全，根据临床表现及辅助检查即可做出诊断。扩张型心肌病预后差，确诊后5年死亡率达50%，故早期确诊，及时干预治疗，预防病情恶化及预防猝死至关重要。

本文提示，DCM患者经合理药物治疗6～24个月后，可见LVEF、心功能分级、血BNP、心率、6分钟步行试验等参数明显改善。LVEDD改善不明显，考虑与心肌细胞外基质重塑、心肌纤维化、心室心肌细胞已发生重构等因素有关，但治疗疗程尚短，可进一步跟踪观察。

DCM，台疗原则是保护心肌代偿能力、纠正心力衰竭、控制心律失常和预防血栓栓塞并发症，阻止或延缓病情进展、提高生存率。其中对缓解心力衰竭症状及改善预后最为关键。依据本文31例DCM患者观察分析，有如下体会：（1）保持正常休息，适当活动，避免呼吸道感染，心力衰竭时低盐饮食，控制输液量。（2）纠正心力衰竭和控制心律失常。有心力衰竭症状者，终身服用利尿剂。所有患者若无禁忌证，均应使用ACEI、β-受体阻滞剂药物，有效拮抗交感神经系统和肾素‘血管紧张素 醛固酮系统，药物需要小剂量，逐渐递增，缓慢达到目标剂量。上述治疗后仍有症状者，可加用强心药。（3）有心房颤动、附壁血栓形成或栓塞史者需要抗凝治疗。（4）对于经充分药物治疗后NYHA心功能分级为Ⅲ或非卧床Ⅳ级的患者，宽QRS波患者需要CRT，其治疗适应证LVEF≤35%；左束支阻滞QRS波≥120ms，非左束支阻滞QRS波≥150ms；预期有质量的寿命在1年以上。目前随着起搏器技术的不断进展，对于规范药物治疗效果仍欠佳的患者，CRT/D是非药物治疗的主要手段，近几年以来多个循证医学研究已证实，对于中重度心力衰竭患者CRT/D治疗可减少因心力衰竭再次住院率，提高运动耐量，减少死亡率。本文中植入CRT/D有4例，占12.9%，比例较高，显示了目前器械治疗的地位。2013年欧洲最新CRT指南可见植入CRT适应证较前放宽，心功能Ⅱ级亦归入适应证里，器械治疗重要性及有效性得到进一步公认。（5）严重心力衰竭内科治疗无效的患者可考虑心脏移植。endprint