房室交接区异位起搏点双向性传出阻滞所引发的心电图改变

何叶军++何方田++吴祥

[关键词]房室交接区异位起搏点；双向性传出阻滞；隐匿性搏动；房室传导阻滞；心室停搏

中图分类号：R540.1； R541.7+6 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2015）03-0209-03

房室交接区通常是窦性或房性冲动传向心室的必经之路，其发放的异位冲动（期前收缩、加速的逸搏及逸搏）大多具有双向传导，前向传导产生ORS波群，逆向传导出现P波；当其冲动在异肌交接区发生双向性传出阻滞时，所形成的不应期会影响下一个窦性或房性冲动的下传，出现不同程度“房室传导阻滞”的心电图改变，严重者则会出现短暂性心室停搏甚至阿斯综合征发作。现将我们所遇到的5例报道如下。

1 临床资料

例1 患者男性，65岁，临床诊断：冠心病、心律失常原因待查。Ⅱa、Ⅱb刀连续记录（图1），显示窦性P-P间期0.74～0.77s，P-R间期0.26s。Ⅱa的R2、Rs、Rg搏动和Ⅱb的R3、Rg搏动均为提前出现，其偶联间期不等，QRS波形与窦性一致，其前无P波或相关p波，属房室交接性期前收缩；Ⅱa、Ⅱb的R6搏动均延迟出现，其前虽有窦性p波，但其P-R间期分别为0.20s、O.lls，明显短于窦性P-R间期，表明该p波与QRS波群无关，属房室交接性逸搏；Ⅱa提前或延迟出现的两异位搏动间距分别为2.14s、1.07s、2.16s，为1.07s的1～2倍，而Ⅱb两异位搏动R3-R6、R6-R9间距分别为3.09s、2.lOs，为1.03s、1.05s的3.2倍，表明房室交接性异位起搏点为并行节律点，其发放的基本周期为1.03～1.08s。值得注意的是P₆远离前一搏动T波而未能下传心室，虽然能以二度Ⅱ型房室传导阻滞来解释，但更可能是P₆下传时遇及房室交接区隐匿性搏动所产生的绝对不应期而被干扰（见梯形图解）。心电图诊断：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、房室交接性并行心律（以期前收缩和逸搏形式出现）、房室交接区隐匿性搏动引发假性二度房室传导阻滞。

例2 患者女性，23岁，临床诊断：心肌炎。Ⅱa、Ⅱb为连续记录（图2），显示窦性P-P间期0.51～0.60s，频率100～118次/分，P-R间期长短不一，ORS波群有3种形态：①Ⅱ_a的R₂、R₁₀搏动为期前出现宽大畸形QRS-T波群.其前无相关p波，属室性期前收缩；②Ⅱ_b的R₁搏动系延迟出现宽大畸形QRS-T波群，为极缓慢的室性逸搏，其逸搏周期长达5.55s；③其余ORS波形正常，其R-R间期0.48～0.57s，频率105～125次/分，属非阵发性房室交接性心动过速。值得注意的是Ⅱb连续出现8个窦性p波未能下传心室，在长达5.55s后才出现室性逸搏，并由其通过韦金斯基现象重新显现房室交接性QRS波群，根据Ⅱ_a非阵发性房室交接性心动过速的部分R-R间期0.55s来推算，这个长达5.55s的R-R间期刚好为短R-R间期的10倍，强烈提示房室交接区异位搏动仍按其原有的频率发放冲动，但未能下传心室而呈隐匿性搏动，其所产生的不应期干扰窦性D波下传心室酷似阵发性三度房室传导阻滞，直至室性逸搏出现通过韦金斯基现象，才促使房室交接性ORS波群重新显现（见梯形图解）。心电图诊断：窦性心动过速、显性非阵发性房室交接性心动过速、隐匿性非阵发性房室交接性心动过速引发假性阵发性三度房室传导阻滞、短暂性心室停搏、室性期前收缩、极缓慢的室性逸搏诱发异一肌交接区韦金斯基现象（房室交接区异位起搏点与其周围组织的交接区）、完全性干扰性房室分离。

例3 患者男性，72岁，临床诊断：冠心病、晕厥原因待查。MV₁为连续记录（图3），显示窦性P-P间期0.46～0.50s，频率120～130次/分，P-R间期长短不一，可见延迟出现QRS波群，其形态、时间正常，R.R间期分别为2.46s、4.96s、6.lOs，为1.22～1.24s的整倍数（2～5倍），表明房室交接区逸搏点所发放的冲动在异肌交接区发生二度Ⅱ型高度传出阻滞，其发放基本周期为1.22～1.23s，频率49次/分（见梯形图解）。心电图诊断：窦性心动过速、三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏心律伴异肌交接区二度Ⅱ型～高度传出阻滞、短暂性心室停搏。

例4患者女性，54岁，临床诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、洋地黄中毒'V₁（图4）显示基本节律为心房颤动，大多数QRS波形正常，其短R-R间期基本规则，为0.70～0.72s，频率83～86次/分；长R-R间期如R4-R5、R5-R7分别为2.lOs、3.56s，为短R-R间期的3、5倍。表明这些oRs波群不是f波下传，而是由房室交接区异位起搏点发放冲动下传心室，同时异肌交接区存在二度Ⅱ型～高度传出阻滞.R6搏动为提前出现宽大畸形QRS-T波群，属室性期前收缩（见梯形图解）。心电图诊断：心房颤动、完全性房室分离，可能由三度房室传导阻滞所致、加速的房室交接性逸搏心律伴异肌交接区二度Ⅱ型～高度传出阻滞、短暂性心室停搏、室性期前收缩、提示洋地黄中毒。

例5 患者女性，54岁，临床诊断：冠心病、心房颤动。MV5（图5）显示基本节律为心房颤动，ORS波形正常，其短R-R间期1.31s，频率46次/分；长R-R间期2.62s为短R-R间期的1倍。表明这些 RS波群不是f波下传，而是由房室交接区逸搏起搏点发放冲动下传心室，同时异肌交接区存在二度Ⅱ型传出阻滞。ST段呈下斜型压低0.15～0.2mV。心电图诊断：心房颤动伴缓慢的心室率、三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏心律伴异 肌交接区二度Ⅱ型传出阻滞、ST段改变。

2 讨论

2.1 房室交接区所含心肌细胞的类型：房室交接区含有起搏细胞、移行细胞、浦氏纤维细胞，其中移行细胞起着传导功能作用，起搏细胞和浦氏纤维细胞一般情况下不发放冲动。当窦房结功能不良或窦房、房室发生传导阻滞时，可被动地发放冲动，形成逸搏或逸搏心律；当心脏受缺血、炎症等因素影响时，亦可主动地发放冲动，形成房室交接性期前收缩或房室交接性心动过速。endprint

2.2 房室交接区解剖特点与心律失常的关系：房室交接区通常包含房 结区、结区和结 希区3个部分，但也有学者将其分为房区、房结区、结区、结希区和希区5个部分。

2.2.1 房_结区（A-N区）：位于结间束和房室结之间，又称为房室结上部，属快反应细胞，含有起搏细胞，具有传导性和潜在的自律性。有学者将其分为三个小区，即表浅区（汇入房室结的前上部分）、后区（汇入房室结的后下部分）、深区（将左心房和房室结的深部连接在一起），其中前者传导速度较快，是房室交接区快径路的传入和传出通道，而后两者尤其是后区其传导速度缓慢，具有明显的递减性传导，为房室交接区慢径路的解剖学基础。

2.2.2 结区（N区）：属慢反应细胞，以移行细胞为主，夹有少量的p细胞和浦氏纤维细胞，这些细胞交织成迷宫状形成迷路样结构，其不应期较长，最容易发生各种心律失常：①一度～三度房室传导阻滞；②房室结内不同程度的隐匿性传导；③递减性传导；④前向或逆向单向阻滞甚至双向阻滞；⑤横向分离出现房室结内双层阻滞或多层阻滞；⑥纵向分离出现房室结内双径路或多径路传导；⑦可出现各种反复搏动及反复性心动过速；⑧空隙现象；⑨纵向优先传导引起非时相性心室内差异性传导；⑩晚近认为房室结也具有自律性，可出现期前收缩、期前收缩性心动过速、逸搏或逸搏心律。

2.2.3 结_希区（N-H区）：位于房室结和希氏束之间，又称为房室结下部，属快反应细胞，含有起搏细胞，主要是浦氏纤维细胞，具有传导性和潜在的自律性。

2.3 房室交接区异位搏动的传导特性：房室交接区异位搏动（早搏或逸搏）具有双向性传导的特点，既能前传心室产生QRS波群，又能逆传心房产生p波。当其出现双向性阻滞时，便称为隐匿性房室交接区异位搏动，但因其在交接区内发生隐匿性传导产生新的不应期，可影响下一个窦性激动的下传而出现假性房室传导阻滞。此时与真正的房室传导阻滞或房室结慢径路下传较难鉴别。诊断隐匿性房室交接区异位搏动需要同一份心电图有显性的房室交接区异位搏动出现方能诊断或借助希氏束电图诊断。

2.4 房室交接区异位起搏点传出阻滞时心电图表现：房室交接区异位起搏点传出阻滞多见于房室交接性并行心律或完全性房室分离伴房室交接区异位起搏点发生异肌交接区二度以上传出阻滞，这两种情况的心电图表现各异。

2.4.1 厉室交接性并行节律点传出阻滞时心电图表现：①假性的一度房室传导阻滞：突然出现较长的pR间期，其延长的程度不等，且R-P间期与P-R间期不呈反比关系的矛盾现象，系窦性p波传至房室交接区时，遇到隐匿性房室交接性异位激动所致的相对不应期。②假性的房室文氏现象：若每隔1个窦性搏动后出现1次隐匿性房室交接性异位激动，则可引起PR间期逐渐延长，直至P波受阻QRS波群脱漏，形成假性的房室文氏现象。③假性的二度Ⅱ型房室传导阻滞：突然出现p波受阻QRS波脱漏，系窦性激动传至房室交接区时，遇到隐匿性房室交接性异位激动所致的绝对不应期（图1）。④假性的阵发性三度房室传导阻滞：存在显性房室交接性心律时，突然出现房室交接性心律一过性消失及p波连续下传受阻QRS波脱漏，系窦性激动传至房室交接区时，遇到隐匿性房室交接性异位激动所致的绝对不应期（图2）。⑤假性的房室结内双径路传导：突然出现较长且固定的P-R间期，或者出现P-R间期呈长、短交替现象，其R-P间期与P-R间期不呈反比关系的矛盾现象。

2.4.2 完全性房室分离伴房室交接区异位起搏点发生异肌交接区二度以上传出阻滞时心电图表现：完全性房室分离时，其基本节律大多为窦性或心房颤动，而房室交接区异位起搏点为加速的逸搏或逸搏心律，当房室交接区异位起搏点发生异肌交接区二度以上传出阻滞时，其心电图表现为：①完全性房室分离时，房室交接区异位起搏点呈文氏型传出阻滞：房室交接区异位搏动的R-R间期由长到短 突长或由短长 突长，周而复始。②完全性房室分离时，房室交接区异位起搏点呈二度Ⅱ型传出阻滞：房室交接区异位搏动的长R-R间期为基本R-R间期的2～3倍（图5）。③完全性房室分离时，房室交接区异位起搏点呈高度传出阻滞：房室交接区异位搏动的长R-R间期为基本R-R间期的4～5倍，可同时出现短暂性心室停搏（图3、图4）。④完全性房室分离时，房室交接区异位起搏点呈阵发性三度传出阻滞：房室交接区异位搏动的长R-R间期为基本R-R间期的6倍以上，可同时出现较长时间的心室停搏（图1）。

2.5 完全性房室分离伴房室交接区异位起搏点发生异肌交接区二度以上传出阻滞时临床意义：因完全性房室分离时，其基本节律无论是窦性心律还是心房颤动均不能下传心室，故下级起搏点及时发放冲动是免遭心室停搏的一种保护性机制。当房室交接区异位起搏点发生异肌交接区高度或阵发性三度传出阻滞时，其阻滞部位大多发生在希氏束或希氏束以下（束支、分支内），往往同时伴随低位逸搏点冲动形成障碍，不能及时发放冲动而出现较长时间的心室停搏（图2、图3、图4），易致晕厥或阿斯综合征发作而危及生命，是安装人工起搏器的指征。endprint