不同起搏部位对左心室功能影响的对比研究

张金强++罗应超

[摘要] 目的对比不同起搏部位对左心室功能影响。方法将植入永久心脏起搏器手术患者130例根据起搏部位不同分为A组（右室心尖部，35例）、B组（右室高位间隔面，25例）、C组（右室中位间隔面，28例）、D组（右室低位间隔面，32例）。比较四组患者术前和术后1.5年左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、血清N端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、QRS波群时限、心血管事件发生情况。结果与术前比较，A组术后1.5年LVEF降低（P<0.05），A、D组患者术后LVEDV有不同程度增加；术后1.5年四组患者LVEDV比较，A组最大（P<0.05）。与术前比较，A、B、D组术后NT-proBNP均有不同程度增加；术后1.5年四组患者NT-proBNP比较，A组最大（P<0.05）。术后1.5年四组患者QRS波群时限比较，A组最宽，c组最窄（P<0.05）。C组患者心血管事件发生率（3.6%）低于A组（40.O%）及D组（21.9%）（P<0.05）。结论右室中位间隔面起搏对左心室功能影响小，心血管事件发生率低，可作为植入永久心脏起搏器的最佳部位。

[关键词]右心室；间隔面；起搏部位；心功能

中图分类号：R54； R318.11

文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2015）03-0191-04

心室起搏器植入部位的选择对实现生理性起搏至关重要。根据心室的激动传导路径，能够较好地保持左、右心室间同步激动的部位为右心室间隔面，可降低心尖部起搏（ RVAP）对心功能造成的不良影响。反映心室激动的同步性的指标为QRS时限，QRS时限越宽，提示左、右心室激动及收缩顺序的同步性越差，左心室收缩能力越差。本文分析比较以心尖部、右心室高、中、低间隔部的心室起搏点对患者心功能的影响。

1 资料及方法

1.1 一般资料：选取2011年1月至2013年3月在我院植入永久心脏起搏器手术的患者130例，根据心脏起搏器起搏部位的不同分为A组（右心室心尖部，35例，均为2011年病例）、B组（右心室高位间隔面，25例）、C组（右心室中位间隔面，28例）、D组（右心室低位间隔面，32例）。纳入标准：①有临床表现的缓慢型心律失常，包括房室传导阻滞和病窦综合征；②符合植入永久心脏起搏器手术适应证；③患者已签订知情同意书。年龄、性别、起搏模式、心律失常在A、B、C、D组间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法：选用主动螺旋导线作为右心室起搏导线，其中B组患者导线位于右心室高位起搏间隔面区域内，C组患者导线位于右心室中位起搏间隔面区域内，D组患者导线位于右心室低位起搏间隔面区域内。根据不同起搏部位的影像学分区法联合QRS波群电轴、形态、时限对起搏导线部位进行定位判断。影像学分区法：①根据后前位X光片椎体影与心影的相对距离划分3个心影区域，以判断导线的位置高度：离心影底部大于1个椎体影高度为高位，离心影底部1.5～2个椎体影高度为中位，离心影底部小于1.5个椎体影高度为低位。②根据左前斜位30～40°X光片判断导线的左右位置：导线位于右心室间隔面的征象为导线头端向着脊柱一侧，且导线与脊柱垂直，典型的“鹅颈样”改变。③根据右前斜位300X光片判断导线的前后位置：从脊柱右侧将心影左右缘最大径纵向分为四等分，其中第3、4等分位于右心室。不同起搏部位QRS波群改变：①间隔面高位：电轴右偏，形态与右心室流出道室性期前收缩或室性心动过速相似，较宽时限。②间隔面中位：电轴正常，形态与经His束向下传导类似，最窄时限。③电轴左偏，形态类似于右心室心尖部搏动图，较宽时限，在T导联显示为R型，在下壁导联显示为QS型。

1.3 评价指标与随访情况：包括手术前和术后1.5年左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、血清N端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、QRS波群时限、心血管事件发生情况。①LVEF、LVEDV通过超声心动图进行评定。②QRS波群时限定义为起搏信号开始出现点到QRS波终点之间的距离。选取Ⅱ导联作为测量导联，以连续3个起搏QRS波群时限的均值作为最终值。③采用Cobas全自动免疫分析仪测定血清NT-proBNP水平。④心血管事件定义为植入永久心脏起搏器患者手术后由于心力衰竭需住院治疗或以心脏为死因。⑤手术后1.5年内定期通过门诊进行随访，随访内容主要包括超声心动图、心电图、血清NT-proBNP测定等。

1.4 统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件进行数据分析，计量资料用（+s）表示，四组间比较行方差分析，两两组间比较行LSD法检验；计数资料行X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者手术前后心功能指标与QRS波群时限比较：与术前比较，A组术后1.5年LVEF降低（P<0.05）。与术前比较，A、D组患者术后LVEDV有不同程度增加；术后1.5年四组患者LVEDV比较，A组最大（P<0.05）。与术前比较，A、B、D组术后NT-proBNP均有不同程度增加；术后1.5年四组患者NT-proBNP比较，A组最大（P<0.05）。术后1.5年四组患者QRS波群时限比较，A组最宽，C组最窄（P<0.05）。四组患者手术前LVEF、 LVEDV、NT-proBNP、QRS波群时限差异无统计学意义（p>0.05）。见表2。

2.2 四组患者心血管事件发生情况比较：A、B、C、D组患者发生心血管事件分别为14例（40.00%）、5例（20.00%）、1例（3.57%）、7例（21.88%）。C组患者心血管事件发生率低于A组、D组，差异有统计学意义（P<0.05）。心血管事件发生率在B、C组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

近年来，心室起搏器在临床上的使用越来越广泛，心室起搏部位的选择也越来越受到关注，以往研究表日月，长期右心尖起搏可对心脏功能造成负面影响，并可导致心室重构。非生理性起搏可能导致心房颤动、左心衰竭和病死率的增加。本文中A组患者为2011年入组研究，并未做长期右心尖起搏，纳入A组作为对照组以观察其他起搏部位的增益。在2011年后业内主流学术观点认为：不管是从机制、血流动力学上还是从病理及临床实验上讲右心室心尖部起搏并不能使心脏获益。因此，选择最佳的起搏方式和起搏部位至关重要，而右心室间隔面具有保持左右心室间同步刺激和减少心尖起搏对心脏的不利影响的优点。

QRS时限为较为可靠的预测心脏再同步化治疗疗效的指标，为评估左、右心室收缩同步的重要条件。ORS时限的宽大畸形的程度和左、右心室收缩和激动顺序的同步性相关，并在一定条件下，与心功能指数呈负相关，QRS时限的宽大畸形的程度越高，提示左心室收缩能力越差，左、右心室收缩和激动顺序的同步性越差。提示左右心室收缩近似生理性起搏为窄QRS，获得最窄QRS的部位为最佳的心室起搏部位，其最接近自身传导系统，即生理性起搏。NT-proBNP为诊断心力衰竭的指标之一，低水平NT-proB-NP有助于排除患者心力衰竭的可能，提示心脏功能较好。本文发现，右心室中位间隔面起搏组患者的血清NT-proBNP最低，QRS波群时限最窄，心血管事件发生率低，因此，右心室中位间隔面起搏最接近生理性起搏，对心功能的负面影响最小，可能为最佳的起搏导线植入部位。

本文发现，与右心室间隔起搏（RVSP）组患者比较，右心室心尖部起搏（RVAP）组患者的LVEDV明显增加，LVEF明显减少，血清NT-proBNP明显增加，明显降低了左心室的功能并增加亍心血管事件的发生率，与以往研究结果一致。有研究表明，当ORS时限200ms时具有较高的特异度和灵敏度预测左心室收缩功能不全。右心室间隔起搏时，希氏束接近心室最早激动点，心室激动从室间隔传至心尖和双心室，最后止于心底部，双心室激动传导基本同步并且传导顺序与生理状态的心室激动传导顺序接近。因此，RVSP对左心功能影响小，心血管事件发生率低，并以右室中位间隔面起搏最佳。

综上所述，RVSP优于RVAP，RVSP对左心功能影响小，心血管事件发生率低，而在RVSP患者中，右心室中位间隔面起搏患者的血清NT-proBNP最低、QRS波群时限最窄、心血管事件发生率低。右心室中位间隔起搏的QRS时限最窄，能够降低心室重构的发生率，并有利手改善左心室的收缩功能，降低心血管事件发生，因此，右心室中位间隔起搏可能为最佳的起搏部位。