减轻全身麻醉苏醒期病人咽喉部不适的方法探讨

2016-01-14Probeintomethodofreducingthroatdiscomfortforpatientsinawakeningperiodofgeneralanesthesia

护理研究 2015年7期

关键词：全身麻醉压力表

Probe into method of reducing throat discomfort for patients in awakening period of general anesthesia

陈　罡，何国龙，杨　莹，陈　堃，赵体玉

Chen Gang，He Guolong，Yang Ying，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College

of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

减轻全身麻醉苏醒期病人咽喉部不适的方法探讨

Probe into method of reducing throat discomfort for patients in awakening period of general anesthesia

陈罡，何国龙，杨莹，陈堃，赵体玉

Chen Gang，He Guolong，Yang Ying，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College

of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探讨气囊压力表联合复方利多卡因乳膏涂抹气管导管套囊对全身麻醉苏醒期病人咽喉部不适的影响。 [方法]将90例全身麻醉的妇科手术病人随机分为3组，A组采用专用测压表测定气囊压力并在气囊外涂抹复方利多卡因乳膏，B组采用专用测压表测定气囊压力，C组采用指触测压法测定气囊压力。观察3组病人麻醉苏醒期咽喉部不适情况。[结果]3组病人咽喉部不适比较，A组低于B组、C组(χ2值分别为7.608，30.907，P<0.05)，B组低于C组(χ2=13.506，P<0.05)。[结论]采用专用测压表测定气囊压力并在气囊外涂抹复方利多卡因乳膏的方法能显著减轻病人麻醉苏醒期咽喉部不适症状，利于术后康复。

关键词：全身麻醉；压力表；咽喉部不适；麻醉苏醒期；气囊压力

全身麻醉下病人可以安全、舒适地接受手术，全身麻醉中对气管导管气囊充气是维持全身麻醉病人有效呼吸必须采取的一项措施，而气囊充气产生的压力对呼吸道咽喉部黏膜长时间的压迫会引起病人拔除气管导管后咽喉部不适感，咽喉部不适是麻醉苏醒期病人的普遍反应，具体表现为病人咳嗽，甚至持续性呛咳，使胸膜腔内压、颅内压、眼内压及血压升高和心率加快。呛咳还使通气量迅速下降，减低肺容量和拔管后功能残气量，导致长时间肺不张[1]，同时气囊压力过高引起气管黏膜受压出现缺血、水肿、糜烂溃疡导致病人咽部不适、异物感、干燥灼热，甚至出现呼吸困难，影响病人在麻醉苏醒期的平稳过渡。我科于2013年6月—9月采用专用测压表测定气囊压力并在气囊外涂抹复方利多卡因乳膏治疗妇科病人麻醉苏醒期咽喉部不适，旨在改进和加强临床护理工作，提高病人术后的舒适度，收到较好的效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择本科室2013年6月—9月全身麻醉的妇科手术中行气管插管机械通气病人。入组条件：美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ级～Ⅱ级，Mallampati分级Ⅰ级～Ⅱ级。排除标准：既往有慢性咽喉疾病；术前2周内有上呼吸道感染者；麻醉前留置胃管的病人；插管次数>2次或者插管中有咽喉部损伤。拔管后意识清楚送入麻醉后监护室(PACU)观察，符合标准者90例。年龄18岁～40岁(29.4岁±5.2岁)，体重39 kg～81 kg(55.8 kg±8.7 kg),气管插管时间47 min～225 min(103.5 min±36.2 min)。均采用爱尔兰生产的Lo-Contour Murphy牌ID6.0～7.0高容低压型气管导管，呼吸机型号为美国公司的Datex-Ohmeda。病人手术过程均取平卧位，手术完成后送入苏醒室观察。

1.2方法

1.2.1分组方法气管插管前随机将病人分为A组、B组、C组，每组30例。A组采用专用测压表(美国Mallinckrodt公司提供)测定气囊压力并在气囊外涂抹复方利多卡因乳膏，B组采用专用测压表测定气囊压力，C组采用指触测压法测定气囊压力。气管导管的气囊充气应遵守“最低密闭容积”的原则，即充气刚能密闭气管不漏气为度[2]。3组病人年龄、体重、全身麻醉带管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性，见表1。

表1　3组病人年龄、体重、插管时间比较±s)

1.2.2麻醉方法所有病人于麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。病人入手术室后由工作3年以上的麻醉主治医师常规监测心电图、血压和脉搏血氧饱和度(SpO2)，开放静脉通路。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg～0.04 mg/kg、芬太尼4 μg/kg～6 μg/kg、异丙酚1 mg/kg～2 mg/kg、爱可松0.6 mg/kg～0.9 mg/kg，经口气管插管气囊充气后机械通气，术中机械通气模式采用容量模式；潮气量8 mL/kg～10 mL/kg，呼吸频率12/min，吸呼比1∶2，维持麻醉采用持续静脉泵注异丙酚50 μg/(kg·min)～150 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.08 μg/(kg·min)～0.15 μg/(kg·min)，吸入七氟烷浓度为1%～3%。根据麻醉需要间断静脉注射爱可松，手术完成后静脉注射阿托品0.01 mg/kg～0.02 mg/kg，新斯的明0.040 mg/kg～0.045 mg/kg，拮抗残留肌松作用，手术结束吸引口咽腔内分泌物，待自主呼吸充分恢复，能呼之睁眼后拔管并送入苏醒室。

1.2.3评价方法手术结束拔除气管导管送入苏醒室后由高年资护士给予病人咽喉部不适的自觉症状分级：Ⅰ级为黏膜水肿致上呼吸道梗阻，出现呼吸困难;Ⅱ级为咽部不适，异物感，干燥灼热感;Ⅲ级为痛痒干咳，吞咽困难;Ⅳ为无症状。

2结果

2.13组病人气管导管气囊压力比较气管导管气囊压力以不引起气管黏膜血流受阻为前提，20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O为正常。3组气管导管气囊压力比较，差异有统计学意义(P<0.05)，A组与B组比较，气囊压力差异无统计学意义(χ2=0.353，P>0.05)，A组、B组分别与C组比较，气囊压力差异有统计学意义(χ2值分别为7.738，9.323，P<0.01)。详见表2。

表2　3组病人气管导管气囊压力比较　例(%)

2.23组病人咽喉部不适情况比较(见表3)

表3　3组病人全身麻醉苏醒期

3讨论

气管导管套囊压力是引起全身麻醉苏醒期病人咽喉部不适感的主要原因，而气管插管又是全身麻醉和手术能够顺利进行的必要条件。气管插管后病人咽喉痛是常见的并发症[3]。有研究表明，气管插管后病人咽喉痛的发生率为14%～50%[4]。套囊压力是引起术后咽喉痛的一个重要因素。气管导管气囊压迫咽喉黏膜，如超过局部组织的血流灌注压，就可以造成气管黏膜的缺血性损害。国外报道在各种机械通气时气管套管气囊压力过高达45.4%～90.6%[5]，人工气道气囊充气过度，套囊内压大于33 cmH2O时，就有可能引起气管黏膜血流受阻[6]，而长时间过高的气囊压力会造成气管黏膜损伤，如缺血、喉咙疼痛和炎症[7]。机械通气病人气管导管气囊充气过多，对气管壁的压力过高，会阻断气管黏膜下层的血流，致气管黏膜缺血糜烂坏死。囊内压以维持吸气时为30 cmH2O、呼气时20 cmH2O而无漏气为理想[6]，即使人工气道气囊压力在20 cmH2O～30 cmH2O之间，术后也会引起病人咽喉部不适感。较理想的方法应以确保手术与麻醉安全，又能减轻病人气道刺激症状，使血流动力学更加稳定，病人苏醒期清醒度、镇痛度良好，无咽喉部不适为原则。

病人苏醒期的舒适度是PACU护士不断探寻的问题，而气囊管理是确保病人苏醒期舒适度的一个重要环节。多项研究显示：气囊压力维持在20 cmH2O～30 cmH2O既能保证气道的密封性和潮气量供给，能有效防止口咽分泌物及胃内容物反流入下呼吸道，有效减少肺部感染；又能减少咽喉部糜烂溃疡等并发症，被认为是气囊压力的安全范围[8]。目前国内套囊压力的测量方法主要有指触测压法及专用气压表测压法。指触法操作简单，给临床工作带来方便，但准确率较低，容易引起气管导管套囊压力过高导致病人苏醒期咽喉部不适；而专用气压表测压法既能保证气囊压力的安全范围，又能避免气囊压力过高引起气管黏膜受压出现缺血、水肿而导致病人苏醒期咽喉部不适症状。通过与手指捏感法相比发现，采用专用气压表监测套囊内压力是一种科学、理想的方法。本研究A组与B组比较气囊压力差异无统计学意义(P>0.05)，A组、B组分别与C组比较，气囊压力差异有统计学意义(P<0.01)，同时A组、B组分别与C组比较苏醒期咽喉部不适差异有统计学意义(P<0.05),显示C组病人苏醒期咽喉部不适的发生率较A组、B组高，说明全身麻醉中控制气管导管气囊压力能减少麻醉苏醒期病人咽喉不适的发生率。使用套囊压力计监测套囊内压力比传统的指触法能更好地维持套囊压力在一个正常范围，套囊压力在一个理想的范围，能很好地起到保护病人的作用，减少咽喉部并发症。本研究结果显示，采用专用测压表测定气囊压力并在气囊外涂抹复方利多卡因乳膏，能明显减轻病人麻醉苏醒期咽喉部不适，究其原因：麻醉后进行气管插管，然后进行套囊充气，病人肌肉松弛，神经反射迟钝，便于操作成功，极大地减少了病人的不良刺激感和应激反应，同时减轻了病人的焦虑情绪，降低操作时的应激反应。但经临床观察，病人麻醉苏醒期时对咽喉黏膜受刺激的耐受性差。B组、C组病人对拔除气管导管后的麻醉苏醒期咽喉黏膜压力刺激的耐受性差，容易引起咽喉部不适，而A组麻醉苏醒期咽喉部不适明显低于B组、C组。提示套囊外涂抹复方利多卡因乳膏能降低咽喉部不适，因为复方利多卡因乳膏由利多卡因和丙胺卡因两种局部麻醉药物混合而成，是一种外用局部麻醉镇痛制剂，作为皮肤、黏膜表面麻醉药，具有使用方便、没有痛苦的特点[9]，且起效快、持续作用时间长，有利于促进药物浸入皮肤和黏膜，作用于皮肤和黏膜下层痛觉感受器和末梢神经而使表皮局部麻醉镇痛[10，11]。复方利多卡因软膏不仅对咽喉部有一定的润滑作用，同时也对咽喉部黏膜产生一定的表面麻醉作用，它阻断了气管套囊压迫咽喉部黏膜引起的不良刺激向中枢系统的传导。

综上所述，通过对比研究，采用专用测压表测定气囊压力并在气囊外涂抹复方利多卡因乳膏的方法是一种更安全、可靠，使病人平稳、舒适渡过麻醉苏醒期的较好方法，减少了因气管插管发生的苏醒期咽喉部不适症状，保证了手术后病人麻醉苏醒期的安全性和舒适度，利于病人术后的治疗和康复；更体现了在手术室护理工作中充分以病人为中心的人性化服务，不断提高手术室的麻醉护理质量，保障病人平稳地渡过麻醉苏醒期。

参考文献:

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[3]胡静宜,耿桂启.妇科腹腔镜手术中气管导管气囊压力对患者术后咽喉痛的影响[J].中华护理杂志,2013,48(3): 222-223.

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[7]崔晶，段宝民.经口与经鼻气管插管呼吸机相关肺炎发生的比较[J].护士进修杂志,2006,21(9):857-858.

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