品管圈活动对降低单个医嘱处理缺陷发生率的影响



品管圈活动对降低单个医嘱处理缺陷发生率的影响

我国新一周期的医院评审工作中，将“用药安全”列为病人十大安全目标之一，要求用药医嘱在转抄和执行时要有严格的核对程序[1]。有研究表明,给药差错在护理差错中的比例高达74.47%～89.66%[2]， 而工作中准确无误的处理医嘱是预防给药差错发生的首要环节。医嘱处理过程中，我院根据医嘱处理时段、数量分为批量医嘱和单个医嘱，批量医嘱是指医生查房后集中开具的医嘱，一般在11：00左右查对完毕；单个医嘱是指除上午批量医嘱后其他时段临时开出的长期及临时医嘱，如中午、下午、晚上开出的手术医嘱、新病人医嘱、病情变化开具的医嘱等。而单个医嘱处理过程中的护理缺陷率占总医嘱处理缺陷的71.7%[3]，因此我院耳鼻咽喉科于2013年3月-2013年12月以“降低单个医嘱处理缺陷率”为主题开展品管圈活动，取得良好效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院是一所综合性三级甲等医院，护理部自2009年起开展品管圈活动。耳鼻喉科开放床位35张，月单个医嘱处理量平均2 989例。护士15人，年龄28.23岁±5.64岁。学历：专科4人，本科11人；职称：护士6人，护师5人，主管护师2人，副主任护师2人；护士分层：N0 1人，N1 5人，N2 5人，N3 2人，N4 2人。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小组我科于2013年3月成立品管圈小组，由15名护士组成。投票选出圈长1人，由科室主班老师担任，负责整个小组活动的策划和组织协调；辅导员1人，由护士长担任，负责品管圈活动运作过程辅导和支持角色，圈员轮流担任每次会议的主持和记录工作，使每位圈员都有参与及锻炼的机会。

1.2.2主题选定采用脑力激荡的方法，寻找科室临床的主要问题，运用共识标准法，从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个维度进行权重赋分，每个维度以1分～5分计分，选出最高分的“降低单个医嘱处理缺陷率”为主题。

1.2.3现状分析活动初期，由圈员收集科室2013年3月—2013年12月发生各类护理缺陷22例，其中医嘱处理12例，占总缺陷的54%，处理单个医嘱36 285例，单个医嘱缺陷发生9例，占医嘱处理缺陷的75%，与2011年周春梅等[3]调查的数据比较有上升的趋势。单个医嘱处理缺陷发生率0.025%，单个医嘱处理缺陷的情况有：转抄错误1例，漏打长期输液卡2例，漏核对3例，核对不规范3例；缺陷性质：一般护理缺陷3例，护理缺点6例；缺陷发生的时间：主班时间段(08：00～18：00)4例，中班时间段(18：00～24：00)3例，夜班时间段(00：00～08：00)2例；缺陷发生人员：N0级护士3例，N1级护士3例，N2级护士2例，N3级护士1例。

1.2.4设定目标明确重点内容后，拟定改善目标。目标值=现状值-(现状值×改善重点比例×圈员能力)。根据柏拉图得出改善重点比例为81%，本组圈能力为90%，测出目标值为0.006 7%。

1.2.5分析原因15名圈员再次通过头脑风暴法，从人员、环境、流程等方面分析，得出发生单个医嘱处理缺陷的相关因素为：①护士方面：查对制度落实不到位，年轻护士未完全掌握核对流程，安全意识欠缺，沟通不到位。②环境：护士站嘈杂，核对时听不清；电脑位于窗口旁，处理医嘱时易被打扰；各种治疗单未定位放置。③制度流程方面：医嘱处理登记本设计过于复杂，不易操作；无单个医嘱核对流程；查对内容未细化。④管理方面：人力资源不足；培训不到位；未严格落实考核过关；未有效进行监督；处罚力度不大，未能引起护士警醒。最后，根据2012年3月—2013年12月发生的单个医嘱处理缺陷案例，对圈员所确认的要因进行真因验证。最终确认医嘱处理登记本不适用；无单个医嘱处理流程；培训不到位；安全意识欠缺；人力资源不足、查对制度细化不足是造成单个医嘱处理缺陷的真因。

1.2.6制定对策并实施针对确认的真因，使用头脑风暴及综合评价等方法，依据“5W1H”的原则，拟定5个优化策略集，每个策略集都有相应的子策略方案，并分别由一位圈员负责培训病区内所有员工，掌握方法后督促实施，检查实施效果，具体如下。

1.2.6.1设计医嘱处理登记本护理部统一应用的医嘱处理登记本内容包括日期、时间、床号、姓名、医嘱处理内容、新增输液、执行情况、执行签名、核对签名等8个栏目。我科向护理部报批审核，重新设计了医嘱处理登记本，将医嘱处理内容1大项细化为药物治疗类医嘱、化验医嘱、说明类医嘱3小项，其中药物治疗类医嘱包括长期输液、临时输液、停止输液、静脉推注、肌肉注射、皮下注射、口服及其他8小项，以打钩的方式进行落实记录。

1.2.6.2制定单个医嘱处理流程制定单个医嘱处理流程：刷新电脑界面(查看有无新医嘱)→登记信息(在医嘱处理本上登记床号、姓名)→处理医嘱(首先校对、详细转抄、核对单据、打印当日执行单、打印次日执行单)→核对(第二人核对)→执行医嘱(执行当日各种治疗、为次日治疗做好准备工作)→医嘱处理者自查(对照电脑，逐条全面核对)→阶段核对(由非医嘱处理者对照电脑对医嘱执行情况逐一核对落实)。流程同时要求：①处理单个医嘱必须逐条登记在医嘱处理本中，不得遗漏或简写；②打印执行单要全面，包括新增输液、静脉注射、雾化吸入、滴鼻等8项内容；③医嘱处理完毕后认真检查，防止转抄或登记遗漏；④做书面特殊交班及登记，提醒他人协助查对。

1.2.6.3完善核对制度细化的核对制度包括：①设定核对人员资质：要求在本科工作≥1年；核对人员中，一个至少是N2级及以上护士；②主班做到“两上两下”的查对即早晨上班后对夜班执行的单个医嘱进行查对；中午下班之前对上午所有医嘱的落实进行查对与核实；下午上班后对中午执行的单个医嘱进行查对；下午下班之前对下午单个医嘱查对。③核对内容明确：电脑医嘱与各种治疗单据进行核对，包括长期医嘱治疗单、处置单、口服药单等8种。④设计制作了“请帮我核对医嘱”的警示牌，要求在夜班处理单个医嘱后，将警示牌与医嘱处理登记本、特殊交班本放在一起，提醒下一班帮忙核对医嘱。

1.2.6.4强化培训，提高安全意识①培训内容：工作流程与制度的培训，如批量医嘱、单个医嘱处理流程及管理制度等；安全用药相关知识的培训，如药物配伍禁忌、专科用药知识、典型给药差错案例分析等；沟通方法与技巧，法律法规知识的培训，如《护士条例》、《侵权法》、《中国医院评审实务》的相关内容等。②培训方式：采取理论授课与操作示范、集体培训与单个指导相结合的方式进行。方式的选择根据培训内容灵活应用，如对单个医嘱处理流程的学习培训采用边讲解边示范的方式进行。对于N0、N1级护士则在集体培训的基础上并以“开小灶”的方式进行单个辅导，既能做到标准统一、培训全面，又能兼顾培训的“重点对象”与“个性要求”。③培训效果确认：采取理论考核与实践操作能力检验两方面进行。理论考核内容包括相关制度与流程、安全用药知识、法律法规等，实践技能考核包括交接班流程、单个医嘱处理流程、沟通协调能力等，都采取百分制(沟通协调能力考评为优、良、中、差四档)，理论≥85分为合格，操作≥95分为合格，要求人人过关。

1.2.6.5弹性排班，满足需求耳鼻喉科专业特点导致节假日时住院人次增加，工作异常忙碌，鉴于此，科室通过近两年来的工作量统计、工作时段特点等专门拟定了“耳鼻喉科人力资源调配方案”，规定：病区病人数≥35人，手术台次≥5台/天或危重病人数≥3人时，启动科室“备班”；当病人数≥50人时，申请院级人力支援。并同时制定相关工作职责及工作流程、管理制度等，以充分保证工作繁忙时段的护理安全。

1.2.6.6专项质控，促进落实①培训一周后，护士长每日督查单个医嘱处理后的登记、交班、核对等工作的落实情况；②将督查结果及时点评、反馈，做进一步规范与强调；③做好“重点人群”的督查，在N0及N1级护士值班后，护士长及时查看他们医嘱处理准确性、规范性，发现问题及时纠正；④1个月内不定期检查，直至培训内容规范化。

1.3效果评价比较品管圈活动前(2012年3月—2013年12月)、活动后(2013年3月—2013年12月)的有形成果：科室单个医嘱处理缺陷发生率的情况、护士培训理论及操作考核成绩；无形成果：对圈员的工作责任心、沟通协调能力、自信心、集体荣誉感、团队凝聚力、品管圈手法的运用、解决问题的能力、个人自信心等进行自我评分，各项最高5分，最低1分，得出活动成长值=活动后平均值-活动前平均值，通过雷达图来显示。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0统计软件包进行数据录入，采用t检验比较实施前后护士考核成绩；采用χ2检验比较实施前后单个医嘱处理差错发生率。

2结果

2.1有形成果

2.1.1单个医嘱处理缺陷率显著下降调查结果显示，实施前处理单个医嘱例数36 285例，发生处理缺陷9例，实施后处理单个医嘱例数37 456例，发生处理缺陷2例，实施前后比较差异有统计学意义(χ2=4.68，P<0.05)。

2.1.2护士医嘱处理相关理论和操作技能考核成绩提高(见表1)

表1　活动前后护理人员医嘱处理

2.2无形成果以问卷形式，从工作责任心、沟通协调能力、解决问题能力、个人自信心、集体荣誉感、团队凝聚力、工作积极性、品管圈手法的运用等方面，对圈员进行无形成果调查，结果活动开展后，圈员对品管圈手法运用及解决问题能力增长最明显，个人自信心及工作责任心次之。见图1。

图1　无形成果雷达图

3讨论

3.1开展品管圈活动可降低单个医嘱处理缺陷发生率表1结果显示，品管圈活动降低了单个医嘱处理缺陷发生率(P<0.05)，有效保证了用药安全。有研究表明，不良的系统设计、作业流程、管理制度是造成医疗过错最主要的原因[4]。在此管理活动中，我科针对缺陷发生的真因采取一系列改进措施，如设计的“医嘱处理登记本”较好规避了以往处理医嘱时转抄内容繁多、抄写费时、易转抄遗漏、不够方便的缺点，新“医嘱处理本”将复杂的医嘱内容通过表格形式具体、简单、明了地划“√”来完成，既节省了时间又不易发生遗漏；制定的“单个医嘱处理流程”中，充分运用“5W1H”原则，将处理步骤、校对内容、核对要求、核对内容、核对人员等进行了详细的统一，使整个单个医嘱处理流程不再是凭个人工作习惯和慎独精神来完成，进一步将工作流程科学化、规范化，用流程来进行安全管理。同时，圈员通过加强专业学习，特别是进行有效沟通技巧的培训，使护士形成主动询问和主动告知的好习惯，使有效沟通在给药安全中发挥最大作用[5]，从而降低了单个医嘱处理的缺陷发生率。

3.2实施品管圈活动可提升护理人员综合素质护士核心能力包括：专业知识和技能、判断力、负责任的态度和价值观以及法律和实践能力[6]，表2结果显示，实施品管圈管理后，护士的医嘱处理相关理论和实践考核成绩提高，与实施前比较差异有统计学意义(P<0.01)。同时，图1的无形成果中可以看出，此次品管圈活动提高了圈员参与管理的意识，增强了同属一个团队的集体荣誉感，调动了工作积极性，也明显提高了质量意识，个人分析问题、解决问题的能力有长足进步，增强了自信心。特别是品管圈手法的运用，从以前对“柏拉图”“要因分析”等名词的“了解、听说”到现在的“熟练运用”，圈员的整体综合能力有明显提升，为科室用药安全的持续质量改进奠定良好基础。

品管圈的核心是自动自发又团结协作，既提升了个人能力又提升了组织质量，降低组织成本[1]，随着社会的进步及信息的更新，任何制度与流程的制定都将需要不断修订与完善，只有将品质圈管理活动有效应用到护理管理中，我们的护理质量才能做到持续改进，进一步保证护理安全。当然，护理安全是护患双方共同的责任，在接下来的工作中，要鼓励病人参与护理活动中如身份识别、手术部位确认、药物使用等环节的安全管理[1]，要及时向护士提出对检查、治疗的疑问，对病人参与护理安全管理进行有效探索。

参考文献：

[1]张宗文.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013：73-79.

[2] 蒋华，刘义兰，刘涛，等.护士上报给药差错的障碍与对策[J].中华护理杂志，2009，44(4)：315-317.

[3]周春梅，江平.单个医嘱核对本的设计与应用[J].护理学杂志，2011，26(13)：5-6.

[4]魏斌.医疗不良事件SH9分类及其现实意义[J].中国医院，2011,15(1)：6.

[5]霍世英，黄叶莉，蔡伟萍，等.临床病人安全用药的管理方法与效果[J].护理管理杂志,2012，12(5):370-371.

[6] 王章安，黄宝芹，韦艳华，等.护理核心能力的概念分析[J].中华护理杂志，2012,47(6)：562-564.

(本文编辑崔晓芳)

刘忠俊，付保霞，杨艳丽

摘要：[目的]应用品管圈活动降低单个医嘱处理缺陷发生率，促进用药安全。[方法]按品管圈理论的步骤进行计划、实施、确认和处置，分析导致单个医嘱处理缺陷发生的真因，探讨解决对策并实施，进行效果评价。[结果]单个医嘱处理缺陷率由活动前的0.025%降低至活动后的0.005%，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]品管圈活动可有效提升护士综合素质，降低单个医嘱处理缺陷率，保证护理安全。

关键词:品管圈；单个医嘱；医嘱处理；护理安全

Influence of QCC activities for reducing incidence of single prescription processing defects

Liu Zhongjun,Fu Baoxia,Yan Yanli (First People’s Hospital of Jingmen City,Hubei 448000 China)

AbstractObjective:Applying the quality control circle activities to reduce the incidence of single prescription processing defects and promote medication safety.Methods:The plan,implementation,confirmation and disposal were carried out according to quality control circle theory steps，then to analyze the true reasons that led to a single prescription processing defects and probe into the countermeasures and implementation,and conduct effect evaluation.Results：The rate of single prescription processing defeats decreased from 0.025% before the activity to 0.005% after the activity,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion：QCC can effectively promote the comprehensive quality of nurses,reduce defect rate of single prescription processing,ensure the safety of nursing care.

Key wordsquality control circle;a single doctor’s advice;medical treatment;nursing safety

收稿日期：(2014-06-06；修回日期：2014-11-20)

通讯作者

作者简介：刘忠俊，副主任护师，本科，单位：448000，荆门市第一人民医院；付保霞、杨艳丽()单位：448000，荆门市第一人民医院。

基金项目：荆门市科技计划项目，编号：2011S35。

中图分类号：R473

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.06.015

文章编号：1009-6493(2015)02C-0687-04