胃管误插入气管不典型症状1例教训

王玉芳

【摘要】胃管插入是普外科最常用的诊疗技术之一，但如果操作不当误入气管，不但达不到胃肠减压的目的，还由于胃管进入气管，造成会厌关闭不全而导致患者口咽分泌物反复误吸，引起吸入性肺炎。正常清醒的病人，当胃管误入气管后，即刻引起剧烈的呛咳、气急、紫绀、窒息感等反应，足以引起操作者的重视。护士需要立刻拔出胃管，患者症状即可缓解，但对一些反应差，知识缺乏，恐惧的患者，插管过程中如果误入气管，一些不典型的症状不易观察；有少数患者气管和支气管粘膜对刺激反应减弱，甚至不出现呛咳、无明显紫绀、呼吸困难等而影响判断操作者护士应引起重视。

【关键词】胃管；插入；护理安全

1、临床资料

患者，男，70岁，住院号0082987，因外伤后腹痛5小时来院就诊，门诊彩超检查显示腹腔积液，以胃肠道穿孔收住。患者神志清，精神差，四肢冰冷，全腹腹肌呈板状强直，压痛反跳痛明显，入院后完善相关检查，急诊在全麻下行剖腹探查术。术前常规下胃管“顺利”，置管55cm后胃管内未见引出物，用注射器抽吸有阻力，仅抽出约4ml灰白色液体，护士担心胃液量少，不能确定胃管是否在胃内，又将胃管末端置于水中亦无气泡溢出，注入空气听诊无气过水声。检查口腔无胃管盘曲，观察患者无呛咳、紫钳、呼吸困难等症状，但有间断性轻微干咳。询问患者诉无不适，但听有声音嘶哑，当时并未引起重视，用胶布固定胃管，连接胃肠减压器后很快被气体占满，予以排气后胃肠减压器再次被气体占满速度减慢，误认为是减压器漏气，给予重新更换后手术室护士将患者急诊接入手术室。在手术室进行气管插管全身麻醉时，发现胃管在气管内，遂拔出胃管给予重新插入，完成手术，患者术后清醒，声音嘶哑消失，术后5天拔出胃管，观察3天无并发症痊愈出院。

2、护理安全分析

（1）解释不到位：该病人属急诊，插管前未详细向病人说明插管的必要性，插管过程中的不适及配合方法，使患者产生恐惧，紧张心理，插管时不能很好的配合，导致胃管误插入气管，损伤咽喉部神经，使声门充血水肿致声音嘶哑。

（2）胃管置入后用注射器抽出胃液<5ml，将胃管末端置于水中无气泡溢出，注入空气无气过水声，患者无呛咳紫绀呼吸困难等症状。原因分析：①用注射器抽出胃液<5ml，因为患者当时腹肌紧张呈板状腹、压痛、反跳痛明显，而且禁食时间超过5h，所以考虑胃内无分

泌物或分泌物过少。②胃管末端置于水中无气泡溢出，反过来可以证明胃管在胃内。③注入空气无气过水声，是因为彩超检查显示腹腔积液，考虑有胃肠破裂可能，患者当时烦燥不安不能配合，所以不能否认胃管不在胃内。④患者无呛咳、紫绀、呼吸困难等症状，由于老年人喉的感觉减退，喉肌活动作用减弱，吞咽反射迟钝，无力产生呛咳反射，另外老年人免疫机能低下，排除异物能力减弱，致胃管在气管内能停留一段时间而无剧烈的反应。

（3）胃管误入气管不典型细节分析。追踪胃管置入后的细节发现，患者有间断的轻微干咳；声音嘶哑；抽出的胃液量<5ml；胃肠减压器很快被气体占满。这都提示护士应重视对胃管误入气管不典型症状表现的观察。

（4）临床常见判断胃管在胃内方法的局限性。抽吸胃液法，通过胃管注入空气听诊气过水声法，将胃管的末端置于水中观察有无气泡溢出法，是目前临床上最常用的判断胃管在胃内的3种方法，但均存在一定的局限性。临床上经常会遇到胃管置入后，不能经胃管抽出胃液的情况，给判断胃管是否在胃内带来困难，而单凭肉眼观察，又容易将胃管抽出的口咽部分泌物或痰液误认为是“胃液”。通过胃管注入空气听诊气过水声法，因空气注入支气管与注入胃肠道所产生的声音很难区分，考虑有胃肠道穿孔，患者年老体弱且烦躁不安不配合，故单凭听诊法也不是一个可靠的定位方法。将胃管的末端置于水中法，则可能由于胃管前孔与侧孔紧贴于支气管壁而无气泡溢出。因此，有无气泡溢出也不是验证胃管在胃内的金标准。有研究者认为，在不能确定胃管在胃内时，应行x线摄片确认，x线摄片能清晰显示胃管走行是否进入胃泡内，才是确定胃管在胃内的金标准。

3、护理安全讨论

（1）与患者进行有效沟通：插管前应耐心向患者说明留置胃管的目的、意义及配合方法，以增强患者插胃管的信心，使患者以积极的态度配合，尽可能做到一次置管成功。

（2）操作前对胃管误入气管的高危因素进行评估。胃管误入气管的高位因素包括：昏迷患者、全身麻醉或麻醉未完全清醒的患者、吞咽反射消失或迟钝的患者、吞咽动作不协调，如精神过度紧张躁动不合作的患者。该病例胃管误入气管的原因可能是老年人吞咽反射迟钝，加上患者过度紧张造成食道口关闭，导致胃管直接进入气管。

（3）加强专科知识的学习和技术培训，具备娴熟的插管技术，仔细观察胃管误入气管的不典型表现，准确判断胃管在胃内，如果采用3种方法也不能判断胃管在胃内时，应行x线摄片检查，确保胃管在胃内，才能杜绝胃管误入气管事件的发生。

本病例分析显示，尽管胃管误入气管的症状不典型，但还是存在不正常的表现，如间断轻微的干咳，声音嘶哑，经胃管抽吸胃液量<5ml，连接胃管的减压器很快被气体充满等，是值的反思的教训。