不同保留瓣下结构方法在二尖瓣置换术中的应用效果

不同保留瓣下结构方法在二尖瓣置换术中的应用效果

黄小龙1，杨柳山2，吴西林1

(1广西科技大学第一附属医院，广西柳州545002；2广西中医药大学附属瑞康医院)

摘要：目的比较二尖瓣置换术中采用不同保留瓣下结构方法的手术效果。方法选取行二尖瓣置换术的32例患者作为观察组、43例作为对照组。观察组行二尖瓣置换术中保留二尖瓣全瓣叶及瓣下结构，对照组术中保留二尖瓣后叶及瓣下结构。比较两组手术相关时间及术后1周内并发症情况；于手术前及术后6个月对两组行心脏超声检查，比较治疗前后左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)变化情况。结果观察组机械通气时间及升压药物使用时间均低于对照组(P均<0.05)。观察组、对照组并发症发生率分别为12.50%、30.23%，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。观察组术后LVESD、LVEDD低于对照组、LVEF高于对照组(P均<0.05)。结论 与二尖瓣置换术中保留二尖瓣后叶及瓣下结构相比，保留二尖瓣全瓣叶及瓣下结构可降低术后并发症的发生，并可改善左心功能。

关键词：二尖瓣病变；二尖瓣置换术；全瓣叶；瓣下结构；后叶；心脏手术

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.015

中图分类号：R654.2文献标志码：B

收稿日期：(2015-07-05)

二尖瓣置换术是治疗二尖瓣病变的主要手术方法[1]，以往术中需完全切除二尖瓣瓣膜及瓣下腱索，易引起术后左心室收缩功能下降甚至左心室破裂等严重并发症[2]。研究表明，二尖瓣置换术保留瓣下结构，可有效提高近期及远期疗效，减少术后左心室破裂、左心衰等严重并发症的发生[3]。但对于术中保留二尖瓣全瓣叶及瓣下结构还是单纯保留后叶及瓣下结构，研究结果并不一致。2011年7月～2013年6月，我们对32例行二尖瓣置换术的患者术中保留全瓣叶及瓣下结构，并与单纯保留后叶及瓣下结构患者的手术效果进行比较。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取同期在我院择期行保留全瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换术患者32例作为观察组，其中男14例、女18例，年龄28～71(48.13±10.84)岁。心脏超声检查示病变以二尖瓣狭窄为主8例、狭窄伴关闭不全19例、以二尖瓣闭关不全为主5例，按病因分为风湿性心脏病23例、感染性心内膜炎3例、退行性病变6例，心功能NYHA分级Ⅱ级5例、Ⅲ级21例、Ⅳ级6例，合并糖尿病2例、高血压病4例、心房颤动10例。选取同期行保留后叶及瓣下结构的二尖瓣置换术患者43例作为对照组，其中男17例、女26例，年龄23～68(47.82±9.73)岁，心脏超声检查示病变以二尖瓣狭窄为主10例、狭窄伴关闭不全26例、以二尖瓣闭关不全为主7例，按病因分为风湿性心脏病30例、感染性心内膜炎5例、退行性病变8例，心功能NYHA分级Ⅱ级7例、Ⅲ级27例、Ⅳ级9例，合并糖尿病3例、高血压病5例、心房颤动14例。排除冠心病及神经疾病患者。两组性别比例、年龄、病因、心功能分级、合并症等差异无统计学意义。患者均签订知情同意书。

1.2手术方法两组均行气管插管，沿胸骨正中切口，建立体外循环。切开右心房，由房间隔进去左心房，清除血栓，观察二尖瓣叶情况。观察组沿瓣环切开前叶至左右交界处，然后切开前后瓣叶，完全游离前瓣叶，保留腱索及乳头肌，可剪除周围细小的腱索。风湿性心脏病者清除前瓣叶的钙化块，削薄瓣叶。如后瓣叶有钙化过增厚情况，可切除后瓣叶。若腱索及瓣叶有赘生物，应予清除。翻转前瓣叶至后瓣叶位置，修剪游离缘高度使之缝合固定于后瓣环。保证腱索及乳头肌拉直无张力状态，行人工瓣膜置换术。对照组切除前瓣叶及瓣下结构，保留后瓣叶及瓣下结构，如后瓣叶冗长可折叠后叶缘。

1.3观察指标观察并记录两组手术相关时间(包括升主动脉阻断时间、体外循环时间、机械通气时间、升压药物使用时间)及术后1周内并发症情况(包括低心排、肺部感染、胸腔内出血、左心室破裂、急性呼吸窘迫综合征、死亡)；于手术前及术后6个月对两组行心脏超声检查，比较治疗前后左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)变化情况。

2结果

2.1两组手术相关时间比较见表1。

表1　两组手术相关时间比较 ± s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2两组并发症发生率比较观察组术后发生并发症4例(低心排2例、肺部感染1例、胸腔内出血1例)，对照组术后发生并发症13例(低心排1例、肺部感染4例、胸腔内出血3例、左心室破裂4例、急性呼吸窘迫综合征1例、死亡1例)，观察组、对照组并发症发生率分别为12.50%、30.23%，P<0.05。

2.3两组治疗前后心脏超声指标比较见表2。

表2　两组治疗前后心脏超声指标比较 ± s)

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

3讨论

二尖瓣瓣下结构包括二尖瓣环、瓣下腱索、瓣叶、乳头肌、左心室壁，是一个形态复杂的功能整体[4]。二尖瓣结构的完整性直接影响二尖瓣的启闭功能、左心室收缩和舒张的几何形态、左心室收缩功能等[5]。

二尖瓣置换术中是否保留二尖瓣瓣膜及瓣下结构尚存在一定的争议。二尖瓣置换术中如完全切除二尖瓣瓣膜及瓣下结构，可使二尖瓣结构完整性受到破坏，导致术后左心室舒张时过度充盈，严重影响心脏功能的恢复，同时使左心室收缩功能下降，甚至可造成左心室破壁等严重并发症[6]。张浒等[7]研究表明，保留二尖瓣瓣膜的二尖瓣置换术在手术死亡率、心脏超声指标、术后并发症等方面均优于未保留瓣下结构的二尖瓣置换术。但由于保留全瓣叶及瓣下结构手术操作复杂，使左心室心肌缺血时间显著增加，造成术中可能需要置换较小型号的瓣膜，提高了术后机械瓣膜启闭障碍、左心室流出梗阻的风险，故临床常采用单纯保留后叶及瓣下结构的术式，使保留全瓣叶及瓣下结构的应用受到一定限制[8,9]。本研究发现，观察组机械通气时间、升压药物使用时间均短于对照组，提示保留全瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换术可减少机械通气、升压药物的使用时间，且未明显增加心肌细胞的缺血时间；观察组术后LVESD、LVEDD低于对照组，LVEF高于对照组，提示保留全瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换术对左心功能的改善程度优于保留后叶的术式[10]；观察组术后并发症发生率低于对照组，尤其是观察组未发生左心室破裂，提示保留全瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换术术后并发症发生率低于保留后叶的术式，且可避免左心室破裂的发生。

我们体会：①处理前瓣叶及腱索时，应根据其具体形态选择适宜的固定方式，避免术后前瓣叶凸向流出口导致左心室流出道梗阻；②保留的瓣叶及瓣下结构不能影响人工瓣膜的启闭；③应选择匹配、大小合适的人工瓣膜进行置换；④保证保留的腱索及乳头肌具有合适的张力；⑤该术式操作复杂，建议经验丰富的外科医师使用；⑥该术式适用于二尖瓣关闭不全、退行性病变修复恢复不良、心内膜炎病变等；⑦二尖瓣严重钙化、增厚，瓣下结构严重萎缩、左心室缩小者不宜选用保留全瓣叶二尖瓣置换术，应保留部分后瓣叶及腱索、乳头肌[11]。

参考文献：

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