全程护理模式在经皮肾镜碎石术体位训练中的应用

全程护理模式在经皮肾镜碎石术体位训练中的应用

周青榆梁肖华梁琴孙紫君

项目来源：肇庆市科技创新科技计划项目(编号：2014E1714)

【摘要】目的探讨全程护理模式在经皮肾镜碎石取石术体位训练中的应用效果。方法选取行经皮肾镜碎石术的84例患者，随机分为对照组与研究组每组42例。采用全程护理模式进行体位训练及基础护理，其中对照组患者采取俯卧位实施手术，观察组则采取45°斜卧位联合截石位实施手术。比较2组患者不同体位安置后生命体征的变化，以及2组患者通道建立时间、手术时间、术中出血量、术后发热率及术后残石率的比较。结果两种体位均能顺利完成手术，但观察组患者采取45°斜卧位联合截石位后患者生命体征比对照组更稳定，其通道建立时间、手术时间、术中出血量、术后发热率及术后残石率指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论全程护理模式能较好开展经皮肾镜碎石患者的体位训练，其中45°斜卧位联合截石位能使患者术中生命体征更平稳，手术相关指标更圆满。

【关键词】全程护理模式； 经皮肾镜碎石术； 截石位；残石率

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.055

【中图分类号】R 473.6

收稿日期：(2015-03-01)

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是泌尿外科治疗上尿道结石的最佳治疗方案，与体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜碎石术(URL)相比，具有恢复快、疗效确切及创伤小的优点，同时也是ESWL治疗失败后的补救方法[1,2]。但PCNL术仍存有一些不良并发症，与患者术中体位、结石大小及主刀医生临床经验等诸多因素息息相关，其中术中体位就是诸多影响因素中重要的一点[3]。我院选取84例PCNL患者作为研究对象，分别采用俯卧位及45°斜卧位联合截石位进行手术，并对2组患者生命体征及手术相关指标进行观察，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院泌尿外科行经皮肾碎石术的84例患者。患者随机分为对照组与观察组，每组42例。对照组：男29例，女13例；年龄46～70岁，平均年龄(56±9)岁；结石部位：双肾结石11例，单肾结石22例，肾结石并输尿管上段结石9例；结石大小：肾结石直径2.2～5.6 cm，平均(3.9±1.2)cm，输尿管结石直径1.2 cm～2.5 cm，平均(1.6±0.4)cm。观察组男30例，女12例；年龄45～72岁，平均年龄(56±9)岁；结石部位：双肾结石10例，单肾结石22例，肾结石并输尿管上段结石10例；结石大小：肾结石直径 2.3～5.5 cm，平均(3.8±1.5)cm，输尿管结石直径1.1 cm～2.5 cm，平均(1.5±0.4)cm。2组患者的性别比、年龄、结石部分及大小等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①所有患者均经泌尿彩超、CT或静脉肾盂造影诊断为肾结石或输尿管上段结石。②符合经皮肾镜碎石术适应症，手术均以腰硬联合麻下进行。③凝血功能、肝肾功能及心肺功能检查均正常。④术前无泌尿系统感染或感染已得到治愈。⑤合并高血压或糖尿病史者，术前高血压已干预至正常值范围内，血糖控制在8.3 mmol/L以下。⑥言语交流顺利，患者了解此次研究项目的内容，并愿意加入调查研究。⑦手术均有本科室医生完成。

1.2.2排除标准：①既往有腹部或肾脏手术。②伴有肾结核、肾肿瘤病史。

1.3全程护理模式实施方法

1.3.1术前心理护理：由于患者结石生长的部位较为敏感，PCNL术近年来创新的一种新技术，加之手术对人体本就是一种负性应激。从而使患者普遍存有焦虑、担忧的不良情绪：担心手术失败；担忧自身不耐受手术；惧怕术后并发症影响今后日常生活。因此，管床责任护士应主动关心患者，普及手术常规健康知识和注意事项，加深患者对手术的正确认识，从而消除患者的顾虑，使其能安心接受手术。

理论模型是指对所研究的系统的理论描述，简称一次建模；它分为概念模型、描述模型、功能模型、约束模型、空间模型等5种基本类型。活动周期图法、实体流图法、Petri网法和Euler网法是几种主要的理论模型建模方法。

1.3.2术前访视及体位训练：手术室巡回护士在患者预计实施手术前2 d进行访视，了解患者的既往史、现病史及术前检验结果。采用通俗易懂的言语向患者介绍手术方法，以及微创手术的优越性和安全性。在巡回护士访视结束后，管床责任护士应结合主管医生及手术护士的术前交代事宜，悉心向患者进行宣教，并利用图片和模型人物教会患者术中体位的摆放，指导患者体位模拟训练，针对对照组患者给予俯卧位及截石位的指导，观察组患者给予45°斜卧位联合截石位指导。体位训练操作在病房进行时，应给予窗帘或屏风遮挡，一方面防止其他患者或闲杂人等从旁干扰，影响了患者学习体位摆放；另一方面避免给患者带来尴尬或隐私泄露。

1.3.3术中护理：主要是安置患者术中体位，配合医生及器械护士的工作，密切观察患者的生命体征及做好患者保暖工作。

1.3.3.1对照组患者体位安置法：先协助患者取截石位，将其双腿分别固定在手术床两侧，逆行插入输尿管导管后，再帮助患者取俯卧位实施手术。转换体位时，使头部与躯体同步翻转，并在两侧锁骨与髂棘骨突出处垫上棉垫，减轻胸腹部受压力。

1.3.3.2观察组患者体位安置法：采取45°斜卧位联合截石位，首先准备头圈、棉垫、小方枕、沙袋、肩托、约束带及截石位脚架各一个。然后待患者麻醉后，将患者臀部抬至手术床下边缘，采取健侧卧位。枕骨下垫头圈，肩托放置患者肩胛处，沙袋及棉垫分别放置在其腹部及腰部处，使后背于手术床呈45°角。同时，将患侧腿内收屈膝放置在高出手术台10 cm的截石位脚架上，健侧腿屈膝外展置于手术床上，使其形成45°～60°夹角。

1.3.4术后护理

1.3.4.1一般术后护理：收集好碎石，待患者麻醉清醒后，主刀医生和巡回护士一起将患者送回病房，与病房医生和护士做好交接工作，并交代家属手术的进程及术后注意事项。责任护士也密切观察患者的术后造瘘口及引流液情况，谨防术后渗血情况发生。待患者平卧位休息6 h后，再改取半卧位及侧卧位，利于引流液流出。同时，遵医嘱正确给予药物支持治疗，并严密观察患者的用药反应。

1.3.4.2造瘘口及引流管护理：护理人员帮助患者妥善固定造瘘管及留置导尿管，确保引流通畅。严格按照无菌技术进行造瘘口消毒及引流袋的更换，记录引流液的颜色、性质及量。每日早晚做好患者会阴及尿道口护理，嘱咐患者每日饮水量维持在2 500 ml左右，起到内冲洗左右，减少尿路感染的风险。对于留置双J 管的患者，护理人员则需告知患者伴有腰痛、尿急等不适感是属于正常现象，正确评估患者疼痛程度，及时给予止痛护理[4]。嘱咐患者活动不宜剧烈，避免引其双J管移位、脱落。同时，也应增加换药次数，保持患者敷料干洁无渗血渗液。术后3～7 d，待患者无腹痛、腹胀感、尿液颜色转清及复查KUB，无明显结石残留后，予拔除造瘘管及尿管，但拔尿管前需对患者进行膀胱收缩锻炼指导[5,6]。而且，造瘘管拔出后应用无菌凡士林纱布填塞造瘘口，避免引起气胸。

1.3.5出院指导：护理人员告知患者日常生活中仍需多饮水，且不要憋尿，较少晶体沉积引起尿道感染。注意休息，避免剧烈活动。对仍留有双J 管的患者，出院后需定期来院门诊复查B超，并在术后4周来科室拔除双J管[7]。

1.4观察指标 (1) 2组患者生命体征平稳性比较 记录2组患者不同体位安置后行高压灌注泵进行灌注前、后10 min生命体征的变化，包括血压、心率及血氧饱和度的数值。(2) 2组患者手术相关指标比较 记录两组患者通道建立时间、手术时间、术中出血量及术后残石率情况。

2结果

2.12组患者生命体征比较2组患者不同体位安置后行高压灌注泵进行灌注前10 min监测的血压、心率、血氧饱和度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；采用45°斜卧位联合截石位后，观察组患者行高压灌注泵进行灌注后10 min，测量的血压、心率、血氧饱和度数值稳定性明显优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表12组患者生命体征比较

组别收缩压(mmHg)灌注前灌注后舒张压(mmHg)灌注前灌注后心率(次/min)灌注前灌注后血氧饱和度(%)灌注前灌注后对照组132.7±9.8115.8±8.682.8±7.871.4±6.886.6±9.694.7±8.698.8±0.695.4±0.7观察组130.6±9.6123.6±8.283.1±7.379.3±6.687.8±9.485.6±8.199.2±0.699.0±0.5t值0.2992054.254040.181995.402730.578824.991951.5275327.1213P值>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.01

2.22组患者手术相关指标比较观察组患者采用45°斜卧位联合截石位后，静脉通道建立时间、手术时间、术中出现量及术后残石率均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。见表2。

表2　2组患者手术相关指标比较　n=42, ±s

3讨论

PCNL术中体位安置的选择直接关系到手术顺利进展程度[8]。目前，医生主要为患者选择俯卧位为主，其主要原因是利于肾脏位置的固定，且手术操作空间较大，能有效降低术中损伤其他脏器等并发症的发生率。但根据众多研究学者的发现，PCNL术的手术时间大致在60～160 min，患者这一时间段均取于俯卧位，导致胸腹部长时间受压，从而严重影响了患者的呼吸循环系统，也容易造成患者面部及生殖器压伤[9]。尤其是对肥胖者、年老体弱者及心肺功能较差者的影响更甚。

良好的体位能增进患者的舒适度，还能起到预防和减少并发症的作用。因此，本研究为克服体位对患者造成的痛苦，选取了两种体位在PCNL术中的实施。术中为保持术野清晰，均会采用高压灌注泵进液体灌注，而大量灌流液会通过肾盂淋巴管、肾盂间质等途径逆流并重吸收入血，在重吸收的灌流液相等情况下，俯卧位患者的血流动力学受到影响较45°斜卧位联合截石位患者明显[10]。本研究结果显示观察组患者采用45°斜卧位联合截石位后，在高压液体灌注后10 min血压、心率及血氧饱和度波动幅度较对照组稳定。

全程护理模式应用在PCNL术中起着关键作用。护理人员通过从针对患者的负性心理进行疏导以及相关知识的讲解，同时手术室护士在术前对患者进行体位训练，减少了不良应激对患者的影响，避免了术中体位不当引起的并发症。笔者结合多年护理经验与临床实践，意识到患者先取截石位放置输尿管后再改换为俯卧位，延长了患者的手术时间，增加了患者的痛苦。然而，术中患者采取45°斜卧位联合截石位减少了输尿管镜的摆动次数，从而有效减少了肾皮质撕裂出血的几率。本研究结果证明：观察组患者采用45°斜卧位联合截石位后，术中静脉通道建立时间，手术时间、术中出血量及术后残石率也均优于对照组患者。由此可说明全程护理模式体现了“以患者为中心“的理念，增加了患者的耐受性，同时采取45°斜卧位联合截石位，充分暴露了手术部位，使观察组患者的手术指标均优于对照组。

综上所述，全程护理模式应用在PCNL术中可提高患者手术的耐受性，利于术中患者的配合。采用45°斜卧位联合截石位性安全可行，治疗效果确切，利于术中生命体征的平稳，减少了术中出血量也缩短了手术时间，值得临床推广应用。

参考文献

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