经尿道输尿管镜联合经皮肾镜碎石术治疗复杂性上尿路结石的效果

王智经

【摘要】 目的：探析经尿道输尿管镜碎石术（URL）联合经皮肾镜碎石术（MPCNL）治疗复杂性上尿路结石的临床效果。方法：选取2015年

3月-2016年7月在笔者所在医院接受治疗的62例复杂性上尿路结石患者作为研究对象，根据患者术式分为两组，其中研究组患者（31例）采用经尿道输尿管镜联合经皮肾镜碎石术治疗，对照组患者（31例）采用经尿道输尿管镜碎石术治疗，对比两组患者术后住院时间、碎石成功率、一次性碎石成功率及并发症等情况。结果：研究组碎石成功率、一次性结石清除率、并发症发生例数等均优于对照组，但研究组患者住院时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：采用经尿道输尿管镜联合经皮肾镜碎石术对复杂性上尿路结石患者进行治疗，可有效清除患者输尿管与肾脏结石，安全有效，值得在临床上进一步应用。

【关键词】 经尿道输尿管镜碎石术； 复杂性上尿路结石； 经皮肾镜碎石术； 疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.078 文獻标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）04-0142-02

输尿管结石是泌尿外科较为常见的多发疾病，根据结石的不同采取的治疗方式也各不相同。肾结石与输尿管结石合并，形成复杂性上尿路结石，情况十分复杂，传统的开放手术治疗不仅需要分期进行，还难以清除，是结石治疗的重点和难点[1]。随着医疗技术的不断发展，微创治疗在临床得到了广泛的应用。笔者所在医院2015年3月-2016年7月治疗复杂性上尿路结石患者62例，效果显著，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

62例复杂性上尿路结石患者为2015年3月-2016年7月在笔者所在医院住院治疗患者，均为肾结石合并同侧输尿管结石，其中鹿角型结石23例，多发结石20例，巨大肾结石（直径>2 cm）19例。所有患者临床症状、超声影像学检查、腹部平片与静脉尿路造影、CT检查等均符合诊断标准。根据术式将患者随机分为研究组和对照组，各31例，其中研究组男20例，女11例，年龄29～48岁，平均（37.6±7.8）岁，结石直径0.97～2.05 cm，平均（1.65±0.41）cm；对照组男21例，女10例，年龄26～49岁，平均（37.2±7.5）岁，结石直径0.99～2.08 cm，平均（1.66±0.43）cm。两组患者年龄、性别及结石直径等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

入选病例均为复杂上尿路结石，复杂性肾结石应符合以下任一条件：多发结石、鹿角型结石、巨大肾结石（直径>2cm）。排除标准：尿道严重狭窄难以置入输尿管镜者，严重心、肝、肾功能不全者，凝血障碍者，高血压或糖尿病未得到控制者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组患者采用经尿道输尿管镜碎石术，术中患者取截石位，在导管引导下插入Wolf9.8F输尿管镜，当输尿管镜到达结石所在部位时插入钛激光光纤，进而粉碎结石，若结石体积过大，可采用石钳去除，操作过程中应尽量抬高患者头部，避免结石逃逸，最后置入双J管，进行留置导尿。

1.3.2 研究组 研究组患者采用经尿管输尿管镜与经皮肾镜碎石术联合治疗。患者取截石位，首先进行经尿道输尿管镜碎石术，在钛激光碎石后，置入5F输尿管导管至肾盂，进行留置导尿并将输尿管导管固定妥善。随后将患者改为俯卧位，垫高腰部，注入冲洗液，形成“人工肾积水”。在超声定位下穿刺进行经皮肾镜碎石术。通过超声明确肾内结石情况、血管分布情况及肾盏积水程度以确定穿刺点，避开血管密集的区域，以免引起过多出血[2]。穿刺针在超声引导下缓慢进入肾盏，见人工肾积水或尿液溢出证明穿刺成功，将斑马导丝放置好，随后沿导丝方向扩张皮肾通道，首先扩张至16 F，使用输尿管镜进一步确认穿刺无误后逐渐扩张至21 F，在薄壁鞘处留置肾镜。在肾镜下寻找结石，碎石、取石，最后在经过肾镜与超声检查无残余碎石后，使用生理盐水进行冲洗，双J管留置处理，并放置14～16 F的硅胶造瘘管进行引流。

1.4 观察指标

详细记录患者情况，对比两组患者的术后住院时间、碎石成功率、一次性碎石成功率及并发症（尿外渗、肾出血）等情况。治疗结束24 h后予以超声复查，当输尿管结石消失，肾和输尿管无积水则表明碎石成功。

1.5 统计学处理

本次研究数据采用SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究中62例手术均获成功，均未转开放手术。其中研究组患者的碎石成功率、一次性结石清除率、并发症发生例数等均优于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）；但研究组患者住院时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

泌尿系统结石是一种常见的泌尿外科疾病，根据结石的具体情况采取相应的治疗措施。复杂性上尿路结石是十分棘手的疾病。传统开放手术需要进行分期治疗，不仅创伤大，结石难以清除干净，还存在出血多、肾脏切除率高及输尿管狭窄、尿崩的可能性。一旦患者出现结石残留或者病情复发，那么再次手术的困难将会大大增加。随着各项新型技术在临床的广泛应用，现在患者很少采取这种治疗措施[3]。体外冲击波碎石是一种新型的技术，在临床得到了广泛的应用，因为患者可以不用住院，治疗费用较低，也不会给患者带来明显的损伤，并发症较少，已经成为临床治疗输尿管结石的首选，但是对治疗复杂性上尿路结石患者却无法达到良好的治疗效果，可作为非嵌顿性结石，或直径在10 mm以下结石的首选治疗手段。有研究表明，采用体外冲击波治疗复杂性输尿管上段结石的患者有效率仅为35%。

复杂性上尿路结石指的是很多复杂性肾结石与同侧的输尿管结石合并而成的，临床治疗难度大。究其原因，可能是患者自身形成，也可能与体外冲击波碎石治疗后结石进入输尿管有关[4]。在本次研究的62例患者中就有17例患者为外体冲击波后治疗转入笔者所在科室。针对体外冲击波碎石治疗肾结石进而导致输尿管结石的情况，临床医师应引起高度重视，由中华医学会颁布的《泌尿外科指南》中指出，体外冲击波治疗不宜作为鹿角型肾结石与巨大肾结石的单独疗法，若需进行，也应首先进行输尿管双J管或者肾造口管的放置。

随着腔内泌尿器械的发展与应用，尤其是输尿管镜与经皮肾镜的临床应用，使得泌尿外科见证了微创治疗手段的发展过程。采用URL治疗输尿管结石具有创伤小、花费少及恢复较快等优点，然而在治療复杂性上路结石时效果会受到很大影响：由于输尿管经常会发生扭曲，在手术过程中就会导致进行困难，进而导致手术失败；如果输尿管发生狭窄或息肉包裹结石的情况出现，那么输尿管镜就很难到达结石部位[5]。因此在手术过程中，应该注意：放置输尿管镜时，当其进入官腔后，患者应取头低足高位，以免结石上移；麻醉时，应选择两个位置进行麻醉，这样可以使患者肌肉得到有效松弛，有利于输尿管镜的插入；若出现输尿管镜无法通过或输尿管扭曲时，患者也应改为头低足高位，同时对患者腹部肾区进行按压，以利于导管的插入及进镜；另外，在手术进行过程中，还可以注射少量利尿剂，产生尿液，进而防止结石移位。

在本次研究中，研究组患者采取的是经尿道输尿管镜联合经皮肾镜碎石术治疗，这是因为针对复杂性上尿路结石而言，仅采用经尿道输尿管碎石，输尿管扩张与逆行水流冲击的联合作用，很容易使结石逃至肾脏；或者当输尿管发生扭曲取石困难时，经皮肾镜碎石法即可对其进行更好的处理，还可以顺利到达输尿管上端，进而弥补尿道输尿管镜的不足之处[6]。另外，针对多发结石的患者，采用经尿道输尿管镜次数过多，容易导致黏膜狭窄和损伤，而后者采取灌流冲洗和钳夹等方法，可有效提高结石的清除率[7]。经皮肾镜碎石术已经成为临床治疗复杂性上尿路结石的主要方式。随着微创技术的不断发展，经皮肾镜术变得更加安全、有效、可行[8-10]。

本次研究结果表明，研究组患者的碎石成功率、一次性结石清除率、并发症发生情况等均优于对照组，但研究组患者住院时间长于对照组，差异均有统计学意义。这就表明，两组患者采用的治疗方法各有优势，也各有不足。从住院时间来说，对照组患者住院时间较短，但是从治疗效果来说，研究组患者的碎石成功率、一次性结石清除率则相对较高；对术后并发症来说，对照组有1例尿外渗和1例肾出血，而研究组仅有1例尿外渗的情况，经过处理后，均已好转。

综上所述，在临床工作中，应根据患者自身情况、结石位置及住院费用等多方考虑，结合经尿道输尿管镜与经皮肾镜碎石术的优缺点，取长补短，选择最佳的治疗措施。

参考文献

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（收稿日期：2016-10-18）