关节镜下髁间窝成形术对膝关节骨性关节炎患者疗效的临床研究

论著

关节镜下髁间窝成形术对膝关节骨性关节炎患者疗效的临床研究

刘金辉王华军聂喜增李锋刘树民关健谢磊

作者单位： 050011河北省石家庄市第三医院关节外科

E-mail:whj323@126.com

【摘要】目的探讨关节镜下髁间窝扩大成形术治疗膝骨性关节炎合并髁间撞击征的疗效。方法66例膝骨性关节炎合并髁间撞击征的患者行关节镜下清理、髁间窝扩大成形术。对比治疗前后患者膝关节功能Lysholm评分及疼痛视觉模拟评分(VAS)的变化。结果经关节镜下观察将其分为磨损型、挤夹型及混合型，磨损型最多。术后1周患者的膝关节功能Lysholm评分较术前升高，膝关节屈伸活动受限及疼痛视觉模拟评分(VAS)降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、6个月患者的膝关节功能Lysholm评分较术前、术后1周显著升高，膝关节屈伸活动受限及VAS显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论膝骨性关节炎合并髁间撞击征的患者采用关节镜清理术同时行镜下髁间窝扩大成形术，显著缓解了患者膝关节的疼痛，取得良好的治疗效果。

【关键词】膝关节；关节镜；髁间窝；骨性关节炎；治疗结果

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.034

通讯作者：王华军，050011河北省石家庄市第三医院关节外科；

【中图分类号】R 684.3

收稿日期：(2015-03-22)

膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨变性、磨损及消失，关节间隙狭窄，软骨下骨硬化及软骨下囊肿为主要病理改变的退行性疾病[1-5]。部分患者同时伴有股骨髁间窝退行性狭窄，胫骨髁间棘骨赘增生形成股骨髁间窝撞击症，致使膝关节钝痛，渐进性关节伸屈障碍和反复关节积液，但以往对这一现象认识不足。对于这类患者非手术治疗常常效果不佳，而关节镜技术不仅可以清除关节内炎性刺激物，修复半月板，恢复滑液分泌，改善关节内环境，还可以同时行髁间窝扩大成形，从而取得良好的临床效果[3-6]。我院对收治的膝关节骨性关节炎合并髁间窝撞击症患者进行随访，观察治疗效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2013年1月至2014年1月我科收治膝关节骨性关节炎患者261例，合并髁间窝撞击症患者63例66膝，男12膝,女54膝;年龄52～81岁;病程5～36年。患者髁间窝分型及一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　患者髁间窝分型及一般情况　 ±s

1.2诊断与排除标准所有患者均符合美国风湿病学会(ARA)膝关节骨性关节炎的诊断标准；排除患有较重内科疾病、关节腔有过有创操作、其他类型的关节炎(包括类风湿性关节炎、化脓性、结核性关节炎等)。

1.3临床表现与放射学检查患者均有顽固性疼痛及关节肿胀积液，同时伴有渐进性膝伸屈受限，伸直受限为5°～15°,屈曲受限为106°～112°。膝关节正侧位及髁间窝穿通位X线片示膝关节间隙变窄、股骨髁间窝密度不均、髁间窝或胫骨髁间嵴骨赘增生狭窄以及关节周围边缘骨赘、游离体。

1.4治疗方法先行诊断性关节镜检查后行膝关节有限清理术，而后屈伸活动膝关节，注意观察股骨髁间窝出口前缘与前交叉韧带的位置关系，前交叉韧带胫骨棘止点及其周围骨赘增生情况，确定增生撞击部位。由前内侧入口进入用窄骨刀及磨钻切除磨平增生骨赘行髁间窝扩大成形术。再次屈伸活动膝关节，确认解除对前交叉韧带的卡压，使膝关节在伸直位时前交叉韧带与髁间窝前外侧壁保持3～5 mm的距离；如外侧支持带紧张，给予部分松解。0.9%氯化钠溶液充分灌洗关节腔。术后早期进行功能锻炼，部分负重下地活动。

1.5评估指标观察患者术前、术后1周、术后1个月及术后6个月时的Lysholm评分情况，并记录膝关节活动度及视觉模拟评分(VAS)，判断患者自觉症状情况的变化。

1.6关节镜下髁间窝分型参考孙笑非等[7]的分类方法，结合关节镜下观察前交叉韧带与股骨髁间窝前出口的位置关系分为以下三种类型：磨损型(Ι型)：股骨髁间窝顶部及其两侧或伴有胫骨止点处骨赘增生,造成髁间窝狭窄，使前交叉韧带在关节伸屈活动过程中与周围结构发生撞击、磨擦及卡压而产生症状和体征，主要表现为伸屈膝疼痛为主伴有运动受限。挤夹型(Ⅱ型):髁间窝周围骨赘增生内聚,将前交韧带股骨止点的起始部夹住，缩小韧带活动范围，继而影响关节运动。其主要以运动受限为主,而疼痛为次。混合型(Ⅲ型):为磨损与混合型同时存在，多为重度骨性关节炎。运动受限与疼痛均严重。

王充是东汉前期一位著名的思想家，历来受到学者们的重视。王充是汉代一位边缘化的失意儒生，并不以经学知名，因此从经学的角度对王充进行全面系统研究的著述还不多见。吴从祥博士《王充经学思想研究》(中国社会科学出版社2012年版)一书将王充经学思想视为“大众经学代表”，对其中所展现的“具有浓郁边缘色彩和世俗气息的非主流的社会思潮”进行了深入的探讨和研究，对于深入认识王充、深入研究汉代经学和汉代士人以及汉代思想文化，都具有重要的学术价值。

2结果

2.1关节镜下髁间窝分型结果在本研究中Ι型最多，共42例，其次是Ⅱ型15例和Ⅲ型9例。

2.2术后随访术后1周患者的膝关节功能Lysholm评分较术前升高，膝关节屈伸活动受限及VAS降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月时Lysholm评分提高，膝关节屈伸活动受限及VAS显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月患者的膝关节功能Lysholm评分较术前、术后1周及术后1个月显著升高，膝关节屈伸活动受限及(VAS)评分显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者无伤口感染,无关节感染及下肢深静脉血栓发生。见表2。

表2　手术前后膝关节活动度、Lysholm评分和VAS比较　n=63,分，

注：与术前比较，*P<0.05；与术后1周比较，#P<0.05；与术后1个月比较，△P<0.05

3讨论

骨性关节炎是老年人群常见的慢性关节病，主要表现为关节疼痛、肿胀、畸形等，严重影响老年人群的生活质量。股骨髁间窝是膝关节内重要的解剖结构。其位于股骨内侧髁和外侧髁之间，内外侧壁及顶壁均为骨性结构，随着膝关节的活动，其与前后交叉韧带发生相对的位置移动[3-8]。在膝关节伸直过程中前交叉韧带在关节内的走向与髁间窝顶部的倾斜角度基本一致，股骨髁内旋关节扣锁机制的完成，这时前交叉韧带前下部可进入髁间窝内。当膝关节发生退行性改变，关节软骨退变，骨赘增生，尤其是股骨髁间窝及胫骨髁间棘等出现骨赘增生时，可降低了髁间窝的宽度、高度及容积，造成髁间窝狭窄。在患者伸膝过程中胫骨嵴骨赘与髁间窝顶部骨赘形成碰撞，阻碍了前交叉韧带前下部进入髁间窝，对前交叉韧带造成了磨损，从而引起前交叉韧带的损伤甚至断裂，以及关节屈伸疼痛和活动受限。同时股骨髁间窝成为异常受力点，促进了膝关节不稳的发生[6-12]。

退行性髁间窝狭窄是骨性关节炎的一部分,其诊断并不困难，关键在于对此疾病引起重视。膝关节正侧位X线摄影可显示软骨下骨硬化、软骨下囊性变、骨赘和关节内游离体，以及关节间隙不均匀狭窄，但对髁间窝狭窄不能给予明确的判断，有研究报道结合股骨髁间窝后前位片可明显提高对髁间窝狭窄的诊断。同时更应重视患者的临床症状[12，13]。本研究中，大部分患者表现为膝关节定位不确定的钝痛、渐进性伸膝受限和反复膝关节积液。严重的患者伴有膝关节挛缩和膝关节不稳定，往往经休息、理疗及药物等非手术治疗效果不明显。而关节镜检是诊断的金标准。

关于髁间窝狭窄的分类目前还没有形成统一的结论[7-13]。本研究参考孙笑非等[7]的分类方法，分为磨损型、挤夹型及混合型。其中磨损型患者所占比例最高。还有研究根据髁间窝狭窄的部位不同分为：(1)股骨裸间窝型[13]：裸间窝顶部、两侧骨赘增生。患者的膝关节伸直功能受限为弹性功能受限，在局部麻醉后伸膝功能受限可有明显改善。(2)胫骨骸间棘型：此型可进一步分为胫骨裸间棘增生增高型和前交叉韧带胫骨起点前缘骨赘增生型。患者膝关节伸直功能受限或疼痛和撞击感明显，常伴有膝内翻畸形。(3)混合型：股骨裸间窝骨赘增生及胫骨裸间棘骨赘增生并存，造成患者膝关节磨损与撞击同时存在，伸膝功能受限与疼痛均严重，为重度骨关节炎。

综上所述，对膝骨性关节炎合并髁间撞击征的患者采用关节镜清理术同时行镜下髁间窝扩大成形术,不仅可以恢复髁间窝的正常形态和股骨髁的正常受力关系，消除股骨髁间窝对前交叉韧带卡压，同时对于减少膝骨关节病的发生和发展有着积极的作用。

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