胃镜及超声造影在诊断EHH患者中的应用价值比较

论著

胃镜及超声造影在诊断EHH患者中的应用价值比较

李博璋黄越前丁飞跃孙嫣

作者单位： 510150广州市，广州医科大学附属第三医院消化内科

【摘要】目的探讨胃镜和超声造影检查诊断食管裂孔疝(EHH)中的临床价值及运用方法。方法采用胃镜及超声造影检查对168例高度怀疑为EHH的患者(反酸、胃部烧灼感及胸背疼痛等表现)进行检查，并将检查结果与患者的临床最终确诊结果进行比较，对两种方法诊断EHH的诊断学价值进行分析，同时总结EHH患者在两种检查方式下的表现特点。结果168例患者中，最终临床确诊为EHH的患者27例(16.07%)；胃镜检查主要表现为27例患者的胃食管连接部上移到食管裂孔环以上，门齿距离胃连接部的距离<38 cm，平均距离为(35.1±4.0)cm；18例患者可见较为明显的膈疝囊；13例患者可见反流性食管炎。超声造影检查可见26例患者表现为疝囊，疝囊直径4.38～5.51 cm，平均年龄(4.82±3.71)cm，17例患者表现为食管裂孔变宽，最宽距离约为3.86 cm，11例患者发现胃底部横隔异常，13例患者见胃壁滑动征。超声造影诊断EHH的灵敏度=92.59%、特异度=97.87%、误诊率=2.13%、漏诊率=7.41%、与临床诊断结果的一致性检验Kappa=0.891，P=0.000。胃镜诊断EHH的灵敏度=85.19%、特异度=94.33%、误诊率=5.67%、漏诊率=14.81%、与临床诊断结果的一致性检验Kappa=0.750，P=0.000。胃镜+超声造影诊断EHH的灵敏度=96.30%、特异度=99.30%、误诊率=0.71%、漏诊率=3.70%、与临床诊断结果的一致性检验Kappa=0.956，P=0.000，ROC曲线下面积AUC=0.969。结论胃镜与超声造影检查诊断EHH各具优势，二者联合应用可以提高诊断的准确性，同时降低漏诊和误诊率。

【关键词】胃镜；超声造影；食管裂孔疝；临床价值

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.029

【中图分类号】R 571.6

收稿日期：(2015-03-11)

食管裂孔疝(esophageal hiatus hernia，EHIH)是指原本存在于腹腔内的器官在特殊情况下异常穿过膈食管裂孔进入胸腔引起的疾病，是临床膈疝疾病中较为常见的一种。多数EHIH患者没有明显或特异的临床症状和体征，诊断较为困难，且容易被漏诊和误诊。胃镜和钡餐造影检查已成为该疾病常用的临床诊断措施。变更患者的检查体位，采取恰当措施使患者的腹部压力增加，可使90%的患者出现滑动疝的临床症状和体征[1]。目前，临床上对胃镜检查EHIH凸出膈肌上方多少距离方可称为裂孔疝仍没有统一的规定[2]。X线钡餐造影检查对患者具有一定的放射损伤，仅适用于部分患者。本文探讨超声造影和胃镜对EHIH的诊断价值，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院消化内科2011年3月至2014年9月收治的168例高度怀疑为EHH的患者，男94例，女74例；年龄18～74岁，平均年龄(51±19)岁；病程1周～20年，平均(7.6±4.1)年；临床表现：反酸、嗳气及胃部烧灼感121例，胸骨及剑突下疼痛37例，咽部异物感53例，背部疼痛87例，呕血病史患者4例。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：所有患者均具有上述临床表现中的一种或多种；愿意接受本研究的两种检查方法；经医师综合评价患者的身体状况能够耐受本研究的两项检查；均取得患者的知情同意。

1.2.2排除标准：合并严重的心、肺、肾、脑等部位的严重疾病；合并严重的消化性溃疡并伴有活动性出血的患者；未完成本研究的两项检查的患者；未在我院最终确诊病情的患者。

1.3检查方法

1.3.1超声造影检查：采用凸阵探头，频率为4.0 MHz 对患者进行检查。检查前6 h患者不可进食和饮水，检查时间尽可能尽量集中在同一时间段。患者检查前先服用500 ml左右溶有造影剂的糊状液体，然后立即进行检查。从患者的左肋间斜面开始进行扫描，重点观察疝囊和食管裂孔的大小及其动态变化，测量患者胃底的大小，观察胃壁有无滑动，疝囊囊壁有没有占位等。

1.3.2胃镜检查：我院的电子胃镜是奥林巴斯公司生产，型号为GIF HQ260。患者左侧卧位，经口腔进镜，至齿状线结束，测量患者门齿与齿状线间的距离，观察患者是否出现食管裂孔压迹。如果出现压迹，需测量门齿到压迹的距离，计算疝囊的长度(即门齿与齿状线的距离减去门齿与压迹的距离)。转动胃镜，观察患者的胃底和贲门口。在缓慢退镜过程中需认真观察食管黏膜的炎症和溃疡情况。

1.4诊断标准

1.4.1胃镜诊断EHH标准：①食管胃连接部上移到食管裂孔环以上；②门齿距离食管胃连接部距离<38 cm；③患者贲门裂口变宽，可超过胃镜直径的2倍以上；④膈上可见胃黏膜的疝囊腔；⑤常伴有反流性食管炎。其中第①②③项加任意其他一项作为阳性诊断(EHH患者)依据。

1.4.2超声造影诊断EHH标准：①出现隔上囊疝；②隔上囊疝出现胃黏膜；③出现A环；④出现B环；其中第1或4项加其他任意一项诊断为阳性(EHH患者)。

2结果

2.1临床确诊情况本研究选取的168例患者中，最终临床确诊为EHH的患者27例(16.07%)，胃镜检查诊断为EHH31例、超声造影检查诊断EHH有28例。

2.2胃镜检查结果主要表现为27例患者的胃食管连接部上移到食管裂孔环以上，门齿距离胃连接部的距离<38 cm，平均距离(35.1±4.0)cm；18例患者可见较为明显的膈疝囊；13例患者可见反流性食管炎。

2.3超声造影检查结果可见26例患者表现为疝囊，疝囊直径4.38～5.51 cm，平均直径(4.82±3.71)cm，17例患者表现为食管裂孔变宽，最宽距离约为3.86 cm，11例患者发现胃底部横隔异常，13例患者见胃壁滑动征。

2.4诊断学评价

2.4.1超声造影与临床确诊结果比较：超声造影诊断EHH的灵敏度=92.59%、特异度=97.87%、误诊率=2.13%、漏诊率=7.41%、阳性预测值=89.29%、阴性预测值=98.57%、与临床诊断结果的一致性检验Kappa=0.891，P=0.000。见表1。

表1　超声造影检查与临床确诊结果比较　例

2.4.2胃镜与 85.19%、特异度=94.33%、误诊率=5.67%、漏诊率=14.81%、阳性预测值=74.19%、阴性预测值=94.08%、与临床诊断结果一致性检验Kappa=0.750，P=0.000。见表2。

表2　胃镜检查与临床确诊结果比较　例

2.4.3胃镜+超声造影与临床确诊结果比较：胃镜+超声造影诊断EHH的灵敏度=96.30%、特异度=99.30%、误诊率=0.71%、漏诊率=3.70%、阳性预测值=96.30%、阴性预测值=99.29%、与临床诊断结果的一致性检验Kappa=0.956，P=0.000，ROC曲线下面积AUC=0.969。见图1，表3。

图1　胃镜+超声造影检查诊断EHH的ROC曲线

表3　胃镜+超声造影检查与临床确诊结果比较

3讨论

EHIH患者可无明显的临床症状或者仅有轻微的不适，患者临床症状的严重程度与疝囊体积和食管炎症的程度没有明显的相关性[3]。患有食管裂孔疝的患者还可同时伴有食管炎症。任何年龄段的人均可发生该病，但是患者的临床症状随着其年龄的增加而增多且加重。由于该病在临床上并不常见，加上患者没有典型的临床症状，不易被发现，且难于诊断[4]。裂孔小患者没有明显的症状，临床多采用药物治疗；裂孔较大，患者有明显的临床症状，在药物治疗无效的前提下选择外科手术治疗。

临床医生多以胃镜和钡餐检查的结果作为临床诊断EHIH的依据[5]。EHIH在胃镜下的征象有齿状线的位置从正常位置向膈肌上方移动，齿状线和食管裂孔压迹间的长度增加，His角度逐渐变钝，一直到消失，贲门口扩大、紧张度下降[6]；镜下还可观察到压迹环和贲门环。中度和轻度患者镜下可看到位于齿状线和压迹之间的较大的疝囊，两者间的距离长度就是疝囊的大小。食管黏膜出现充血、水肿炎症征象，严重者甚至可出现糜烂。本文胃镜观察到胃食管连接部移动到食管裂孔环之上的患者27例，观察到明显的疝囊18例，有反流性食管炎13例。

据报道，EHIH的胃镜诊断结果仅能作为该疾病的旁证，80%的患者镜下仅可见程度不等的异常，无明显症状的患者容易被漏诊[7]。本文胃镜诊断的误诊率为2.13%和漏诊率为7.41%，与相关文献[8]结果相当。病变轻者内镜下无异常表现，临床诊断困难，该类患者需进行综合检查以提高其诊断。胃镜对病灶的显示清楚、直观，同时还可对可疑病变进行活组织病理检查，明确诊断疾病。胃镜可诊断裂孔疝的同时还可判断患者是否存在反流性食管炎，并判断炎症的严重程度，排除Barrett食管、食管肿瘤等疾病。

超声造影检查时患者无痛苦，没有损伤，可重点观察敏感区域，患者年龄和身体素质的好坏不影响检查结果。超声造影除了显示疝囊外，还可观察到贲门、腹段食管、胃底和横膈等部位的病变，而且超声造影还可显示食管壁内及其周围组织的病变，达到综合诊断的目的。患者服用造影剂的多少可对超声诊断结果产生一定的影响，服用过少，胃部充盈体积较小而压力较小，疝囊无法显示清楚，而且造影剂在胃底和贲门部分布较少使该部位无法很好地显影；另外，超声造影检查无法观察到管壁黏膜的病变，对反流性食管炎、Barrett食管等疾病的临床诊断价值低[9]。超声造影观察到病变或可疑病变时不能同时进行病理检查。EHIH超声造影的主要征象为疝囊移动至膈肌上方位置，部分患者可观察到食管-胃环[10]，胃壁蠕动症，食管裂孔增宽及胃底横膈异常等。本文超声检查结果为膈肌上方出现疝囊的患者26例，食管裂孔变宽患者17例，发现胃底部横隔异常11例，见胃壁滑动征13例。

综上所述，对EHIH患者来说，超声造影和胃镜检查均有优缺。胃镜检查的灵敏度为85.19%，部分病例可出现假阳性结果，但其独特的优势在于诊断EHIH的同时清楚显示管壁黏膜的病变，对可疑病灶还可进行病理活检，使疾病得到明确诊断。超声造影的灵敏度为92.59%，但其对黏膜病变无法准确诊断。二者结合可明显提高EHIH的诊断率，减少漏诊率。

参考文献

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