全胸腔镜肺叶肺段切除术治疗肺癌的效果观察

论著

全胸腔镜肺叶肺段切除术治疗肺癌的效果观察

顾涛马春平陆亚东

作者单位： 215600江苏省张家港市第一人民医院心胸外科

【摘要】目的探讨采用全胸腔镜(VATS)肺叶/肺段切除术治疗非小细胞肺癌的近期疗效与远期预后效果。方法根据患者意愿将心胸外科2009至2011年收治的91例早期非小细胞肺癌患者分为VATS组39例，传统组52例，VATS组采用全胸腔镜肺叶/肺段切除术、传统组采用传统开胸手术治疗，比较2组患者手术情况、手术并发症情况及随访36个月的生存情况差异。结果VATS组手术时间[(156.4±31.2)min]显著高于传统组[(120.5±26.4)min](P<0.05)，VATS组术中出血量[(210.6±51.4)ml]、胸腔引流量[(906.3±208.4)ml]、术后住院时间[(10.5±2.8)d]均显著低于传统组(P<0.05)；2组患者淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。VATS组患者术后第1、3、5天VAS评分均显著低于传统组(P<0.05)。 VATS组患者术后共有9例(23.08%)患者出现术后并发症显著低于传统组的46.15%(χ2=5.135，P<0.05)。术后3年随访中，VATS组有患者失访1例，传统组患者失访2例；术后对2组患者进行随访观察，VATS组3年无疾病进展生存中位时间18.00个月、传统组 16.00个月，2组比较差异无统计学意义(χ2=3.348，P>0.05)；VATS组3年生存率[69.23%(27/39)]与传统组[65.38%(34/52)]比较差异无统计学意义(χ2=0.149，P>0.05)；VATS组患者3年随访中位生存时间28个月，传统组患者中位生存时间25个月，2组患者中位生存时间差异无统计学意义(χ2=3.408，P>0.05)。结论VATS肺叶/肺段切除术治疗非小细胞肺癌具有手术创伤小，患者恢复快，术后疼痛较轻，并发症少等优点；同时远期预后与开胸手术患者基本一致。

【关键词】全胸腔镜；肺叶/肺段切除术；非小细胞肺癌；近期疗效；预后

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.009

【中图分类号】R 734.2

收稿日期：(2015-02-03)

肺癌是临床常见的恶性肿瘤，也是恶性肿瘤死亡的主要因素之一，约占全世界所有癌症死亡人数的1/3。肺癌按照生物学行为分为小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)和非小细胞癌(non-small-cell carcinoma，NSCLC)，其中NSCLC占80%[1]。对于具有手术指征的患者来说，手术是其治疗的首要方法，其临床常规术式为传统开胸手术，可以改善患者的临床病症，延缓生存期，但术中出血量较多，对机体损伤较大。随着高精度光学技术、高清晰度摄显像系统的发展，全胸腔镜(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺叶/肺段切除术已成为胸外科常用手术之一，由于其在临床应用时间较短，且对非小细胞肺癌治疗的相关报道较少，仍有部分学者对其疗效存在质疑[2]。本研究对我院收治的早期非小细胞肺癌患者实施传统开胸手术与VATS术，并对比其临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料以本院心胸外科2009至2011年收治的91例早期非小细胞肺癌患者作为研究对象，根据患者意愿将其分为VATS组39例，传统组52例。VATS组男21例，女18例；年龄44～79岁，平均年龄(61.87±9.62)岁；病灶部位：左上肺5例、左下肺7例、左上叶舌段2例，右肺上叶8例、右肺下叶9例、右肺中叶4例、右肺下叶背段2例；病理类型：鳞癌7例、腺癌30例、腺鳞癌2例。传统组男29例，女23例；年龄42～76岁，平均年龄(59.3±10.2)岁；病灶部位：左上肺8例、左下肺9例、左上叶舌段3例，右肺上叶11例、右肺下叶12例、右肺中叶6例、右肺下叶背段3例；病理类型：鳞癌10例、腺癌39例、腺鳞癌3例。2组患者年龄、病灶部位、病理类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①所有肺癌患者术前均经过X线片、CT、MRI及病理活检确诊的肺癌患者；②病理检查确诊为Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌患者；③病灶<5 cm；影像学检查为发现转移；④采用VATS治疗的患者具有全胸腔镜手术的适应证；⑤术前均签订知情同意书。

1.2.2排除标准：术前接受过放疗或化疗的患者；术前检查已经发生转移的患者；既往有胸膜炎病史的患者；术前CT检查发现广泛性胸膜粘连增厚的患者；术后不能够接受随访观察的患者。

1.3手术方法

1.3.1VATS：所有患者实施静脉复合麻醉，双腔气管插管健肺通气，保持侧卧位。VATS组：患者保持侧卧位时，肩下垫枕，腰下垫软挚，增加肋间隙。于腋中线第7～8肋骨间行1.0 cm切口，为观察孔，置入胸腔镜，检查肿瘤位置、大小与是否转移，确定位置后，于肿瘤处胸外部行4～5 cm皮肤切口，为主操作孔，此处切口长度较长易于手术操作与取出以切除的肺叶。在肩胛下行1.5 cm操作切口,为副操作孔，不撑开肋骨。置入无损伤卵圆钳与分离钳进行手术操作。分离肺叶粘连，游离病变肺叶，使用电灼处理叶裂，切除肺叶。清扫淋巴结后使用0.9%氯化钠溶液冲洗胸腔。经观察孔放置胸腔闭式引流管，关闭胸腔并缝合切口。

1.3.2开胸手术：对照组：根据病变位置选择第5或第6肋间隙进胸，行约20 cm的后外侧切口，保留前锯肌，断第6后肋，撑开肋骨后实施肺叶切除与系统性淋巴结清扫。常规方法切除肺叶，清扫淋巴结后用 0.9%氯化钠溶液冲洗胸腔。

1.4术后处理术后将切除的病灶送病理检查。2组手术均实施上叶切除留置2根引流管，下叶切除留置1根。术后使用抗生素预防感染，术后无漏气且24 h 引流量小于100 ml则将其拔出。

1.5观察指标及随访比较2组患者手术时间、术中出血量、胸腔引流量、术后住院时间、术中淋巴结清扫数目；术后第1、3、5天疼痛评分；术后并发症；术后36个月随访观察的无疾病进展生存期(progression free survival，PFS)、中位生存时间及生存率。

1.5.1PFS：PFS是指患者从首次治疗到观察到有客观证据证实的疾病进展或因任何原因死亡的时间间隔。

1.5.2总生存期(overan survival，OS)：指患者首次治疗到由于任何原因死亡的时间。在随访截止日期仍存活的患者将以随访截止日期作为截尾数值进行分析。

1.5.3VAS疼痛评分[3]：采用一条长10 cm的游动标尺，一面两端分别标记0分、10分，0分表示完全无痛，10分表示疼痛剧烈。让患者在标尺的另一面标出能代表自己疼痛的位置，由同一名医师读出数据。

1.5.4术后随访：主要采用电话、登门随访的方式，患者每隔2个月主动到医院门诊接受随诊检查，观察患者的疾病进展情况。

2结果

2.12组患者手术情况比较VATS组手术时间显著高于传统组(P<0.05)，VATS组术中出血量、胸腔引流量、术后住院时间均显著低于传统组(P<0.05)；2组患者淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者手术情况　 ±s

2.22组患者术后疼痛评分观察VATS组患者术后第1、3、5天VAS评分均显著低于传统组患者(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者术后疼痛评分观察　 ±s

2.32组患者术后并发症情况VATS组患者出现术后并发症9例(23.08%)，显著低于传统组(χ2=5.135，P<0.05)。见表3。

表3　2组患者术后并发症发生情况　例

2.42组患者术后3年随访观察结果比较术后3年随访中，VATS组患者失访1例，传统组患者失访2例；术后对2组患者进行随访观察，VATS组3年PFS中位时间为18个月、传统组16个月，2组比较差异无统计学意义(χ2=3.348，P>0.05)。VATS组3年生存率与传统组患者比较差异无统计学意义(χ2=0.149，P>0.05)；2组患者3年中位生存时间差异无统计学意义(χ2=3.408，P>0.05)。见图1、2。

图1 2组患者无进展生存函数图

图2 2组患者3年中位生存函数图

3讨论

肺癌是胸外科常见疾病，且绝大部分为非小细胞肺癌，大约占所有肺癌的80%左右，发病年龄主要集中于中老年人，患者会出现咳嗽、胸痛、发热、胸闷等临床症状，严重威胁患者的生命与健康[4]。肺癌的发生是以癌基因的激活与抑癌基因的失活为基础的多步骤、多阶段过程，与患者的遗传、吸二手烟以及环境因素具有密切联系。肺叶切除术是胸外科常见的术式，也是早期肺癌的主要治疗方式[5]。传统开胸手术治疗是临床常规术式，切开胸部各层肌肉，对肋骨造成牵拉与断裂，术后极易出现胸痛与肌肉僵直，严重影响患者心肺功能[6]。故此，本文选择新型手术即VATS肺叶/肺段切除术进行肺癌治疗。

VATS肺叶/肺段切除术是一种全新的手术方法，属于微创外科手术，与传统开胸手术相比，具有创伤小，恢复快、对机体免疫抑制与干扰较小等优点[7]。VATS术在临床手术治疗过程中的作用包括以下几点[8，9]。(1)胸腔镜的放大成像系统与精密的腔镜操作器械，扩大了手术视野，减少开胸手术的创伤，提高了手术操作准确性，且对周围正常组织与器官的损伤较小，减轻肺功能损伤，保护了患者的肺功能。(2)VATS术的切口较小，对肌肉离断较少，不破坏胸壁的完整性，且不影响肋骨，手术操作细致，减少术中出血量。(3)VATS术不断分离胸壁肌肉，对呼吸肌及其辅助肌群的损伤较小，对呼吸功能的限制较小，对心肺功能影响减轻。对肺功能损害较轻的表现为患者早期对皮肤、肌肉损伤小，疼痛较轻，早期可下床活动与咳嗽排痰，促进肺功能恢复，降低术后并发症。(4)可对纵隔淋巴结转移进行充分清扫，有效控制患者机体内残存的癌细胞，降低肿瘤生长与复发率，利于机体恢复。本研究结果显示， VATS组的手术时间高于传统组，且术中出血量、胸腔引流量、术后住院时间、VAS评分均低于传统组(P<0.05)，但2组患者淋巴结清扫数目无差异性。这可能与腔镜下手术野集中且放大倍数有关，灵活调整镜头可在术中做到无死角手术，辅助超声刀沿淋巴外膜的钝性游离较大而减少术中出血量。同时，胸腔镜手术不行开胸，减少了开、关胸操作时间，避免了流血量。本研究还发现，VATS组患者术后出现肺不张、肺炎、漏气、支气管胸膜漏、脓胸、心律失常等并发症的发生率低于传统组。2组患者3年生存率与中位生存时间差异无统计学意义(P>0.05)。这表明非小细胞肺癌患者应用VATS肺叶/肺段切除术治疗的根治性、安全性与传统开胸手术相似，且术后康复疗效优于传统开胸手术，这一结果与相关文献的报道[10]相一致。因此，我们认为，临床上对于非小细胞肺患者的治疗，建议实施VATS术，有助于杀死残留的癌细胞，对组织创伤小，利于肺功能恢复。

综上所述，VATS肺叶/肺段切除术与传统开胸手术治疗非小细胞肺癌患者在远期生存率方面无太大差异，但VATS术具有手术创伤小，术中出血量少、住院时间短、并发症少等优点，可有效降低患者的机体疼痛，促进康复，值得临床应用与推广。

参考文献

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3梁宇强,黄健,王茂生,等.电视胸腔镜在Ⅰ-Ⅱ期NSCLC切除中的中远期疗效及安全性分析.临床肺科杂志,2014,49:874-1877.

4张志强,王洪江,庞作良,等.电视胸腔镜肺癌手术与开胸手术淋巴结清扫的研究.新疆医科大学学报,2014,37:328-331.

5范兴龙.电视胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌的临床研究及预后分析.山东大学学报,2013,51:173-175.

6田文鑫,佟宏峰,孙耀光,等.非小细胞肺癌胸腔镜与常规开胸术后血清VEGF、MMP-9变化的研究.中国肺癌杂志,2014,17:24-29.

7王光宇,初向阳,李国,等.单操作孔电视胸腔镜与开胸肺癌根治术对早期肺癌淋巴结清扫及疗效的对比研究.中国医药,2014,9:37-40.

8臧鑫,赵辉,王俊,等.全胸腔镜与开胸肺叶切除治疗临床Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌的多中心对比.中华胸心血管外科杂志,2014,30:285-289.

9赵云鹏,丛波,赵小刚,等.全胸腔镜肺叶切除术与开胸肺叶切除术淋巴结清扫及生存的meta分析.中华胸心血管外科杂志,2014,30:467-472.

10陈志军,杨国才,王烈,等.全胸腔镜下单向式肺叶切除术治疗非小细胞肺癌.浙江医学,2014,13:1462-1464.