中枢神经细胞瘤的两种术式比较与术后并发症

作者单位：1.100050，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科；2.100039北京，武警总医院神经血管外科

中枢神经细胞瘤的两种术式比较与术后并发症

李岩1，李冬梅2，于书卿1，陈思源1，于洮1，钱珂1

【摘要】目的分析切除中枢神经细胞瘤(central neurocytoma，CNC)的两种不同术式的手术效果及术后并发症。方法回顾性分析2012-09至2014-08，北京天坛医院神经外科收治的CNC患者87例，按照手术切除肿瘤入路不同将其分为，经纵裂-胼胝体组(27例)和经皮层造瘘组(60例)，对比分析两组患者的术前症状、切除率及术后并发症。结果经纵裂-胼胝体组全切7例(25.9%)，经皮层造瘘组全切18例(30.0%)，两组相比差异无统计学差异。对比术后病发症，经纵裂-胼胝体组术后出现肌力下降发生率为3例(11.1%)，癫痫发生率仅为1例(3.7%)。而经皮层造瘘组术后出现肌力下降发生率为9例(15.0 %)，发生癫痫为9例(15.0%),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论两种术式均为切除CNC的主要手术方法，但经纵裂-胼胝体组术后发生癫痫及肌力下降的明显低于经胼胝体入路切除肿瘤组。

【关键词】中枢神经细胞瘤；手术入路；术后并发症

通讯作者：于书卿，E-mail：yushuqingttyy@163.com

基金项目：国家科技支撑计划项目(SQ2015BA1300692)；北京自然科学基金(7132027)

作者简介：刘光旭，硕士，E-mail：liuguangxu5560@163.com

【中国图书分类号】R739.91

Research of surgical approach to Central neurocytomas and postoperative complications

LI Yan1,LI Dongmei2, YU Shuqing1，CHEN Siyuan1,YU Tao1,and QIAN Ke1.1.Department of Education, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China;2. Department of Education ,General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Abstract【】ObjectiveTo analyze the different surgical results of removing central neurocytomas by different operation methods, and discuss the postoperative complications. Methods87 patients with central neurocytoma admitted to this hospital between September 2012 and August 2014 were enrolled and divided into two groups according to different surgical approaches. Group 1 (27 cases) underwent operation by interhemispheric transcallosal approach, while group 2 (60 cases) had their tumors removed through cortex colostomy. Preoperative symptoms, removal rate and postoperative complications in the two groups were retrospectively analyzed. ResultsThe total removal rates were 26% (7 cases) and 30% (18 cases) in group 1 and group 2, respectively. In group 1, decline of muscle strength occurred in 3 cases (11.1%), and epilepsy in 1 case (3.7%); in group 2, decline of muscle strength and epilepsy both occurred in 9 cases (15.0%). ConclusionsBoth methods are primary treatment choice for central neurocytoma with good prognosis. But decline in muscle strength and epilepsy are more likely to occur when the tumors are removed through cortex colostomy than by interhemispheric transcrallosal approach.

【Key words】central neuroytoma；surgical approach；post-operative complications

中枢神经细胞瘤(central neurocytoma，CNC)是一种少见的分化较好的颅内神经元性肿瘤，其发病率约占颅内肿瘤的0.1%[1]。国内外相关报道较少，其病理生物学行为属于低度恶性[2]。首发症状主要为占位性效应，随着病情进展，瘤体增大，可引起脑积水,出现头痛、呕吐、癫痫等颅内压增高的症状，严重危害患者的健康。目前，手术为治疗首选手段，由于该肿瘤多为脑室内肿瘤，其手术入路的选择大多选用经纵裂-胼胝体入路切除肿瘤以及经皮层造瘘切除肿瘤两类手术方法，本研究回顾性分析北京天坛医院神经外科收治的经手术治疗87例CNC患者，并进行随访。旨在探讨不同手术入路手术效果及并发症，为进一步研究提供依据。

1　对象与方法

1.1对象收集2012-09至2014-08于天坛医院行CNC切除术87例患者资料。按照手术切除肿瘤入路不同将其分为，经纵裂-胼胝体组(27例)和经皮层造瘘组(60例)。

1.1.1入组标准(1)年龄在25～35岁以下；(2)并经病理检验证实为CNC的患者；(3)于我科首次行该肿瘤切除；(4)临床随访时间为4～24个月。

1.1.2排除标准(1)原发性癫痫病史；(2)除CNC以外的其他原因引起继发性癫痫的疾病史(严重头外伤史、脑卒中病史、颅内感染以及其他类型颅内肿瘤等)；(3)患有其他严重疾病，预期生存期不足12个月的患者。

1.2方法

1.2.1影像学检验本研究中患者术前有CT和/或MRI检查辅助确诊。CT表现为等或高密度的不规则形状的块状物，呈现不规则分叶状， MRI见肿瘤实性部分T1WI、T2WI均显示为等或高信号，肿瘤实质部分信号与脑皮质信号相等或稍高，瘤内含有囊腔、钙化及血管流空现象，如伴有瘤卒中者，有被轻、中度增强，肿瘤中可见明显钙化。

1.2.2手术方法(1)经纵裂-胼胝体组：取仰卧位，全身麻醉，头部稍上抬，麦菲尔德三钉头架固定。切口及骨瓣成型，一般取右侧发际内马蹄形切口，骨瓣设计前后跨越冠状缝，冠状缝前约2/3，冠状缝后约1/3。术前应用CE-MRV技术，通过术者的经验，评估引流静脉位置，避开引流静脉，巧妙设计合适的骨瓣。骨瓣内侧暴露矢状窦，暴露纵裂，切开胼胝体前部，从两侧脑室中央进入脑室内，从而完成肿瘤的暴露。(2)经皮层造瘘组：取仰卧位，全身麻醉，暴露同侧额中回，切开脑皮质向下2～3 cm，暴露侧脑室额角。保证肿瘤边缘在镜下充分暴露，进行肿瘤切除。经皮层造瘘组因手术位置可分为：经额中回皮层造瘘术；经三角区入路肿瘤切除术；经颞中回皮层造瘘切除肿瘤；以及通过术中导航实现的，其他位置造瘘切除肿瘤。

1.3手术切除程度界定按手术记录情况，术后6～8 h行CT或MRI检查，测定肿瘤残余百分比。切除标准为：(1)肿瘤全切，未发现肿瘤残余；(2)近全切，术后CT或MRI检查证实肿瘤有残余，但小于原肿瘤的15%；(3)大部分切除，术后CT或MRI检查证实肿瘤明显残余，但小于原肿瘤的35%。统计本研究中两类手术在肿瘤切除率的差异。

1.4随访通过复查、电话等方式进行随访，时间 4～24个月，记录出现记忆力下降、性格改变及癫痫发作例数及发生率，分析术后出现偏瘫或偏瘫加重(肌力评分下降)、失语、偏盲或偏盲等症状。

1.5统计学处理采用SPSS21.0软件进行统计学分析，率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1一般情况经胼胝体组27例，其中男13例，女14例，年龄26～33岁，平均(29±3.1)岁。皮层造瘘组60例，其中男38例，女22例，年龄25～31岁，平均(27±2.8)岁。两组一般情况对比差异无统计学意义，具有可比性。

2.2症状对比两组术前分别出现了不同程度的头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，并出现视力下降、肢体感觉障碍、肢体乏力、视乳头水肿等伴随症状。术后相应的症状出现了不同程度的改善。两组对比术前、术后症状改善情况差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

2.3手术切除率按手术记录情况和术后CT或MRI检查发现，经胼胝体组与皮层造瘘组手术全切率基本相同，差异无统计学意义(表2)。

表1　两组中枢神经细胞瘤切除术患者术前、术后症状对比　( n；%)

注：与术前比较，①P<0.05

表2　两组中枢神经细胞瘤切除情况对比　( n；%)

2.4术后并发症术后6～8 h常规复查CT，5例出现血肿，经颅内血肿清除恢复良好。术后两组均出现不同程度的记忆力下降、脑积水、失语、偏盲、肌力下降、癫痫发作等并发症。经胼胝体组与皮层造瘘组的癫痫发生率对比，差异有统计学意义 (χ2=2.52，P<0.05)，两组肌力下降对比，差异有统计学意义(χ2=3.52，P<0.05)，表3。

表3　两组中枢神经细胞瘤术后并发症对比　( n；%)

注： 与经胼胝体组相比，①P<0.05

2.5随访本研究87例，通过复查、病历回顾及电话随访。随访时间4～24个月，无死亡病例。4个月随访时， 19例记忆力减退不同程度的恢复，9例缄默症状减轻，24个月随访时，6例无再发癫痫。

3　讨　　论

目前，在临床上CNC是一种少见的神经元性肿瘤，其发病率占颅内原发性肿瘤的0.1%～0.5%[3，4]，其发病年龄以中青年为主，年龄集中于25～35岁，也少有儿童发病的现象，美国曾有关于3岁儿童CNC的报道[5]。本研究中患者平均年龄为30.8岁，与报道相符。 CNC的首发症状主要是肿瘤占位效应产生的脑积水，继而发生高颅压症状。因肿瘤位置多数在侧脑室内，所以手术入路要根据肿瘤的生长部位、大小、血运丰富程度、血供来源以及毗邻的脑组织而选择谨。

本病发病初期由于肿瘤增大后堵塞室间孔或突入第3脑室，堵塞中脑导水管，出现的梗阻性脑积水，其首发症状主要表现为头痛不适、恶心、呕吐等颅内压增高表现，文献[6]报道,主要症状可达头痛(100%)、视乳头水肿(83%)、呕吐(80%)。本研究中头痛(95.8%)、视乳头水肿(75.8%)、呕吐(73.6%)，与文献[6]基本一致。

3.1手术入路的选择(1)经纵裂-胼胝体入路：依据肿瘤生长位置、大小及有无伴发脑积水等情况，直接利用大脑自然间隙进入侧脑室，从侧脑室上方，达到最低程度损伤正常脑组织从而暴露肿瘤，从而实现肿瘤的切除[7，8]。这种手术入路方式适合肿瘤位于侧脑室额角的肿瘤，尤其适合侧脑室未扩大的情况。本研究87例中，27例选用经纵裂-胼胝体入路，18例达到肿瘤全切。(2)经皮层造瘘切除肿瘤：分为额中回造瘘、顶叶皮层造瘘，颞中回皮质造瘘三大类。额中回造瘘保证肿瘤的边缘在镜下充分显露。但未出现脑积水时，准确进入侧脑室较困难，适合脑积水较严重的患者。经顶叶皮层造瘘三角区入路，主要用于切除侧脑室三角区或侧脑室体部及后部的肿瘤，尤其适合切除位于上述部位并伴有脑室扩大的巨大肿瘤。尤其当肿瘤前方脑室扩大时，视放射基本无移位，可经顶上小叶沟内切开皮层暴露肿瘤。与颞中回皮层入路相比，虽然脉络膜前动脉往往被肿瘤覆盖，不利于早期处理供血动脉，但该手术入路引起语言功能障碍的机会较小[9]。肿瘤位于脑室颞角的，也有术者选用选择经颞中回皮质造瘘切除肿瘤。本研究中60例采用经皮层造瘘切除肿瘤手术入路，32例达到肿瘤全切。CNC的手术治疗，因肿瘤本身质软，但血供丰富，极易损伤大脑内静脉及丘纹静脉，注意这些主要血管的保护，能有效的控制术后致残、致死率[10]。经胼胝体入路切除肿瘤优点在于不破坏脑皮质，利用大脑自然间隙到达侧脑室，但对于术者要求较高。经皮质造瘘侧脑室入路的主要优点是手术路径短,肿瘤暴露较充分，缺点是术中需破坏脑皮质,引起相关并发症。

3.2术后并发症文献[11]报道，经纵裂-胼胝体入路切开了部分连接双侧大脑半球的通路导致患者出现缄默、短期记忆力的障碍。同时在不同程度上影响了患者的记忆力、视觉认知能力、言语能力，及双侧大脑间信息传递的速度。本研究结果表明，6例术后出现了缄默症状，2例在术后也有不同程度的性格改变。胼胝体的切开在主要影响的是两侧大脑半球的信息传递，患者出现不同程度的注意力障碍，反应时间延长，视觉认知能力障碍，双手配合迟钝等[12]。10例患者出现了记忆力下降(随访4个月，记忆力均有不同程度的恢复)，术后癫痫发作1例，与国外学者研究结果一致。CNC由于肿瘤位置较深，不直接影响大脑皮质，肿瘤本身引起癫痫发作的可能性较小[12]。选择皮层造瘘手术时，损伤运动辅助区引起术后语言功能异常，同时造成脑组织的缺失，术后形成脑穿通畸形，引起癫痫。尽管患者术后常规应用预防癫痫药物，其癫痫发生率也较高[13]。经皮质造瘘切除肿瘤，因保留了胼胝体的完整， “切开综合症”的问题暴露较少。然而，经皮质造瘘切除肿瘤需要切开大脑半球皮质，有研究表明，脑皮质切开者约25%出现了不同程度的癫痫发作[9]。Kavm等[13]也证明了这一观点, 约4%～19%的患者在皮质损伤的术后出现了不同程度的癫痫发作。而术后晚期癫痫发生率达17%～70%。无原发癫痫的患者，在术后出现癫痫发作，跟术中无法避免的大脑皮质损伤有着直接的关系。本研究60例经皮层造瘘患者，3例出现了术后缄默；13例出现了不同程度的记忆力下降(随访4个月，13例患者的记忆力均有恢复)；9例术后出现了癫痫发作(随访4个月，9例患者癫痫基本得到控制)，也与文献报道基本一致。经胼胝体入路的术后发生癫痫1例(3.7%)；经皮质造瘘切除肿瘤术后发生癫痫9例(15.0%),其癫痫发生率明显高于经胼胝体入路。为延长患者的生存期，手术是中枢神经细胞瘤治疗的必然选择[13]，因肿瘤位于侧脑室内，显露肿瘤需要破坏一些脑组织正常结构。皮质造瘘入路可能诱发术后癫痫，需引起足够重视，并加以控制。回顾两类手术入路术后并发症，各有优劣点。

综上所述，以肿瘤本身的位置、大小、是否靠近重要解剖结构等因素作为依据，为患者进行手术前讨论，分析两类入路的利弊，采取合适的手术入路，最大限度控制术后并发症。手术入路的选择是患者的术后的生活质量的决定因素，所以术前应慎重选择。探讨手术入路效果及相关并发症，为手术入路的选择，创造新的手术方式等进一步研究提供了依据。

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(2014-11-11收稿2015-02-04修回)

(责任编辑郭青)