全胸腔镜下房间隔缺损修补术的手术并发症总结

滕晏丰++巫旋钦++陈庚等

【摘要】 目的 总结全胸腔镜房间隔缺损修补术的手术并发症。方法 100例成人房间隔缺损患者， 随机分为两组：全胸腔镜组（56例）， 采用右侧胸壁打3个小孔（直径1～2 cm）， 外周体外循环（CPB）， 胸腔镜下行修补手术。腋下组（44例）， 采用右侧腋下第4肋间小切口， 常规CPB直视下行房间隔缺损修补手术。比较两组术中、术后及手术并发症情况。结果 两组均无死亡。胸腔镜组胸壁皮下气肿1例；腹股沟切口处淋巴囊肿1例；主动脉根部荷包处出血， 被迫中转开胸1例；损伤右侧乳内动脉1例；股静脉置管导致腹膜后下腔静脉出血1例；胫后动脉栓塞1例。腋下组出现右侧气胸1例。结论 全胸腔镜下房间隔缺损修补术伤口微创， 早期应注意相关手术并发症的预防。

【关键词】 胸腔镜；房间隔缺损；术后并发症

心脏外科领域胸腔镜技术近几年获得了巨大的发展。国内多家单位先后开展了全胸腔镜CPB下心脏手术。2010年1月～2015年8月， 本科开展胸腔镜下单纯房间隔缺损修补手术56例， 同期右侧腋下小切口手术44例， 综合分析两组术后并发症， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组患者100例， 随机分为胸腔镜组（56例）与腋下组（44例）。心电图（ECG）、胸片、心脏彩超等检查确诊。入选标准：年龄≥15岁， 体重≥35 kg， 无合并畸形的Ⅱ孔型房间隔缺损， 不能行内科封堵。两组术前心功能均为（NYHA分级）Ⅰ～Ⅱ级。两组年龄、性别、体重、血红蛋白含量等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 胸腔镜组麻醉采用双腔插管， 静吸复合。患者仰卧位， 胸部右侧垫高25～35°。右腹股沟平行腹股沟韧带斜行切口长2～3 cm， 游离股动、静脉。肝素化后股动静脉插管（其中静脉为双极引流管）， 右胸骨旁外1 cm第3肋间作第一操作口， 长2 cm， 置入主操作器械；在右腋中线与腋前线之间第4肋间作第二操作口， 长2 cm， 置入上腔静脉阻断带、灌注针、主动脉阻断钳及辅助操作器械；于右腋中线与腋前线之间第5肋间作腔镜入口， 长1～2 cm， 置入腔镜及下腔静脉阻断带， 此切口术后置引流管用。切口保护套应用于所有胸壁切口。左侧单肺通气， 膈神经前方2 cm纵行切开心包， 向上至主动脉弓近端， 向下至膈面， 经胸壁三切口悬吊心包。CPB开始后， 依次阻断上、下腔静脉， 于第二操作孔插主动脉灌注针头， 主动脉阻断钳阻断升主动脉， 冷晶含血心脏停跳液顺行灌注， 心脏停跳后， 切开右心房， 经房缺置左心引流管， 采用房间隔缺损边对边直接缝合修补42例， 以自体心包片或牛心包片修补房间隔缺损14例。在完全缝闭房间隔缺损前， 拔左心引流管， 嘱麻醉师膨肺排气后打结；从灌注针处吸引排气， 头低位， 开放升主动脉阻断钳， 自动复跳；不能顺利复跳的患者， 体表除颤电极板除颤后复跳。右房切口连续缝合后， 开放上、下腔静脉， 复查食道超声心内畸形矫治良好后， 停机并鱼精蛋白中和肝素。腋下组患者麻醉采用单腔插管， 静吸复合全身麻醉；取右侧腋下腋中线10～12 cm切口， 并经第4肋间进胸， 悬吊心包， 常规插管建立CPB， 冷晶含血停跳液灌注， 直视下房间隔缺损边对边直接缝合修补10例， 自体心包片或牛心包片补片法修补房间隔缺损34例， 术毕常规食道超声评估心内畸形矫治良好。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 术中、术后情况 胸腔镜组患者CPB时间、升主动脉阻断时间、手术时间长于腋下组（P<0.05）， 切口总长度短于腋下组（P<0.05）。见表2。

2. 2 术后并发症 胸腔镜组胸壁皮下气肿1例；腹股沟切口处淋巴囊肿1例；主动脉根部荷包处出血， 被迫中转开胸1例；损伤右侧乳内动脉1例；股静脉置管导致腹膜后下腔静脉出血1例， 胫后动脉栓塞1例。腋下组出现右侧气胸1例。术后随访1～18个月， 无不适， 心功能Ⅰ～Ⅱ级。心电图示窦性心律， 无房室传导阻滞；心脏超声示无残余分流。

3 讨论

胸腔镜心脏手术作为一种新型微创外周CPB心脏手术技术， 目前国内少有文献报道关于胸腔镜心脏手术的并发症。王跃军等[1]提出胸腔镜心脏手术存在学习曲线的问题， 指出手术技术稳定大约需要50例。手术开展早期容易发生相关的并发症。

胸腔镜组出现胸壁皮下气肿1例， 积气位于引流管周围， 膨肺后缝合肋间肌伤口可以预防。腹股沟切口处淋巴囊肿1例：该患者出院后因用力大便出现局部包块， 彩超及穿刺确诊， 清创后顺利出院。还有1例中和肝素后升主动脉荷包处出血， 镜下缝合困难导致中转开胸， 此后应用带垫片双重荷包， 提高打结技术后未再出血。1例行第3肋间切口时， 电刀损伤右乳内动脉出血， 通过扩大切口， 缝扎止血成功。1例术中行左侧股静脉插管导致髂静脉交汇处（“人”字腰部右侧）出血：该患者插管过程不顺利， 停机时提示容量不足， 腹胀， 腹穿抽出暗红色不凝血水， 剖腹探查确诊， 止血后顺利出院。此后摆体位时抬高右侧臀部， 由右侧股静脉插管， 不顺利时避免暴力并应用导丝引导， 未再出现髂静脉出血。还有1例出院时患者述长时间步行后右侧胫后酸胀乏力， 彩超复查发现胫后动脉栓塞， 阿司匹林抗凝治疗3个月好转。腔镜下房缺大多可直接缝合；1例行直接缝合时出现缝线撕脱， 改为自体心包片修补。还有1例行直接缝合心脏复跳后食道超声显示二尖瓣轻度反流， 遂补片修补。体会是：大部分房缺都可以直接缝合。老年房缺的横径较大时要考虑组织撕裂和牵拉二尖瓣环引起二尖瓣反流的可能性， 必要时补片[2]。

综上所述， 胸腔镜下房间隔缺损修补术创伤小， 美容效果好， 但是需要严格筛选患者， 早期注意并发症的处理， 注意合理选择补片修补， 以得到最好的临床疗效。

参考文献

[1]王跃军， 邓海青， 吴根社， 等.全胸腔镜房间隔室间隔缺损修补手术学习曲线.中华胸心血管外科杂志， 2012， 28（4）：209-211.

[2]徐学增， 石广永， 陈亚武， 等.全胸腔镜下先天性心脏病手术1281例.中华胸心血管外科杂志， 2012， 28（4）：195-197.

[收稿日期：2016-01-18]