应用鱼骨图分析法分析坠床不良事件原因及改进措施

应用鱼骨图分析法分析坠床不良事件原因及改进措施

张卫红田素红①陈桂芝孙秀红②李海波甘伟③

(华北理工大学附属医院护理部;①介入医学科;②心胸外科 河北唐山063000;③唐山市卫生局)

[摘要]①目的探讨鱼骨图分析法在坠床不良事件管理中的应用效果。②方法使用鱼骨图分析法对23例坠床案例进行分析，找出其原因并针对原因采取措施。③结果通过鱼骨图分析法可找到问题发生的根本原因，制定有效措施，避免同一错误反复发生。④结论运用鱼骨图分析法进行坠床事件的管理，客观分析发生坠床事件的原因，制定有效措施，降低坠床事件的发生率，且能鼓励护理人员积极主动上报不良事件。

[关键词]鱼骨图分析法坠床不良事件原因分析

[中图分类号]R 47[文献标识码]A

【基金项目】2014年度河北省医学科学研究重点课题(编号：ZD20140105)。

【作者简介】张卫红(1976-)，女，护理部副主任，医学学士。研究方向：护理管理与教育。

Application of fishbone diagram analysis method to analyze reason of drop bed adverse events and improvement measuresZHANGWeihong,TIANSuhong,CHENGuizhi,etal(NursingDepartmentofAffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofscienceandtechnology,Tangshan063000,China)

ABSTRACT[]ObjectiveTo explore the effect of Fishbone Diagram Analysis on the Nursing management of adverse events.MethodsBy analyzing one case of falling out of bed with Fishbone Diagram Analysis to describe the implementation of the method and effect of fishbone diagram.ResultsBy using the Fishbone Diagram Analysis method can find the fundamental cause of the problem; formulate measures to avoid repetition of errors.ConclusionBy using the Fishbone Diagram Analysis in the management of falling out of bed,nurses were actively to report the adverse events, and the incidence of adverse events in nursing can be decreased.

[KEYWORDS]Fishbone diagram.Adverse events of falling out of bed. Analysis of causes

护理不良事件是指医院内住院患者、孕妇及新生儿由于不可预知的原因，直接或间接导致患者受伤、昏迷甚至死亡等事件。随着我国进入老龄化社会，老年患者越来越多，在医院内发生坠床成为常见的意外事件。其不仅增加了患者的痛苦，给家庭增加了经济负担，同时也影响医院的信誉。防范住院患者意外坠床是医院护理质量管理中的一个重要方面[1]。鱼骨图分析法是一种可以把握结果与原因的方便而有效的方法，是一种非定量的工具，可帮助我们找出引起问题的潜在和根本原因[2]。它通过列出存在的问题，制定干预措施。近年来，国内研究学者将鱼骨图分析方法应用于护理服务质量管理，取得了一定的效果[3～5]。用鱼骨图分析法对跌倒坠床事件进行分析，有助于护理管理者及时发现跌倒坠床的原因并采取完善制度、进行人员培训等干预措施，防止或减少类似事件的发生。

我院自2010年制定护理不良事件报告制度以来，应用鱼骨图分析法对上报的不良事件进行分析、管理，取得一些成效，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2013年1月～2014年12月我院共发生23例坠床不良事件。其中男16例，女7例；<50岁1例，50～60岁5例，60～70岁9例，70～80岁6例，80～90岁2例。

1.2方法

1.2.1鱼骨图分析前准备。护理部组织相关科室人员成立分析小组，确定研究方向并进行讨论，收集病例资料，从不同角度找出患者坠床的原因。

1.2.2鱼骨图分析法分类。利用“人、机、料、法、环” 的方法，将坠床原因划分为人的因素、设备因素、管理因素等3大要素并分别归类。

1.2.3制图方法。使用Excel表加载鱼骨图制作的方法进行画图分析。见图1。

2结果

2.1人的因素人的因素包括5方面因素：患者、家属、医生、护士、后勤人员。患者方面的原因有：高龄,尤其老年女性绝经后雌激素锐减及患病后运动量的减少导致骨质疏松症；疾病,如脑出血或脑梗死后，肢体偏瘫导致身体平衡功能差，患者在床上活动时容易失去平衡而坠床；患者对自己能力评估超高，认为自己有能力完成一些动作，不愿麻烦家人及护理人员导致坠床;患者在床上坐起或躺下时，过度依靠床档，将整个身体的重量放到床档上，导致床档不能负重而坠床；家属原因：家属长期陪护身心疲惫，导致不能及时发现患者的需求，患者自己去实施的发生坠床，或者患者由护工陪护，而护工缺少专业的护理知识培训及严格管理，其工作存在缺陷，出现看护不当而发生坠床；医生方面：医生对患者坠床的评估及导致的严重性认识不足，认为患者的护理问题应该由护士完成，对一些疾病如肾病、糖尿病等并发症向患者及家属告知及宣教不及时，甚至不告知；护士因素：护士对患者坠床的风险评估不到位，未发现坠床风险，预防措施不到位；未悬挂高风险标识，未能引起其他医务人员的注意；未对患者及家属进行告知风险及可能出现的后果的健康教育知识宣教，导致患者和家属对一些预防措施不重视；分级护理落实不到位，护理人员没有按照分级护理的要求对患者进行护理，一些生活护理依赖家属完成，护士对卧床患者缺乏主动服务意识，未发现患者的隐性需要，导致患者自己去完成如喝水、排尿等活动，发生坠床；后勤人员在进行设备巡检时，未能做到每张床、每个细节都检查到位，导致床及床档存在问题，也是患者坠床的一个原因。

图1　患者坠床的主要原因

2.2设备因素主要是床及使用的床档。设备科工作人员在购买病床时没有考虑到病房的实际因素，病房实际使用的病床未能双侧安装床档；一些有床档的病床，由于长时间使用，床档松动或控制床档的开关损坏，使床档不能负重；还有一部分病床购入时无床档，后配床档与病床不合适，床档松，不能负重。带轮的病床，轮子不能制动，导致病床稳定性差，也是坠床的原因之一。

2.3管理因素管理部门对相关人员风险评估培训、督导、检查不够，使护理人员风险意识不强，风险评估准确性、预防措施落实不到位；对分级护理制度的执行及落实督导不够，缺乏奖惩机制。

3防范措施

3.1有效评估提高坠床风险评估的准确性， 采取有效措施，是降低跌倒坠床危险因素的重要手段。患者入院或转入2h内由小组护士进行风险评估，以确定是否为跌倒坠床高危患者。对于存在高风险的患者，请家属在知情同意书签字，反复对患者、家属、陪护进行防范跌倒坠床的健康教育，增强其预防跌倒及坠床的意识。采用防护措施，如将床栏拉起。昏迷躁动患者使用约束带等预见性的防护措施，床尾挂坠床警示标志，以引起护理人员及陪护的警惕。严格交接班，并在晨会大交班中进行报告，达到“广而告之”的目的。

3.2建立三级风险评估体系由护理部、护士长、责任护士组成完整的风险评估体系。护理部制定跌倒坠床风险评估制度，将风险评估列入每月质量检查内容，由质管会成员每月对高风险患者进行检查。护士长每天对新入院患者、高风险患者进行复评，并检查各项防范措施是否落实到位。护士根据风险评估制度对住院患者进行评估，对高风险患者班班交接，尽早发现高危人群，重点监测干预。

3.3加强健康教育对患者和家属加强安全宣教，告知其坠床的危险因素及预防及防范的注意事项。避免体位改变引起的晕厥，增强患者的安全意识，掌握预防跌倒的安全知识。落实护士与陪床人员的床头交接班[3]，尤其是患者手术后第1次下床、夜间起床及如厕期间，家属一定要守护在患者身边，没有家属的患者，一定要求助护士帮助。对在床上活动的患者，嘱其活动要小心，做力所能及的事情，并采取适当防护措施以防止坠床摔伤；对评估为有意识障碍、躁动不安或精神症状等安全隐患的患者家属进行安全健康教育。要求家属陪伴并采取护拦、约束带等合理措施，说明其重要性和注意事项，嘱其签名认可，因疾病需要休息的患者，告知其不要随意下床以免摔伤；制定健康教育手册，以图文方式向患者及家属讲解跌倒、坠床的危险因素、可能出现的严重后果及其防范措施，以引起患者和家属的重视。告知家属为患者采取的防范措施可能会导致患者行动及舒适的改变，但会在一定程度上保证患者安全，让其做到行为上主动配合。

3.4加强知识培训加强对年轻护士防患者跌倒坠床等安全教育相关知识的培训，使其能正确对待以及采取有效的防范措施。目前护理人员趋向年轻化，工作经验相对较少，加强护士，尤其是年轻护士的培训尤为重要[2]。

3.5加强基础护理按分级护理要求巡视病房，做好患者的生活护理，不依赖家属。老年患者是病房中的弱势群体，更要给予细心、周到的护理。

3.6加强医护配合医生在患者入院及转科时应对患者进行坠床的风险评估，对高风险患者及时向其及家属进行告知并签署知情同意书。要加强对基础疾病的治疗，观察用药反应及不良反应，防止坠床不良事件的发生。

3.7后勤工作保障设备科应根据病房的实际情况购买病床，以适应临床需要，保证患者安全。后勤部门应按照规定定期检修设备，检查病床有无床档，床档能否正常使用，床脚有无脚刹等，保证设备正常使用，为患者安全提供保障条件。

4讨论

鱼骨图(Fishbone Diagram)又名“特性因素图”，是由日本管理大师石川馨先生所设计的一种找出影响问题的所有因素及原因的方法，又名石川图或“因果图”[6]，因形如鱼骨而得名。鱼骨图原本用于质量管理，因其具有直观、逻辑性强、因果关系明确等特点而被广泛应用于各个领域。其基本原理是用因果分析的方法，总结出影响问题发生的主要因素，对其发生进程进行推理判断，从而得出定性的结论，使决策者对问题有整体的把握。

护理管理者应在科学的理论模型指导的基础上对护理不良事件的原因进行分析，合理运用分析工具，全面评估其发生原因并根据其根本原因制定有效的防范措施[7]。本文对23例坠床事件通过运用鱼骨图分析法从医生、护士、患者及后勤等各方面详细分析了导致患者坠床的细节因素，从每一个因素入手，科学地寻找坠床事件发生的真正原因，找出改进措施。坠床的预防除了有效的评估，还应制定有效的预防，可以采用预防坠床查检表，内容包括评估、计划，坠床高危人群应有护理计划、防范措施及警示，定期巡视及进行健康教育，采取有针对性的预防及改进措施，力图从根本上避免错误的重复发生，降低坠床事件的发生。

参考文献

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[2]李青.脑卒中患者胃管意外拔管的鱼骨图法分析[J]. 中华全科医学,2013,11(11):1823-1824

[3]张玉梅. DecisⅣ鱼骨图在胺碘酮静脉给药中的应用[J]. 当代护士(专科版),2011,23(9):174-176

[4]雷金娟.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J]. 中国医药指南,2013,17:303-304

[5]黄丽华,赵喜荣.运用鱼骨图对院内压疮发生的原因分析及管理对策[J]. 山西医药杂志(下半月刊),2013,42(12):716-718

[6]张幸国.医院品管圈辅导手册[M].北京:人民卫生出版社,2012.85-90

[7]万文洁,孙晓,施雁,等.护理不良事件原因分析方法的研究现状[J].中华护理杂志,2012,47(6):565-567

(张爱国编辑)

读者·作者·编者

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