负压封闭引流技术治疗脊柱后路内固定术后切口感染效果观察

负压封闭引流技术治疗脊柱后路内固定术后切口感染效果观察

裴立家周新社李玉云①

(蚌埠医学院第一附属医院骨科安徽蚌埠233000；①蚌埠医学院检验系)

[摘要]①目的探讨和评价负压封闭引流( vacuum sealing drainage，VSD) 技术在脊柱内固定术后切口感染治疗中的临床疗效。②方法回顾分析本院9例脊柱后路内固定术后切口感染患者。每例患者应用VSD技术治疗，同时应用敏感抗生素，彻底清创并保留内置物。创面经过1～3次清创予以VSD敷料覆盖，每次引流7～10d，根据引流情况更换VSD敷料。③结果通过彻底清创，应用VSD处理创面联合抗生素治疗，3例患者经1次创面清创VSD应用，4例患者经2次创面清创VSD应用，2例患者经3次创面清创VSD应用，肉芽组织生长满意,缝合伤口。感染伤口治愈，内固定得以保留。④结论VSD 技术可有效控制脊柱后路内固定术后感染，利于伤口的早期愈合，内固定装置不需取出以维持脊柱稳定性。VSD技术治疗脊柱术后感染具有较好的临床疗效。

[关键词]负压封闭引流脊柱感染内固定

[中图分类号]R 74[文献标识码]A

【基金项目】安徽省高等学校省级自然科学研究项目(编号：Kj2012A198)。

【作者简介】裴立家(1985-)，男，硕士，住院医师。 研究方向：脊柱外科。

【通讯作者】周新社。

Negative pressure drainage technique in treatment of postoperative wound infection in patients with spinal posterior internal fixationPEILijia,ZHOUXinshe,LIYuyun,etal(DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233000,China)

ABSTRACT[〗ObjectiveEvaluate vacuum sealing drainage(vacuum sealing drainage,VSD) technique in spinal internal fixation in the treatment of postoperative incision infection clinical curative effect.MethodsReview and analysis of our hospital,during the period of 9 cases of postoperative incision infection in patients with spinal posterior internal fixation.Each patient used the VSD treatment technology and application of sensitive antibiotics at the same time,thorough debridement and keep implants.Wound 1-3 times after debridement,VSD dressing drainage of 7-10 days at a time,according to the drainage condition change the VSD dressings.ResultsThrough thorough debridement,the application of VSD wound,with antibiotic therapy,three patients by 1 time wound debridement VSD application,2 times of wound debridement VSD application in 4 patients,2 patients after wound debridement VSD application three times,satisfactory suture the wound granulation tissue growth.Infected wounds heal,retention of the internal fixation.ConclusionThe VSD technique can effectively control postoperative

infection,spinal posterior internal fixation for early wound healing,internal fixation device maintain the stability of the spine.The VSD technical treatment of spinal postoperative infection has better clinical curative effect.

[KEYWORDS]Vacuum sealing drainage.Spine.Infection.Internal fixation

随着脊柱外科的发展，内固定在脊柱外科中广泛应用，同时由于脊柱手术数量、难度、时间逐渐增加，脊柱内固定术后感染时有发生。怎样迅速控制感染、保留脊柱内固定物、促进患者早日康复是脊柱术后切口感染面临的重要问题。我院在传统的清创换药、置管引流技术的基础上，应用负压封闭引流(VSD)技术，取得了良好效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2012年2月～2015年3月脊柱后路内固定术后感染患者9例，男5例，女4例。年龄35～66岁，平均46岁。根据医院规定，术前0.5h使用头孢唑啉预防性用药1次，对于头孢类药物过敏患者应用克林霉素。创伤大、失血多、时间过长的手术，术中追加1次头孢唑啉。其中脊柱骨折3例，椎体滑脱症2例，腰椎管狭窄症2例，颈椎管狭窄症1例，腰椎间盘突出症伴腰椎不稳定1例。患者术中均使用钛合金椎弓根螺钉系统固定。9例患者术前血常规、血沉、C-反应蛋白各项指标在正常范围内。

患者术后3～26d出现切口周围皮肤发红，局部温度高，切口部分裂开甚至脓液流出现象。复查红细胞沉降率、C反应蛋白、白细胞计数总数、中性粒细胞比例和绝对值升高。切口内容物细菌培养：金黄色葡萄球菌3例；表皮葡萄球菌2例，鲍曼不动杆菌1例；大肠埃希菌2例；阴沟肠杆菌1例。

1.2VSD 装置由聚乙烯醇制成的医用海绵敷料、多侧孔硅胶引流管(埋在海绵敷料中)、医用生物透性贴膜、负压吸引装置、管间接头和引流管夹组成。

1.3治疗方法当患者切口周围皮肤发红、局部皮温较高时，根据经验立即应用敏感抗生素，一类为广谱抗生素、一类为针对切口常见感染细菌的抗生素。当切口有少许渗出时立即予以细菌培养和药敏实验，必要时应用L型细菌培养和药敏实验。当患者切口渗出液较多时予以拆除缝线并进行彻底清创。清创过程中一定要清除皮下、筋膜、肌肉组织及内固定物上附着的脓液、坏死失活组织，清创过程中一定要做到生理盐水、双氧水、碘伏大量反复冲洗，不残留任何坏死组织，直至创面全部为新鲜组织覆盖。根据创面的深浅、形状应用VSD海绵敷料，其一定要和创腔内的新鲜组织全部接触，才能达到彻底引流。海绵敷料无需与创面内的组织缝合，可将其边缘与周围正常皮肤缝合数针固定，VSD医用生物透性贴膜覆盖创面内的VSD敷料和创面周围正常皮肤，直至空气不能进入创面内；将管间接头和引流管夹置于引流管上，引流管接中心负压装置或者电动负压吸引器(负压维持在40～60kPa之间)。引流管接负压后VSD敷料明显收缩，硅胶引流管管型出现，负压吸引装置内有淡血性液体引流出，说明负压存在引流效果好；引流管接负压后VSD敷料无明显收缩以及听见空气进入VSD敷料内发出“呲呲”声音时，说明未构成负压吸引，此时应再次应用生物透性贴膜覆盖创面以及周围正常皮肤直至负压、管型出现。VSD敷料留置7～10d，术后予以敏感抗生素冲洗创面，根据引流液出现分泌物、脓性分泌物的时间和多少更换VSD敷料；可以多次应用VSD技术直至创面新鲜肉芽组织生长良好。感染严重或引流液脓性分泌物多时，5～6d可更换医用海绵敷料。

当白细胞计数总数、中性粒细胞比例和总数正常、C反应蛋白正常或者接近正常、细菌培养结果为阴性、创面清洁、感染控制、肉芽组织生长良好后即可行伤口的缝合。

2结果

9例脊柱内固定术后感染的患者应用VSD和敏感抗生素治疗切口感染完全愈合；期间无不良反应发生，内固定物全部保留，维持了脊柱的稳定性，手术的效果得以维护。治疗过程和结果见表1。随访6～40个月无感染复发，复查X片内固定稳定在位。3例患者经1次创面清创VSD应用，4例患者经2次创面清创VSD应用，2例患者经3次创面清创VSD应用，肉芽组织生长满意，缝合伤口。患者白细胞计数在出院时恢复正常。红细胞沉降率和C反应蛋白在出院后随访过程中逐步恢复正常。使用VSD治疗时间10～30d，平均20d。患者术后发生感染后住院时间为21～59d，平均为27.6d。

表1　患者资料及治疗结果

3讨论

3.1脊柱内固定术后感染危险因素及病原体种类脊柱手术应用内固定的病例在逐步增加，但是脊柱术后感染发生率一般较低[1]。脊柱术后感染危险因素包括局部软组织情况，若局部皮肤及皮下组织情况差，患有类风湿疾病、糖尿病及长期应用激素患者；手术时间长、创伤大、失血过多者；术中无菌观念差、操作不规范、术后引流管引流不畅甚至发生逆行感染者；肥胖患者及营养不良患者等术后感染发生率均高。脊柱手术需要植入钉棒系统等内固定物，术中操作不规范易致使细菌依附在内固定物的表面，并且形成一种多糖-蛋白复合物膜，这种膜通过阻碍抗菌药物及自身抗体而达到保护细菌的目的，从而使感染难以控制[2]。脊柱感染分为早期感染和迟发性感染，王岩、仉建国等将术后 3 个月作为界定早期感染和迟发感染的界限。早期感染是由于手术创伤的打击导致机体抵抗能力暂时下降，不能有效杀灭入侵的细菌所致。我科9例脊柱术后感染的患者可被划分为早期感染，病原体为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等，上述这些细菌都是医院内常见的耐药菌群。

3.2脊柱内固定术后感染的临床表现脊柱内固定术后早期感染患者症状表现不一：①发热，术后3～4d体温不降反升或下降后再升高,常超过 38.5℃。②手术部位组织切口红肿、渗出、皮温升高。③疼痛，术后伤口疼痛持续加重或者腰部、下肢症状好转一段时间后加重。④血液学检查：白细胞总数、中性粒细胞计数及比例、红细胞沉降率、C反应蛋白升高提示存在感染可能。一般情况下，C反应蛋白术后2～3d达到峰值，2～3周内恢复正常，红细胞沉降率术后5d左右达到峰值，3周后逐渐恢复正常。术后红细胞沉降率和C反应蛋白不降反而升高则应该警惕术后手术部位感染可能。⑤影像学检查，患者磁共振平扫或者增强检查，手术切口及周围组织在 T2 加权像上多呈高信号，增强像信号强化。我科室9例患者均有发热、伤口红肿、疼痛、渗液等症状[3]。

3.3脊柱内固定术后感染的治疗脊柱内固定术后感染的治疗方法是在静脉应用敏感抗生素及加强营养支持的基础上,取出内固定后清创,将创面敞开换药、置管持续冲洗引流等对症治疗，当感染控制不佳时，有时甚至需要取出内固定物治疗感染。清创后开放换药往往耗时耗力，肉芽组织生长非常缓慢，容易导致椎板、钉棒系统裸露，再次增加愈合的难度。置管持续冲洗引流是利用引流管尾端孔、侧孔引流。引流管置于创面的最深部，引流管较细，不能与创面组织全部接触，引流效果不佳，引流管易被堵塞而致引流不畅[4]。置管持续冲洗引流法切口不易密闭，纱布易被引流管口渗出的冲洗液浸湿，导致污染和再感染，为临床治疗及护理带来极大不便。置管持续冲洗引流还可以造成创面内正压，扩大感染腔隙。

脊柱内固定术后感染治疗期间是否取出内固定存在很大争议[5]。保留内固定可以有效稳定脊柱解剖结构，缩短卧床时间，能早期恢复功能锻炼，有效防止长期卧床等其他并发症的出现。如何创造一个进行过彻底清创后相对清洁、暂时封闭并能够彻底引流的闭合切口是感染切口得到控制的前提[6,7]。

3.4VSD技术优势及注意事项VSD技术由德国Fleischman博士于1992年首先应用于临床并取得较好的效果。国内为裘华德教授等率先开展并推广此项技术，随后陆续应用于普外科及骨科。负压封闭引流技术治疗创面感染的原理和优势是高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介，负压引流管孔完全被高分子泡沫材料包裹，其与创面内组织完全接触，此孔全方位吸引使创面渗出物、坏死组织,随时清除，无死腔残留[8,9]。

创面渗出物、坏死组织经过泡沫材料过滤、分割后被吸入引流管内，随时被高负压吸走，不易堵塞引流管，使引流区内达“零聚积”，有效保持创面清洁。医用生物透性贴膜的密闭作用使创面与外界隔绝，防止外部细菌再次进入创面内部，有效地预防了多次换药导致的污染和交叉感染。操作简便易行，一次负压封闭引流材料可以保持有效引流7～10d，无需天天换药，减轻了患者痛苦和医务人员的工作量[10]。

我科室通过临床应用负压封闭引流技术治疗脊柱术后内固定感染总结出部分注意事项，包括：①经常观察患者创面局部皮肤，保证皮肤清洁，若出现皮肤红肿、水泡，提示对生物半透膜过敏，应及时停用或者对症治疗后更换生物透性贴膜。妥善固定引流管并保持24h引流通畅，创腔内的成纤维细胞分化、成熟后分泌大量的胶原纤维以及血性引流液容易堵塞引流管，可以从反方向将生理盐水注入引流管使得堵塞物软化，让引流管再通或者更换引流管。②保持恒定的负压，根据实际情况选择相应的负压设置。负压值的区间为15～60kPa，负压值过大、过小均不利于创面的愈合。当创面为较致密组织如肌肉、筋膜时，负压设置35～60kPa，较疏松的创面组织负压设置15～35kPa。压力值设置过大会抑制创面血供，从而造成组织坏死，同时引起创面区疼痛不适。压力值设置过小不能达到有效引流目的。正常情况下，敷料应该塌陷，敷料中的引流管管形应该能看到也就是管型存在。若患者敷料膨胀没有塌陷，可能是由于引流管阻塞或者负压源异常导致的，应及时处理。③连续负压封闭引流7～10d应更换1次VSD敷料，更换敷料要根据VSD的每天的引流量、引流出液体是否澄清或者脓性分泌物、敷料是否有异味或者臭味存在等情况提前决定是否更换。④经常对引流液体进行细菌培养，选择敏感抗生素治疗感染。VSD使用后形成缺氧环境容易导致厌氧菌生长，需根据敷料是否有异味、引流液体变化等情况使用抗厌氧菌抗生素。⑤封闭时应该使用专用的具有良好透气性、弹性和贴附性的生物透性薄膜，普通的手术贴膜不能应用于VSD敷料表面。⑥使用VSD技术后，创面感染没有得到任何控制，肉芽组织生长不明显，必须寻找原因，选用其他的方法治疗。若创面出现感染症状进一步加重，立即停止应用VSD技术治疗感染。

脊柱内固定术后感染经过彻底清创后应用VSD技术消灭脓腔、彻底引流、封闭创面达到了有效控制感染的目的，促进了伤口的早期愈合，同时能减少换药次数、减轻患者的痛苦，是治疗脊柱内固定术后感染较理想的治疗方式。

参考文献

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(王一伊编辑)