去骨瓣减压治疗外伤后颅内高压临床疗效观察

去骨瓣减压治疗外伤后颅内高压临床疗效观察

赵春香王瑞刚李丽穆珊珊冯凯

(华北理工大学附属医院康复科河北唐山063000)

[摘要]①目的探讨去骨瓣减压治疗对于头颅外伤所引起的颅内压力升高效果。②方法选择我院100例因头颅外伤所致的颅内压力升高患者，男70例，女30例，年龄(11.5±24.5)岁，多为交通伤所致，少数是由于高空坠落。随机将100例患者分为对照组50例和观察组50例。对照组采用传统的治疗方法，观察组采用去骨瓣减压治疗。③结果去骨瓣减压后1h内颅压(12.2±6.0)mmHg，明显低于手术前(28.5±3.40)mmHg(P<0.01)。手术24h后，颅内压(14.3±8.4)mmHg，仍低于手术前(P<0.01)。颅内压下降和减压范围呈正比例关系。④结论去骨瓣减压治疗外伤后脑水肿所导致颅内高压疗效显著。

[关键词]去骨瓣减压治疗外伤颅内高压疗效

[中图分类号]R 743[文献标识码]A

【基金项目】河北省卫计委指令性课题(编号：ZL20140143) 。

【作者简介】赵春香(1976-)，女，硕士，主管护师。研究方向：康复医学。

【通讯作者】王瑞刚。

头颅外伤是致残、致死的最重要原因之一。伴随着国民经济以及交通业的快速发展，我国颅脑外伤的发生率及病死率也在逐年不断增加[1]。外伤后，由于脑肿胀而引起的颅内压力升高是颅脑损伤患者的死亡信号之一，因此，控制颅内压升高是治疗外伤性颅内压高的主要目标之一。近几年的研究中，使颅脑损伤后颅内压升高得到了一些控制，在一定程度上减少死亡的发生。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院2012年1月～2013年12月我院收治的采用去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤患者100例，其中，男70例，女30例。年龄(11.5±24.5)岁。随机分为对照组50例，观察组50例。致伤原因：车祸80例，高处坠落12例，重物击伤8例，所有的患者均符合以下标准：重度颅脑损伤(GCS)≤8分；环池内受压力致中线结构移位<5mm；血肿>25mL。患者在入院时，其评分GCS均在3～8分，有不同程度的瞳孔改变、呕吐、昏迷等情况。全部患者均行CT检查，显示为弥漫性脑水肿。损伤处如表1所示。

1.2治疗方法对照组及观察组手术前、手术后采用脱水、适度或过度换气、保护脑组织、止血等常规性的治疗方法。

1.2.1对照组。运用传统骨髓减压手术。具体操作如下：①根据受伤部位，对颞顶部、额颞部进行马蹄状的切口处理；②除去(6×8)cm骨瓣，包括颅内血肿、坏死组织；③做好止血的处理；④以帽状腱膜片为基本，做硬膜腔减压缝合；⑤手术留置硬膜下、外引流管[2]。

表1　100例患者损伤部位及例数

1.2.2观察组。运用去骨瓣减压术治疗：①由侧颧弓上耳屏前1cm处，切口；②由耳廓向后、上延伸至顶部的中线处，由前往正中线一直到前额；③以蝶骨嵴往深处进行咬除处理;④咬除颞骨鳞部的下缘直达到颅中的窝底，同时在上界达额顶旁开正中线2～3cm；⑤以蝶骨嵴为基础弧形或放射状切开硬脑膜。以此来清除颅内血肿及坏死脑组织；⑥去除骨瓣约(12×15)cm，硬膜腔减压缝合(以大片帽状腱膜片做填充料)。

1.3疗效标准根据GCS的标准进行评定,见表2。

表2　疗效标准对应表

2结果

2.1两组患者手术前、后颅内压比较两组患者在手术后颅内压都有下降，在手术24h后，观察组患者的颅内压明显低于对照组(P<0.01)，见表3。

表3　两组患者手术前、后颅内压比较

2.2两组患者手术前、后环池受压程度比较各组手术后环池受压的程度与手术前相比，有了明确的减轻，组内比较具有统计学意义(P<0.05)，同时两组手术后环池受压程度比较，其差异也具有统计学意义。见表4。

表4　两组患者手术前、后环池受压程度比较(例)

2.3两组患者手术后6个月GCS比较两组患者手术后6个月GCS比较，组内比较具有统计学意义(P<0.05)，其差异也具有统计学意义。见表5。

表5　两组患者手术后6个月GCS比较(例)

3讨论

当前，控制头颅外伤所致的颅内水肿高压一直是医学界重视的难题。该病的病死率最高可达50%以上，且恢复满意率极低，还不足20%。去骨瓣减压成为了临床所常用的治疗方案。虽治疗有了一定的进步，但是还是有15%左右的外伤性颅内高压无法得到相应的控制。

有研究表明[3]，对双侧去骨瓣减压患者进行脑室压监测，手术后脑室压和手术前的相比，可下降约15%左右，去骨瓣后颅内压可下降66%。本次研究结果显示，去骨瓣后，颅内压下降56%，同时在24h内，颅内压仍比较低。

研究显示[4]，当移除的骨瓣达到了一定尺寸时，移除骨瓣面积各为肿胀脑组织所能提供容积，在手术后早期呈现出正比例的关系。计算减压范围、中线移位尺寸关系，两者并无明显联系，且手术后并未发现颅内压有所下降。由此可见，去骨瓣减压可降低颅内压且移除骨瓣面积和颅内下降呈正比例关系。实质上，目前为止，仍未有研究证明颅内压降低明显对功能结果恢复以及生命质量[5]。对于重型颅脑损伤来说，其致死的原因就在于颅内的压力升高，导致了高的自残率与病死率，一般是通过手术及人为的干预来达到缓解颅内高压目的[6]。在之前的传统手术当中，运用局部的骨窗处理，无法最彻底地进行止血和清除坏死的脑组织，同时无法达到好的减压的效果，同时，对于减压窗大小仍有一些问题存在。

近几年，许多报道都证明了去骨瓣减压手术有着非常好的疗效。在开颅的手术当中，要做到手术前及时对去骨瓣大小以及手术后脑肿胀进行相关评估，一定要考虑有关的影响因素。根据CT显示中线移位和原发损伤的情况再决定相关的去骨瓣方法。去骨瓣减压是否可行，一般是以血肿及挫伤脑组织清除后相应机能是不是可恢复来决定的。

参考文献

[1]Toussaint CP,Origitano TC.Decompressive craniectomy.Review of indication,outcome and implication[J].Neurosurg Q,2008,18(1):45-53

[2]梁玉敏,高国一,江基尧.去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的临床应用进展[J].中华创伤杂志,2010,26(1):83-86

[3]Servadei F.Clinical value of decompressive craniectomy.N Engl J Med,2011,364(16):1558-1559

[4]Timmons SD,Ullman JS,Eisenberg HM.Craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J].N Engl J Med,2011,365(4):373

[5]Whitfield PC, Patel H, Hutchinson P,et al.Bifrontal decompressive craniectomy in the management of post-traumatic intracranial hypertension[J].Br J Neurosurg ,2001,15:500

[6]Josan V, Sgouros S. Early decompressive craniectomy may be effective in the treatment of refractory intracranial hypertension after traumatic brain injury[J]. Childs Nerv Syst ,2006,22: 1268

(王一伊编辑)