门诊医生接诊态度评价量表的开发

门诊医生接诊态度评价量表的开发*

潘子奇,谢铮

(北京大学医学部公共卫生学院,北京100191, panziqi1207@126.com)

基金来源：北京市高等学校青年英才计划(YETP0058)资助项目，Supported by Beijing Higher Education Yang Elite Teacher Project (YETP0058)

摘要〔〕研究使用文献法和德尔菲法开发量表条目，并使用多元线性回归分析、克朗巴赫系数、相关系数法等方法评价量表的信度和效度，进行修订，形成最终版量表。《门诊医生接诊态度量表》包含19个条目，沟通技巧、尊重、关心、责任感四个维度。该量表条目间一致性高，量表维度设置合理，总分较好地反映了医生接诊态度，可以作为研究医生态度的测量工具。

关键词〔〕门诊医生；接诊态度；评价量表；医患沟通；医患关系

通讯作者，E-mail：xiezheng@bjmu.edu.cn,郭娜, 郑棒

中图分类号〔〕R192〔

收稿日期〔2015-02-12〕

收稿日期〔2015-01-03〕

The Development of a Scale of Doctors′ attitude in outpatient encounter

PANZiqi，XIEZheng，GUONa，ZHENGBang

(SchoolofPublicHealthtoPekinguniversity,Beijing100191,China,E-mail:panziqi1207@126.com)

Abstract :The final scale came into being through the process of compiling items with the use of document method and Delphi method, assessing the reliability and validity realized by application of multiple linear regression analysis, Crowns Bach coefficient, correlation coefficient methods and so forth. 19 items and 4 dimensions containing communication skills, care, respect and sense of responsibility comprise this clinical reception attitude scale. The scale is qualified to serve as an assessment tool for researching doctor′s attitude, having various merits including high consistency among items and cogent dimension setting, whose total score can desirably represent clinical doctor′s attitude towards out-patients.

Key words:Clinical Doctor; Accepts Attitude; Assessment Scale; Doctor-patient Communication; Doctor-patient Relationship

近年来，我国医疗纠纷事件频发。研究显示，医患纠纷与医生服务态度有关。[1]在临床诊治过程中, 患者与医生接触密切, 对医生的态度有最直接的感受。

态度偏重于社会心理学的研究范畴，长期以来被认为难以定量测量，态度评价工具的开发也一直停滞不前。尽管态度难以直接观察，但是可以从态度产生主体的外在表现来分析推测。考察门诊医生的态度，只能将门诊医生的行为作为衡量态度的外在尺度。首先，要分析服务主体(门诊医生)提供的信息，例如，医生是否热情、平等地对待每一个病人等。其次，要分析服务客体的反馈信息，即病人对门诊医生服务的体验及作出的评价，如病人是否感受到医生在全心全意地帮助自己等。这些信息可以成为评价态度的外在尺度。[2]

1量表开发方法

本研究遵循主观态度量表的一般制定方法建立量表，主要包含以下步骤(见图1)：

图1　量表编制流程图

1.1设计量表形式、构思量表维度

在确定维度之前，笔者查阅大量文献，[3-5]针对目前门诊患者投诉的记录和原因分析，罗列出众多具体问题，然后提炼关键词，对这些具体问题进行分类与总结。

1.2查阅文献、编写量表条目

通过分析和汇总医生态度、满意度相关的国内外文献，结合专家和患者访谈结果，针对量表的具体测量目标创建本次研究的条目。

1.3德尔菲法

专家根据信息表达的清晰性、语言的简洁性、反映医生接诊态度的有效性和条目存在的必要性这四个指标对量表的条目进行打分。专家可以在每个条目下方进行批改，并补充新的条目，丰富量表内容。专家同样对以上四个指标应占权重进行评估，用于计算加权总分。

1.4设计预实验量表

根据德尔菲法结果设计预实验量表，添加患者的基本信息及检验性问题。

1.5进行预实验

以在北京市某三甲医院就诊、熟悉就诊过程且自愿配合的门诊患者为调查对象。

1.6对量表条目进行筛选、修改

通过分析应答率、变异度、反应度、相关系数和进行多元线性回归分析、克朗巴赫系数分析、因子分析法筛选量表条目。要求各条目的应答率均应在90%以上，否则删去该条目。变异度法评价条目的灵敏度，标准差小于0.9为考虑删除条目的标准。反应度分析考察各个条目5个选项的被选中率。相关系数法考察条目间、条目与维度、维度总分之间的相关性，同时考虑代表性和独立性。多元线性回归分析以量表总分为因变量，各条目得分为自变量，通过线性回归分析逐步筛选出对因变量影响较大的自变量(a出=0.10，a入=0.05)，考虑删除未被选入的自变量条目。克朗巴赫系数分析法通过计算每个维度的克朗巴赫系数，去掉其中的任意1个条目后再次计算系数，去除条目后如果系数有较大的上升，说明该条目的存在降低了该维度的内部一致性，考虑删除。因子分析法采用主成分法因子分析，先提取特征值大于1的公因子，条目的因子负荷太小说明代表性差，条目在两个或多个成分的因子负荷均较大且相近则说明独立性差。再提取4个公因子，正交旋转后再次考查条目的因子负荷。

1.7测试及确定量表

对经过筛选后的新表条目进行共线性排除、内部一致性评价和因子分析。采用相关系数法，检验新表中各维度内部条目之间及不同维度条目之间是否存在共线性问题。若相关系数大于0.8，考虑存在共线性问题。分别计算新表各维度与总体的克朗巴赫系数，检验内部一致性。

2结果

根据前述量表开发的各个步骤，得到以下结果。

2.1设计量表形式、构思量表维度

选取适合本研究的利克特型量表作为测量工具。《门诊医生接诊态度量表》中涉及4个维度，分别为沟通技巧、尊重、关心和责任感。

2.2查阅文献、编写量表条目

初始共编写43个条目，量表的条目包括三个方面，一是能反映医生态度的动作、语言、表情；二是从不同角度对医生态度的形容；三是患者对医生态度不满的原因。

2.3德尔菲法

包括医生、患者、研究医患关系、医学心理学以及医学伦理学的专家等在内，共计17名专家参与评审。根据各条目的加权平分及专家批注情况，课题组经商讨和对量表的修改得到预实验量表中的34个条目。

2.4设计预实验量表

调查对象填写由一般情况、医生接诊态度量表及医生接诊态度总体评价构成的调查表，医生接诊态度量表包含四个维度，共计34个条目。本量表中有正向条目和负向条目，正向条目直接计算分数，负向条目分数=6-原始得分。患者对医生态度进行的总体评价将作为衡量量表条目与其相关性的指标。

2.5进行预实验

本次预实验共发放问卷70份，回收有效问卷68份，有效收回率为97.1%。无效量表存在较严重的数据缺失、数据异常或调查对象填写不认真的情况。

2.6对量表条目进行筛选、修改

应答率：预实验各条目应答率均在90%以上。变异度法：两个条目的标准差小于0.9，考虑删除。反应度法：三个条目存在3个及以上被选中率低于10%的选项，考虑删除。相关系数：根据结果删除条目或调整条目所在的维度。维度总分与量表总分、态度总评两两之间的相关性均较好，说明各维度和量表的总分能在一定程度上反映医生的接诊态度，具体结果见表1。

表1　相关性分析

注：**表示P<0.01

多元线性回归：22个条目进入回归方程，考虑删除未被关入的自变量条目。克朗巴赫系数分析法：三个条目降低了所在维度的内部一致性，考虑删除，具体见表2。因子分析法：根据结果调整条目所在维度。

表2　各维度克朗巴赫系数

2.7测试及确定量表

结合条目的筛选、修改情况，生成四个维度、19个条目的《门诊医生接诊态度量表》，量表检验结果良好。考虑到调查对象的文化程度参差不齐，课题组将条目统一设计为正向，使量表更容易理解。量表条目间一致性高，量表维度设置较合理，量表总分较好地反映了医生接诊态度，可以作为研究医生态度的测量工具。

3结论与讨论

经过德尔菲法、应答率、变异度、反应度、多元线性回归分析、克朗巴赫系数、相关系数法等方法建立了具有19个条目、四个维度的《门诊医生接诊态度量表》(见表3)。

表3　门诊医生接诊态度量表

此外，笔者在研究中还发现，量表条目的方向性会较大程度地影响调查的质量，当量表含有正向条目及负向条目时，调查对象在填写时容易误解，认为分数高即为态度好。当量表只包含正向条目时，容易出现各条目评价一致极低或一致极高的情况，这往往是因为调查对象没有逐一对每个条目都进行认真评价。在实际使用量表时，可以采取正向量表，问答填写的方式使患者对量表内容作答，这样使被调查者必须经过逐条思考后打分。

患者来医院就诊是把自己的健康交给了医生。医患双方自觉维系好这种特殊的人际关系，是对患者生命健康权的尊重。因此，医生应以良好的态度和高尚的医德为患者诊疗，尽量使患者满意。在生物心理社会医学模式的影响和推动下，医学强调人文关怀，以患者为中心，这就对医生的接诊态度提出了更高的要求。

参考文献〔〕

[1]彭锦绣,唐乾利,王粤湘.从医疗服务态度探讨和谐医患关系的建立[J]. 中国卫生事业管理, 2011,(4)：261-262.

[2]唐乾利,罗继红,李成林，等. 论医疗纠纷的原因及对策[J]. 广西中医学院学报, 2000,17(2)：73-74,18.

[3]刘薇薇,王媛媛，刘朝杰,等.门诊患者投诉“全记录”及其根本原因分析[J].中国医院管理,2012,32(6):29-31.

[4]王浩敏,王芳，刘才兴，等.门诊患者投诉原因分析及处理对策[J].中国医疗前沿,2010,5(19):93-94.

[5]冯敏.47例门诊患者投诉原因分析及对策[J].当代护士,2012,(6):180-181.

〔修回日期2015-05-27〕

〔编辑商丹〕

1资料来源

在阅读相关文献的前期基础上，借鉴以色列学者Giveon博士[2](2009年)已经开展的调查研究中的问卷，结合本研究需要进一步调查了解的内容和目的，自行设计调查问卷。调查人员于2013年10月和11月选择了江苏省、广东省、安徽省三个省份的位于省会城市的三甲医院各一家，在每家医院的临床科室，按照每个科室医生数量的5%进行调查问卷的发放，其中每个科室尽量保持30%左右的调查对象是副高以上职称。共发放问卷1020份，回收有效问卷888份，有效回收率87.1%。使用Epidata3.1建立数据库，进行数据录入，采用SPSS22.0进行统计分析。

2结果

2.1调查对象的基本人口学特征

在此次问卷调查对象中，内科系和外科系比例相同，均为50%(444/888)；男女比例分别为60.8%(540/888)， 39.2%(348/888)；30岁及以下人数占32.4%(288/888)，31～40岁年龄段人数占47.0%(417/888)，41～50岁年龄段人数占15.5%(138/888)，50岁及以上年龄段人数最少，比例为5.1%(45/888)；专科学历比例为3.0%(27/888)，本科为16.2%(144/888)，硕士为51.7%(459/888)，博士及以上学历比例为29.1%(258/888)；主任医师比例为4.4%(39/888)，副主任医师比例为23.0%(204/888)，主治医师为32.4%(288/888)，住院医师为40.2%(357/888)。

2.2医生上网习惯情况

2.2.1医生的上网时间情况。

上网时间在1小时以下者有29.1%(258/888)，1~3小时的人数占56.8%(504/888)，3~5小时的人数有11.8%(105/888)，5小时以上的人较少，仅有2.4%(21/888)，医生由于工作强度大，上网时间普遍较少。

2.2.2医生对网站使用情况。

经过对医生上网经常访问的网站进行调查，统计出访问量最高的前五位的网站为丁香园、新浪、百度、pubmed、网易，如图1所示：

图1　医生网站访问量分布

新浪、百度、网易均属于综合门户网站，丁香园属于医学专业群体网站，pubmed属于学术型网站，综合门户网站的访问量综合起来排在第一位，这与整个人群的网站访问较为一致，[3]丁香园是医学专业的业内人士的一个交流平台，网站用户多为医药专业人士，其在医务人员中的影响也较大，而学术型网站访问量相对较少。

2.2.3医生上网查询的信息类型。

对医生上网查询获得的信息的主要类型进行调查，68.6%(609/888)的医生表示自己上网查询获得主要是与专业相关的知识与信息。医生由于专业的特殊性，需要不断进行知识学习、积累与更新，因此，医生群体上网获取的信息大部分都是与专业相关。

2.2.4网络信息资源对医生临床诊断的影响。

70.6%(627/888)的医生表示自己上网获取的专业相关新信息曾经改变过自己对患者的诊疗方案，益普索医疗(Ipsos Health Care)及罗德亚洲健康及医疗(Ruder Finn Asia Health & Wellness)在2013年1月发布的一项针对中国大陆、香港、台湾地区医生的网络调研中发现有62%的医生表示他们曾因通过网络资源获得的新信息而改变了初步诊断，[4]反映出网络信息资源对医生的临床诊断的影响在不断扩大。

2.2.5对网络虚假医疗健康信息的做法。

在上网过程遇到虚假医疗健康信息时，只有33.6%(298/888)的医生表示自己会尽可能提醒并告知其他网友，而66.4%(590/888)的医生都没有行动。没有专业的人士进行监督提醒可能也是虚假医疗健康信息在网络上能够一直生存泛滥、长盛不衰的原因之一。

2.3与患者网络交流互动情况

2.3.1与患者交流互动的时间。

我们对医生上网时间中用来与患者进行交流互动的比例进行了调查，得出与患者的交流时间占总上网时间比例的平均值为9.44%。

2.3.2与患者交流互动的经历。

55.4%(492/888)的医生表示自己有过与患者网络交流互动的经历，我们同时对这55.4%的医生的人群特征进行了统计分析，结果如表1所示。

由表1可以看出，与患者有过网络交流沟通经历的医生在科系、性别、学历和职称方面均表现出差异，P<0.05。其中，内科系、男性、博士及以上学历医生和主任医师是与患者进行网络交流沟通的高倾向人群。

同时，我们对有过与患者进行网络交流互动经历的人群(共492人)进行了进一步调查研究：

①与患者交流互动的形式。在与患者进行网络交流互动的形式中，82.9%(408/492)的医生选择网上问诊，61.6%(303/492)的医生选择健康信息发布，47.0%(231/492)的医生选择网上随访，1.8%(9/492)的医生采用了其他形式。网上问诊已经成为医生与患者进行网络交流互动的最主要的形式(见图2)。

表1　与患者交流互动者的人群特征

②网上问诊时与患者的沟通情况。57.3%(282/492)的医生认为与现场就诊时相比，患者在网上问诊时更容易沟通，37.8%(186/492)的医生认为与现场就诊时没有差别，选择更难沟通的只有4.9%(24/492)，可以看出，网上问诊时，医患沟通相对更为顺利。

图2　与患者网络交流互动的形式

③网上随访的优点。49.3%(243/492)的医生认为网上随访经济便捷，33.3%(164/492)的医生认为网上随访持续性好，而对患者的情况了解详细完整与网上随访、漏访几率减少的认同率相对较低，分别为14.2%(70/492)和12.2%(60/492)。

④对患者网上评价的反应性。 78.0%(384/492)的医生表示自己会留意患者在网上对自己做出的评价，但是只有33.5%(165/492)的医生表示患者的网上评价对让自己改变原有的态度和行为方式有一定影响。医生群体对患者网上评价的反应性总体不高。

⑤与患者网络交流互动的作用。81.7%(402/492)的医生认为网络为医患提供了新的交流平台，64.0%(315/492)的医生认为网络增加了医患交流时间，51.8%(255/492)的医生认为就诊之外能够为患者提供医学知识和信息，可以更好的实现自我价值，50.6%(249/492)的医生认为网络交流让自己与患者关系更加密切，32.9%(162/492)的医生表示与患者的网络交流可以更好的对其进行随访。

⑥与患者网上交流时的真实参与度情况。在调查医生与患者在网上交流沟通时，有无出现过让下级医生或学生代替的情况时，92.7%(456/492)的人表示没有出现这种代替情况。目前状态下，与患者网上交流时医生群体的真实参与度较高。

2.4对医生实际诊疗的影响

2.4.1对患者使用互联网查询医疗健康信息行为的态度。

75.0%(666/888)的医生表示支持自己的患者使用互联网查询与疾病相关的医疗健康信息，医生群体对患者使用互联网查询医疗健康信息这一行为主观支持度较高； 2.7%(24/888)的医生认为一些患者会从网络获取更多医疗健康信息会让自己有很大压力，48.0%(426/888)的医生对此表示有一定压力，49.3%(438/888)的医生对此表示无压力。

2.4.2患者在诊疗过程中使用网络医疗健康信息行为的反应性。

69.3%(615/888)的医生表示在诊疗过程中遇到过向其表达上网查询了与疾病相关信息的患者，我们对这69.3%的医生进行了进一步调查，结果发现其中52.7%的医生表示这类患者在诊疗过程中比其他病人好交流，这也反映了网络信息对医患交流产生的正面影响趋势愈来愈明显；54.6%的医生表示自己会更多地关注这类病人，53.7%的医生表示这类患者会花费自己更多的诊疗时间， 95.6%的医生表示当患者从网络获取的信息有错误时，会认真向患者解释并及时纠正错误。总体看来，在实际诊疗中，医生群体对患者使用网络医疗健康信息行为的反应性较好(见表2)。

表2　对患者在诊疗过程中使用

2.5网络环境下新闻媒体对医生的影响

2.5.1个别新闻媒体对医生和医院负面报道的影响。

在调查新闻媒体对医生和医院的负面报道的影响时，94.6%(840/888)的医生认为个别新闻媒体的负面报道，很多都是未调查清楚事实，以致于损害了医务人员的形象；85.8%(762/888)的人认为这些负面报道会打压和降低医务人员的工作积极性；77.1%(685/888)的人认为负面报道会让越来越少的人选择医疗行业，90.5%(804/888)的人认为会使现在的医患关系更加紧张。新闻媒体的不实负面报道给医患关系和医生群体造成了双重伤害。

2.5.2对新闻媒体负面报道的反应性。

当网络上出现对其他医院和医生的负面报道时，31.9%(283/888)的医生表示自己会积极关注事态进展，发表言论，为医生群体赢得主动权和话语权，68.1%(605/888)的医生表示感觉无奈，自己也无能为力，当作新闻看看就算了。

2.5.3对身边医患正面事件的行为倾向 。

59.1%(525/888)的医生表示如果自己或者身边同事发生了医患之间的正面事件，会在网上进行传播，医生对医患正面事件的宣传积极性较好。

总的来说，56.8%(504/888)的医生认为网络发展会给医患关系带来积极影响，4.7%(42/888)的医生认为没有影响，38.5%(342/888)的医生认为有负面影响。

3讨论

3.1互联网成为一些医生知识信息更新与积累的园地

医生由于职业的特殊性，需要不断进行专业知识的学习，网络中的信息量大和获取便捷的优势，成为医生自我学习与积累的园地。互联网上的信息资源使得医生的知识水平和技能不断更新和提升，网络让医生可以更有效的工作，同时获得更精确的信息，医生逐渐成为网络信息的受益者之一。

3.2网络成为一些医生与少数患者交流互动的重要平台

通过网络与患者进行交流互动的医生逐渐增多，网上问诊等新的交流平台盛行，在网络平台中的医患交流较现实诊疗更为顺畅。网上随访等新型模式让新的医疗服务理念逐渐得到认同和贯彻，有利于患者体验的提升。[5]

3.3医生需要应对日益增多的“网络型”患者

随着患者上网获取医疗信息的比例上升，医生在现场诊疗中会遇到越来越多的“网络型”患者。这类患者从网络获取了大量医疗健康信息，并在诊疗过程中使用，这将会使医生在诊疗活动中承担的任务将更加复杂与多元化。“网络型”患者已经让部分医生群体感觉到压力，医生在面对网络环境下的患者时，需要更多的精力与经验。

3.4医生对媒体负面报道的反应性出现转变

医生群体对网络环境下新闻媒体的负面报道的影响并不看好，认为负面报道会损害医生群体形象和医患关系，但同时，调查结果显示，在出现医疗负面事件时，一些医生群体多采取沉默消极的态度。但是，随着近期医疗暴力事件的不断被报道，部分医生也已经在改变以往的沉默消极态度，开始利用网络来积极表达自己的看法和态度，为自己赢得主动权和话语权，也引起了社会对医生工作环境问题的关注。网络环境下医生群体合理的言论和情绪表达是值得鼓励的，但是需要注意的是其言论，不能偏激，不能让医患双方产生对立的情绪。

参考文献〔〕

[1]戴菲菲, 杨国斌, 刘玉秀, 等. 网络环境下医患关系的新变化及其改善对策[J]. 医学与哲学,2013,34(6A): 38-40.

[2]Giveon S, Yaphe J, Hekselman I, et al. The e-patient: a survey of israeli primary care physicians′ responses to patients′ use of online information during the consultation[J]. Isr Med Assoc，2009,11(9):537-541.

[3]中国互联网络信息中心. 第33次中国互联网络发展状况统计报告[R].2014:5.

[4]中国医疗行业：医院互联网市场分析.[EB/OL]. (2012-11-30)[2014-02-28]. http://www.elecfans.com/yiliaodianzi/20121130 300110.html.

〔修回日期2015-04-20〕

〔编辑李恩昌〕