急性开放性眼外伤患者早期玻璃体手术治疗的时机及临床效果

赵明贵 张士红

开放性眼外伤是眼外伤最常见的类型，是指外伤引起眼球壁全层的穿透性损伤，是临床常见的致盲原因之一，常伴有多个组织的破坏，手术治疗较为棘手，且预后差。近年来，随着玻璃体视网膜手术的飞跃性发展，玻璃体视网膜手术已成为开放性眼外伤的主要手段，但临床关于手术时机的选择仍存在较大争议[1]。为探讨不同手术时机治疗开放性眼外伤的临床效果，本研究选取2013年6月至2014年6月收治的开放性眼外伤患者65例的临床资料进行分析，现报告如下。

资料和方法

一、一般资料

选择2013年6月至2014年6月收治的开放性眼外伤患者65例(65只患眼)。纳入标准[2]：眼伤后进行玻璃体手术治疗且能耐受，且合并感染性眼内炎需采取急诊玻璃体手术治疗；术前经超声显示脉络膜上腔大量积血。排除标准：开放性眼外伤仅损伤前组织或后节组织，不需进行玻璃体手术治疗者；眼外伤引起的单纯玻璃体积血；合并心脏病、糖尿病及慢性肾病等疾病者。按手术时机的不同，32例患者接受常规时间玻璃体手术治疗(对照组)，其中男性24例，女性8例，年龄20～65岁，平均(44.5±2.3)岁；按国际眼外伤分类标准：眼球破裂伤13例，眼后节异物伤11例，穿通伤6例，贯通伤2例。33例患者接受早期玻璃体手术治疗(观察组)，其中男性23例，女性10例，年龄21～65岁，平均(45.9±2.4)岁；按国际眼外伤分类标准：眼球破裂伤14例，眼后节异物伤9例，穿通伤7例，贯通伤3例。两组患者的基线资料如性别构成、年龄、受伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

两组患者入院后，均在1～6 h行Ⅰ期伤口显微缝合手术，术中仔细观察伤口止端，清创伤口，若观察到有色素膜脱出，使用0.9%等渗盐水冲洗，确认无坏死后，切除嵌顿的玻璃体，并处理伤口处积血，根据不同部位选择合适的缝线，巩膜伤口选择8-0可吸收缝线，角膜伤口选择10-0尼龙缝线，术后适当给予抗生素治疗，预防感染。Ⅰ期手术前后均行眼部超声检查，根据不同时间行Ⅱ期玻璃体手术，观察组于伤后3 d内行玻璃体视网膜手术治疗，对照组于伤后1～2周内行玻璃体视网膜手术治疗。所有患者均采取三通道闭合式玻璃体切除手术，合并晶状体破裂者，行超声乳化吸除术或晶状体切除术；合并视网膜损伤或视网膜脱离者，根据患者具体情况进行眼内光凝，或C3F8、视网膜恢复、硅油充填等操作。无晶状体眼患者采取人工晶状体植入矫正视力[3]。

所有患者术后均给予预防感染、局部抗炎等对症处理，根据术中探查的视网膜损伤情况，合理摆放体位，并每天定期检查患者的眼内压、视力及伤口愈合情况。术后随访3～12个月，评估患者视力及眼底视网膜恢复情况，并统计记录其并发症发生情况。

三、观察指标

统计记录两组患者术前眼部损伤情况，疗效判定标准[4]：(1)功能治愈：术后患者视力提高至0.02以上，术前视力光感。(2)解剖痊愈：视网膜解剖结构复位成功，屈光间质透明，但视力未提高至0.02；(3)未愈：眼球结构重建失败活屈光间质仍混浊，术后视力未改善，治愈率=功能治愈+解剖治愈。并详细记录两组患者术后玻璃体再出血、继发性青光眼、化脓性眼内炎、眼球萎缩、视网膜脱离等并发症发生情况。

四、统计学分析

应用SPSS 19.0统计学软件进行分析处理，计数资料组间手术效果及术后并发症发生情况比较采取χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者术前眼部损伤情况对比

观察组玻璃体积血发生率为48.5%，视网膜脱离发生率为42.4%，晶状体破裂发生率为33.3%，角膜裂伤发生率为42.4%，对照组玻璃体积血发生率为46.9%，视网膜脱离发生率为37.5%，晶状体破裂发生率为31.3%，角膜裂伤发生率为40.6%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 对照组与观察组患者术前眼部损伤情况比较[只数(%)]

二、两组患者手术效果比较

观察组功能治愈28例，解剖治愈4例，未愈1例，治愈率为97.0%，对照组功能自愈16例，解剖自愈10例，未愈6例，治愈率为81.3%，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 对照组与观察组患者手术效果比较[只数(%)]

三、两组患者术后并发症情况比较

观察组玻璃体再出血1例，视网膜脱离1例，继发性青光眼1例，术后并发症发生率为9.1%，对照组玻璃体再出血3例，视网膜脱离2例，继发性青光眼3例，术后并发症发生率为25.0%，组间比较差异具有统计学意义(P>0.05)。

表3 对照组与观察组患者术后并发症发生情况比较[只数(%)]

讨 论

开放性眼外伤患者除有角膜或巩膜的全层裂伤外，常伴有晶状体破裂、虹膜损伤、视网膜脱离、玻璃体积血等多种组织结构损伤，且病情复杂，若治疗不及时或处理不当，易导致眼球萎缩、失明甚至发生眼球丧失，对患者的生活质量造成不良影响[5]。研究表明，日常生活中，眼外伤大约有92%发生在年幼儿、青壮年[6]。玻璃体手术是治疗开放性眼外伤的主要手段，不仅可复位视网膜，恢复屈光介质的透明，同时可有效清除玻璃体腔的炎性反应，但眼外伤Ⅱ期玻璃体手术时机的选择仍存在较大争议[7]。

目前，对合并有眼内异物或外伤后感染性眼内炎的患者应尽早行玻璃体视网膜手术治疗，但对其他类型的眼外伤，手术时机的选择尚不明确[7]。有学者通过动物模型研究发现，开放性眼外伤在伤后1 d有定向聚集的成纤维细胞，伤后3～7 d有视网膜病变。随着时间的推移，视网膜脱离的发生率越高，术后即使复位视网膜功能，但视力也相对较差。因此，常规时间为1～2周进行玻璃体手术可增加玻璃体视网膜病变(TPVR) 发生，这不仅增加手术难度，而且影响视网膜的复位。同时部分患者可能因角膜血染导致手术视野不清晰，最终导致手术失败，使得患者眼球功能丧失。为有效避免上述情况的发生，应更早地行玻璃体手术。已有临床研究通过回顾性分析早期玻璃体视网膜手术治疗的疗效，结果表明患者视力恢复，临床效果良好[8]。病理学研究表明，开放性急诊眼外伤患者伤后1～6 h内玻璃体腔成纤细胞逐渐开始活动，此时及时清除腔内的炎性介质及炎性细胞，可阻止炎症发展，同时立即修补视网膜破孔。此时玻璃体会发生脱离，在一定程度上增加全玻璃体切割的可能，Ⅰ期术后适当休息，患者更能耐受Ⅱ期手术[9]。故早期行玻璃体视网膜手术可取得更好的效果，同时能有效预防视网膜脱离、玻璃体再出血、继发性青光眼、化脓性眼内炎等并发症发生。

本研究结果显示，观察组手术治愈率为97.0%，对照组手术治愈率为81.3%，观察组术后并发症发生率为9.1%，低于对照组的25.0%(P<0.05)，提示伤后早期行玻璃体视网膜手术治疗的治愈率更好，视力恢复更好，且不良反应少，与文献报道结果一致[10]。伤后早期行剥离视网膜手术治疗效果更好的原因可能与伤后早期眼内视网膜病变未形成、视网膜组织活动度好、易复位有密切联系[11]。本研究中，观察组术中并未见视网膜病变形成，而在伤后1～2周，对照组，部分患者出现视网膜病变，且随着时间的延长，视网膜病变的发生率越高，这在一定程度上增加手术难度[4]。因此，对于开放性急诊眼外伤，若伤后早期视网膜、角膜等屈光介质较好，应尽早行玻璃体视网膜手术，减轻视网膜病变对视力造成的损害，同时防止随着时间的推移而可能发生玻璃体再出血、继发性青光眼、激发的角膜血染等并发症，从而最大限度地促进患者视力恢复。

综上所述，对开放性眼外伤采取早期玻璃体手术治疗可取得较好效果，促进患者视力恢复，且安全性好，值得临床大力推荐。

1 张凌，刘勇，陈少军，等.开放性眼外伤不同时机玻璃体手术的对比观察[J].中华眼科杂志，2014，50(2)：121-125.

2 张凌，刘勇，陈少军，等.开放性眼外伤二期玻璃体手术的效果分析[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2013，35(4)：267-270.

3 赵霞，马志中.关于玻璃体手术治疗眼外伤的争议[J].中国实用眼科杂志，2009，27(12)：1329-1332.

4 Liu XC，Wang P，Yan H.A rabbit model to study biochemical damage to the lens after vitrectomy: effects of N-acetylcysteine[J].Exp Eye Res，2009，88(6)：1165-1170.

5 陈慧瑾，王常观，冯学峰，等.合并角膜血染的开放性眼外伤玻璃体手术预后分析及治疗策略探讨[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34(12)：881-884.

6 蒋红文.复杂眼外伤并眼内异物的玻璃体手术临床分析[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2014，36(12)：918-920.

7 陈国苍，陈梅珠，杨丽霞，等.二次玻璃体手术治疗复杂眼外伤[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32(10)：767-769.

8 詹冬梅，哈玲芳，武淑玲，等.玻璃体手术救治严重眼外伤25例疗效观察[J].宁夏医科大学学报，2010，32(9)：1001-1004.

9 董珺，李光辉.玻璃体手术救治复杂性眼外伤的价值[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，31(1)：19-21.

10 Wang S，Peng Q，Zhao P. SD-OCT use in myopic retinoschisis pre-and post-vitrectomy[J].Optom Vis Sci，2012，89(5)：678-683.

11 琚怀民.严重眼外伤玻璃体手术探查术的临床价值[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2013，35(8)：586-588.