张介眉教授临证验案

2016-01-09章茜,杜念龙,高孟宇等

吉林中医药 2015年7期

张介眉教授临证验案

章茜1,杜念龙1,高孟宇1,张欣2,刘琼尧1,张介眉2

(1.湖北中医药大学，武汉 430065；2.武汉市中西医结合医院，武汉 430022)

摘要：张介眉教授擅长运用经方治疗内科杂病。其在治疗疾病时注意患者的年龄特点，四诊合参，详析病机，辨证遣方。注重瘥后防复，在患者病情好转后仍嘱适当服药以巩固疗效，以防复发。张介眉教授以知味白地黄汤治疗尿频，以归脾汤合甘麦大枣汤治疗心悸，以礞石滚痰丸治疗癫痫。治疗尿频，据“七七肾气虚，宜益肾导热”之意；治疗心悸，取益气摄血、健脾养心之旨；治疗癫痫，重在清瘀热，熄风止痉。

关键词：张介眉；疑难杂症；中医药疗法；尿频；心悸；癫痫

DOI::10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.07.006

中图分类号：R256文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)07-0668-03

基金项目:2011年全国名老中医传承工作室建设项目(国中医药人教发[2011]41号)。

作者简介:章茜(1988-)，女，博士研究生，主要从事中医内科学研究。

收稿日期:(责任编辑：张晔2014-10-30)

收稿日期:(责任编辑：张晔2014-10-22)

Clinical cases of professor ZHANG Jiemei

ZHANG Qian1,DU Nianlong1,GAO Mengyu1,ZHANG Xin2,LIU Qiongyao1,ZHANG Jiemei2

(1.Hubei University of Chinese Medicine,Wuhan 430065,China;

2.Wuhan Integrated TCM and Western Medicine Hospital,Wuhan 430022,China)

Abstract:Professor ZHANG Jiemei is good at the treatment of internal medicine diseases using traditional Chinese medicine,he pays much attention to the age of patients in the treatment of disease,he analyses the illness carefully and chooses the right treatment.Professor ZHANG also pays much attention to prevent the recurrence of disease,he often asks patients to get some medicine although the illness is better in order to prevent the recurrence of disease.He used the method of supplementing the kidney to treat frequent urination,supplementing the qi and blood to treat ITP,eliminating the phlegm and wind to treat phlegm.Professor ZHANG Jiemei using Zhiwei Baidihuang decoction treatment of urinary frequency,with decoction of spleen-invigorating and wheat jujube decoction treatment of palpitation,roll to chlorite schist phlegm pill treatment of epilepsy.

[6]曹继刚,周安方,黄琼霞,等.“肝实肾虚”是慢性前列腺炎性不育的基本病机[J].中华中医药学刊,2007,25(10):2156-2158.

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[13]张金喜,王强,杜斌,等.前列通方治疗慢性非细菌性前列腺炎23例[J].长春中医药大学学报,2014,30(5):908-910.

Treatment of urinary frequency according to the double seven kidney-deficiency,tonifying kidney to heat conduction;The treatment of palpitation,tonifying qi and blood,spleen and purport of heart;Heat treatment of epilepsy,emphasizing the desilting,extinguish wind antispasmodic.

Keywords:ZHANG Jiemei;difficult miscellaneous diseases;therapy of traditional Chinese medicine;frequent urination;heart palpitation;epilepsy

导师张介眉教授出身于中医世家，业医50余载，在临床、科研及教学上颇有建树。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，现搜集其验案3则，兹述如下。

1女子七七肾气衰，益肾导热愈尿频(尿频案)

陈某，女，49岁，工人。诉小便频数、量少，伴腰痛畏冷、小腹坠胀感，无疼痛，无灼热，口干，大便干，舌红苔薄黄，脉细数。2013年11月3日双肾及输尿管彩超示:左侧输尿管上段扩张并同侧肾盂积水，右肾囊肿。尿常规：无明显异常。诊断：尿频，辨证属肾阴阳俱虚。方用知柏地黄汤加味：知母10 g，黄柏10 g，熟地黄15 g，山茱萸20 g，山药20 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，远志10 g，杜仲10 g，补骨脂10 g，益智仁10 g，白茅根30 g，金银花20 g，川楝子8 g。2诊：服上方14剂，患者诉小便次数明显减少，坠胀感及腰痛减轻，胃脘及腰部发凉，舌淡，苔薄黄，脉细数。上方去川楝子，加砂仁6 g。3诊：服上方7剂后，患者诉小便控制在平均每4 h 1次，胃脘及腰部已无发凉感。复查双肾及输尿管彩超:右肾囊肿。舌淡红，苔薄黄，脉细数。之前肾积水已消除，故守上方续服7剂，巩固治疗。

按：《素问·上古天真论》[1]曰：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……。”指出女子七七，肾气日渐虚衰。《诸病源候论》指出，“肾虚则小便数”[2]。膀胱与肾相为表里，肾虚则膀胱气化失司，发为小便频数。本案患者口干、大便干、脉细数为阴虚之候，腰痛畏冷亦为阳虚之征。其肾中阴阳俱虚，尤以阴虚为主，故治疗以知柏地黄汤滋补肾阴、降火为主。张师认为本证需注意两点。1)妇人小便症状应注意与临近器官热毒相关。2)小便频数日久，亦疑尿路热毒作祟，遂以解毒佳品金银花配伍解毒利尿兼有穿透之力的白茅根，以助知柏地黄之类滋阴降火。小便频数可能与气机不畅有关，故选择理气药中唯一苦寒理气之川楝子，因《本草纲目》[3]有言“楝实,导小肠膀胱之热，因引心包相火下行”，以求与知柏地黄相辅相承，所以只用8 g，恐其苦寒伤胃；患者腰痛畏冷，示肾阳小虚之候，故合以补肾益阳缩泉之柔剂杜仲、补骨脂、益智仁，务在以平为期；后以砂仁易川楝子，因患者出现胃脘发凉之象，取砂仁行气暖胃之功。现代医学有精神性尿频一说，张师认为尿频有心虑之扰，故本证屡用宁心妙药之远志，因“小草远志俱有宁心之妙”[4]，每收佳效。诸药相合，使肾虚得补，郁热得清，气机通畅，以收全功。

2益气摄血疗肌衄，健脾养心稳心悸(肌衄案)

赵某，女，28岁。全身散在紫斑半年。患者曾在某医院诊断为原发性血小板减少性紫癜，现全身散在紫斑，以下肢为主，颜色较浅，心慌，气短，四肢乏力，月经先期、量多。查血小板计数(PLT)52×109/L，舌质淡，有紫斑，脉沉细无力。诊断：肌衄，辨证属心脾气血两虚，方用归脾汤合甘麦大枣汤加减。处方:党参12 g，黄芪30 g，白术9 g，当归12 g，茯苓12 g，炒酸枣仁15 g，远志9 g，赤芍9 g，阿胶(烊化)9 g，紫草9 g，炙甘草9 g，小麦30 g，大枣5枚。2诊:服上方7剂，患者精神好转，心悸、气短减轻，双下肢紫癜减少，查PLT 60×109/L。原方加鸡血藤15 g，连翘10 g。3诊：前方连服1月，紫癜消，诸症平，查PLT 130×109/L。遂以上方10剂加工为蜜丸，继服以巩固疗效。

按：原发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种不明原因的与免疫因素有关，以血小板减少为主的出血性疾病，轻者皮肤、黏膜出血，重者内脏出血甚至颅内出血危及生命。中医治疗本病常有独到之处[5]。该病同祖国医学中的“肌衄”“发斑”相似，属中医“血证”范畴[6]。《黄帝内经》对其早有认识，“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”[7]。辨证不同其治法也各异，常用治法有活血化瘀、健脾补肾、清热凉血解毒、益气养阴等[8]。本例患者紫斑半年，出现心慌、气短、乏力之症，兼有月经先期，此皆心脾气血两虚之故。盖生血者心，统血者脾，若脾不统血，血不循经而外溢，则见出血诸证，心气不足，则见心悸气短。方用归脾汤合甘麦大枣汤加减。方中参芪术草枣补脾益气为主，取补血先益气之意，因气为血帅，能生血、摄血。有形之血不能速生，无形之气则可速补，所以补气在补血之先，以充足之气达到摄血补血之功。小麦为肝之谷，而善养心气[9]，配合酸枣仁、远志、茯苓宁心安神；瘀血不去何能生新，再加阿胶、赤芍、紫草养血活血止血。2方共养心脾，待正气来复。复诊加鸡血藤、连翘以增活血解毒攻邪之力。诸症皆平，瘥后防复，故以丸药巩固疗效。

3礞石滚痰清瘀热，熄风止痉镇癫痫(癫痫案)

邓某，男，18岁。患者反复突发倒地抽搐4年,发作时仅突然晕倒，全身抽搐，无口吐白沫、两目上视、不省人事，平素无异常表现。既往脑电图检查符合癫痫诊断，西医诊断为癫痫，经中西治疗均无显效。舌红，苔黄腻，脉细数。诊断：癫痫。治当熄风镇痉，涤痰通络，开窍定痫，方拟礞石滚痰丸加味:礞石30 g，沉香6 g，生大黄10 g，黄芩10 g，胆南星10 g，全蝎6 g，茯神10 g，羚羊角0.6 g，远志10 g，丹参30 g，钩藤30 g，橘红10 g。2诊:服药14剂，诉癫痫未再发，服药时泄泻，停药后便秘，舌红苔黄腻，脉细数。予上方加郁金20 g续服。3诊:服上方14剂，患者癫痫未再发，服药后未泄泻，舌质红苔黄腻，脉细。将上方生大黄加至12 g，加生龙骨、牡蛎各30 g续服。4诊:服上方30剂，癫痫未再发，无特殊不适，舌质红苔薄黄，脉细。继予前方研末，加工为蜜丸续服以巩固疗效。其后随访，病患癫痫未复发。

按:癫痫是一种脑部疾患，其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果[10]。其病因复杂，发病机制不明确，病程长，难以根治，被西医列为现代难治病，亦是中医常见疑难病证之一[11]。癫痫病位在脑，但涉及肝、脾、肾三脏，病理特点上涉及痰、瘀、虚、热[12-13]。有研究将其辨证分为肝郁痰凝、肾虚精亏、心脾两虚、气滞血瘀等4型,其中又以肝郁痰凝最为多见[14]。关于癫痫的病机，《三因极一病证方论》云：“夫癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经，厥而乃成。”[15]可见该病与痰密切相关。本案患者苔黄腻亦证明有痰热作祟。痰浊内盛，阻碍肝气生发，使肝风内动，风性主动，故致痫病发作突然，以抽搐为主症。痰浊为风火触动，阻塞络脉，日久成瘀，痰瘀互结，蒙蔽神窍。痰为病理产物，又是致病因素，痰滞于内则百病由生，痰除则病易愈。礞石滚痰丸乃为祛除顽痰所设，“通治痰为百病”。故本案重用礞石取其气平味咸，性重坠，“使木平气下而痰积通利”[3]。黄芩除在上之热，大黄荡涤积滞，导热下行，并能化瘀，2药同用清上通下，使热除而炼液生痰自止。“善治痰者，不治痰而治气”(《丹溪心法》)，盖气行而津布，水液运行正常，则痰无从生，遂以沉香降气和中以杜生痰之源，合胆南星、橘红更助祛痰之功。因发病时患者全身抽搐，风性主动，辅以生龙牡、羚角、钩藤以平肝熄风。患者病程已久，久病入络，故伍全蝎、丹参以活血通络，且全蝎亦能搜风剔邪。用远志乃因其能定心气、利心窍、散痰涎、止惊搐，亦助前药定痫。谨守病机，各司其属，终收全功。

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