应用梯度钾透析液对血液透析病人心律失常发生的影响

陈新红，符　霞，钟彩笑，宋　利，周清华

Influence of application of gradient potassium dialysis solution on

occurrence of arrhythminia in hemodialysis patients

Chen Xinhong,Fu Xia,Zhong Caixiao,et al

(Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong General Hospital,Guangdong 510080 China)



应用梯度钾透析液对血液透析病人心律失常发生的影响

陈新红，符霞，钟彩笑，宋利，周清华

Influence of application of gradient potassium dialysis solution on

occurrence of arrhythminia in hemodialysis patients

Chen Xinhong,Fu Xia,Zhong Caixiao,et al

(Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong General Hospital,Guangdong 510080 China)

摘要：[目的]观察不同含钾浓度透析液对维持性血液透析病人血钾和心律失常的影响。[方法]分析12例心血管不稳定维持性血液透析病人自身先后使用含钾2.0 mmol/L(A组)和前2 h含钾3.0 mmol/L、后2 h含钾2.0 mmol/L(B组)的透析液各进行6个月血液透析治疗，分别记录病人不适症状和血液透析后血钾及心电图的变化情况。[结果]B组病人发生不适症状、心律失常率明显低于A组(P<0.05)，而血液透析后两组血清钾无明显改变。[结论]应用梯度钾透析液透析能明显减轻或避免维持性血液透析病人透析过程中不适症状及心律失常的发生，提高病人透析的耐受性和透析质量。

关键词：维持性血液透析；心律失常；钾透析液；不适症状

高血钾是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人常见的并发症并可危及生命，为了纠正高血钾，目前国内血液透析中透析液含钾多为2.0 mmol/L，我院血液透析室常规使用含钾为2.0 mmol/L的透析液。在临床血液透析工作中发现，心血管不稳定的MHD病人透析过程中常常会出现不适症状如胸闷、心悸、气促等与此相关心律失常，且多发生在血液透析2 h后，而病人此时普遍存在低血钾或血钾浓度较前大幅度下降。而透析相关心律失常是心血管不稳定的MHD病人常见的并发症，也是血液透析过程中猝死的重要原因之一[1]。因此，防止MHD病人血液透析期间心律失常至关重要。现选取我院血液透析室2013年1月—2013年12月心血管不稳定行规律MHD病人透析过程中容易出现不适症状(胸闷、心悸、气促)和心律失常病人12例，回顾性观察每次透析前2 h使用3.0 mmol/L、后2 h使用2.0 mmol/L含钾透析液透析治疗6个月，了解使用不同含钾透析液对心血管不稳定MHD病人血清钾和心律失常的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院血液透析室2013年1月—2013年12月心血管不稳定行规律MHD病人透析过程中容易出现不适症状(胸闷、心悸、气促)和心律失常病人12例，其中男5例，女7例，年龄28岁~84岁，平均年龄56岁；原发病为慢性肾小球肾炎2例，高血压肾病4例，糖尿病肾病5例，狼疮性肾病1例，透析龄最短2年，最长11年。2013年1月—6月12例病人使用含钾浓度2.0 mmol/L的透析液进行透析，此为第一阶段，作为A组；2013年7月—12月12例病人前2 h使用含钾3.0 mmol/L、后2 h使用含钾2.0 mmol/L透析液进行透析，此为第2阶段，作为B组。各进行6个月的血液透析治疗。

1.2治疗方法入组病人为心血管不稳定行规律MHD透析过程中容易出现不适症状(胸闷、心悸、气促)及心律失常病人，每周行血液透析治疗2次或3次，每次3.5 h～4.0 h。血管通路为动静脉内瘘和双腔静脉留置管，常规使用普通肝素或低分子肝素抗凝，透析液温度35.5 ℃～37.5 ℃，血流量180 mL/min～230mL/min，透析液流量300mL/min~500mL/min，每次超滤量1.8 L～3.8 L(根据病人的透析前体重而定),透析机为FreSenius care 4008s和日装机新NipR,透析器为聚砜膜或二醋酸纤维膜,透析过程中不输血,不使用含钾类药物，未进行任何药物性预防措施。入组病人每次血液透析时由护士测血压、脉搏、心率各1次，若发现心律失常，即行十二导联心电图检查，由专职医生诊断，病人治疗过程中收缩压下降大于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为血压下降；观察并记录病人血液透析过程中出现不适症状，如胸闷、心悸、气促(病人主诉)；每2周为病人查1次透析前(治疗前)、透析后(治疗后)血清钾。

1.3护理护士在做血液透析治疗前准备好含钾浓度3.0 mmol/L的透析液，充分预冲好透析器及管路，等待机器电导度显示正常范围后方可引血行血液透析治疗，透析2 h后予更换含钾浓度2.0 mmol/L透析液并做好记录，治疗过程中责任护士每半小时监测病人血压、脉搏、心率1次，密切观察病人的意识、精神状态，重视病人的主诉，如病人主诉不舒服或发现病人意识差，即行心电图检查，必要时行床边心电监护，分别记录透析过程中不适症状及心律失常发生情况。并予暂停超滤，减少血流量，如血压低可调高透析液钠浓度(142 mmol/L~148 mmol/L)和调低透析液温度(35 ℃~36 ℃)，等病人症状缓解后再将透析液钠浓度和透析液温度调回原来的参数，并将床头摇高、床尾摇低，必要时给予生理盐水100 mL~200 mL快速注入或50%葡萄糖40 mL静脉输注，如病人胸闷、气促即予低流量吸氧。经对症处理，多数病人症状很快会改善，由于此时病人较躁动，责任护士必须做好防止病人脱针、坠床的护理。治疗结束后回血速度宜慢，调血流量为50 mL/min~80 mL/min。

2结果

两组病人血液透析前后血清钾浓度无明显变化，而B组病人HD过程中其不适症状发生率、心律失常发生率均明显低于A组(P<0.05)，详见表1、表2。

表1　两组不适症状发生比较　例次(%)

表2　两组透析过程中心律失常发生率及血清钾变化比较

3讨论

心血管事件的发生是引起MHD病人死亡的一个主要原因之一。而在这些心血管事件中，至少有20%是由心律失常引起的，常常导致MHD病人在透析过程中发生猝死[1-3]。引起透析性心律失常的机制十分复杂，其中低钾血症被认为是重要的危险因素之一。这是因为既往透析治疗时，考虑MHD病人多数是高钾血症，故常使用2.0 mmol/L含钾透析液透析，但是，随着透析的持续进行，在很快纠正病人体内高钾血症的同时，也带来了血钾浓度快速下降的负面影响。此时，细胞外钾降低导致心肌细胞膜的钾电导降低，钾外流反而减少，导致静息电位负值降低，心肌的兴奋性增高以及细胞外钾浓度降低时对钙内流抑制下降，心肌的有效不应期缩短，最终导致心肌兴奋性增高，并通过对钠内流的影响导致异位起搏点的自律性增高，故容易发生心律失常[4]。而目前大部分规律的MHD病人因合理的饮食控制及规律性的透析，透析前血清钾浓度为4.3 mmol/L~5.5 mmol/L,平均4.9 mmol/L左右,如果按常规使用2.0 mmol/L含钾透析液则很快降低病人体内血钾浓度，可能导致血液透析中病人低血钾相关心律失常的发生率显著增加[5]。国内外都有应用含钾浓度3.0 mmol/L透析液防治MHD病人透析过程中心律失常发生相关的报道[2-6]。我们在临床也发现，应用含钾浓度3.0 mmol/L透析液经过4 h 血液透析治疗后，病人透析后血钾较高，导致病人下次透析前血钾更高，有时甚至高出血钾的正常范围，个别一般情况好、胃纳好的MHD病人因为进食多样化导致因为高血钾需要急诊透析，这样不仅给病人增加了医疗费用，打乱了治疗的秩序，更严重的是因为高血钾导致心律失常对生命带来直接的威胁。同时也给科室病人治疗管理带来了一定的影响。所以对MHD尤其是心血管不稳定的病人，应用梯度钾透析液，前2 h使用含钾浓度3.0 mmol/L透析液，控制其血钾浓度差在1.9 mmol/L左右，调控病人在血液透析过程中血钾下降的速度和幅度,使病人血钾的下降有一个缓冲的梯度,不至于血钾下降太快，随着透析的进行，血钾缓慢下降，2 h后再应用含钾浓度2.0 mmol/L透析液，这时既顺应了前2 h含钾浓度3.0 mmol/L透析液的梯度，随着透析的进行，又可使病人透析后血钾进一步降低，给一般情况好、胃纳好的病人两次透析期间血钾的升高提供一个更大的空间。

本组为尿毒症合并心血管疾病病人，因病人心脏功能欠佳、代偿能力下降，还有心血管硬化、血管调节功能失常、副交感神经功能障碍等原因导致病人不能适应透析中水和溶质的急剧变化对血流动力学产生的影响， A组病人经常在血液透析2.5 h~3.0 h时因胸闷、心悸、气促、心律失常导致无法坚持4 h的血液透析治疗，不得不提前结束治疗，影响了治疗效果。通过应用梯度钾透析液后，B组病人透析过程中胸闷、心悸、气促、心律失常的发生率均明显下降。通过对MHD病人透析后血钾的检查及心电图的监测表明，梯度钾透析液对病人的透析后血钾浓度并无影响，B组与A组比较差异无统计学意义，且大大降低了心律失常的发生率，这充分提示梯度钾透析液针对规律MHD病人，尤其是对心血管不稳定、一般情况好、胃纳好的MHD病人有重要意义，提高了规律MHD病人透析的耐受性和透析质量。

参考文献：

[1]Zoccali C,Benedetto FA,Fripepi G,etal.Cardiac consequences of hypertension in hemodialysis patients[J].Semin Dial,2004,17(4):299-303.

[2]Collins AJ,Kasiske B,Herzog C,etal.Excerpts from the United States Renal Data system 2006 Annual Data Report[J].Am J Kidney Dis,2007,49(suppl 1):291-296.

[3]Meier P,Vogt P,Blanc E.Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death in end-stage renal disease patients on chronic hemodialysis[J].Nephron,2001,87(3):199-214.

[4]冯新为.病理生理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社,1993:34-43.

[5]戴建平,刘晓青,杨艳秋,等.提高透析液钾浓度对透析患者心血管稳定性的影响[J].湖北民族学院学报(医学版),2006,23(2):36-37.

[6]吴玉梅,叶朝阳,张龚翔.高钾透析治疗血液透析相关心律失常[J].中国急救医学,2002,22(2)：69.

(本文编辑李亚琴)

收稿日期：(2014-06-26；修回日期：2015-08-14)

作者简介陈新红，主管护师，专科，单位：510080，广东省医学科学院广东省人民医院；符霞、钟彩笑、宋利、周清华单位：510080，广东省医学科学院广东省人民医院。

中图分类号：R473.57

文献标识码：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.044

文章编号：1009-6493(2015)09A-3189-02