持续血液滤过与血浆置换对高脂血症性急性胰腺炎的疗效对比

王华杰，苏 醒，谢晓红

海南省人民医院重症医学科，海南 海口570311

高脂血症性急性胰腺炎(acute hyperlipidemic pancreatitis，AHLP)指高脂血症异常增高而引发的胰腺炎，占急性胰腺炎疾病的1.3% ～3.8%，且随着生活水平的提高及饮食结构的改变，AHLP 的发病率也呈上升趋势［1］。AHLP 的病情险重，发展迅速，如果不得到及时的治疗会严重影响患者的疗效和预后，甚至威胁患者的生命安全。本研究通过持续血液滤过和血浆置换对海南省人民医院2011 年4 月-2014年2 月收治的AHLP 患者进行治疗，获得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取海南省人民医院2011 年4 月-2014 年2 月收治的AHLP 患者98 例，所有患者均符合AHLP 诊断标准:白细胞计数＞15 ×109/L，血糖＞11 mmol/L 但无糖尿病史，血清甘油三酯(TG)＞11. 3 mmol/L，合并有腹胀、腹痛、腹水、胸闷、胸腔积液及肝肾功能损害。将所有患者分为两组，其中血液滤过组58 例，男34 例，女24 例，年龄33 ～73 岁，平均年龄(47.3 ±4.9)岁;血浆置换组40 例，男26 例，女14 例，年龄31 ～71 岁，平均年龄(46.9 ±5.3)岁;两组患者的性别、年龄、病情及临床表现等一般情况相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者入院后进行禁水禁食、补充电解质、改善微循环、胃肠减压，并给予抗感染、解痉止痛、抑制胰腺分泌、营养支持等常规内科治疗，血液滤过组患者给予持续血液滤过治疗，采用单针双腔静脉在股静脉建立血液通路，将JF-800A 血液灌流机(珠海健帆生物科技股份有限公司生产)与血液通路连接，血流量为100 ～150 ml/min，每2 h 更换1 次灌流器，当TG ＜5.65 mmol/L 停止血液灌流;血浆置换组患者给予血浆置换治疗，在肘静脉及足背动脉或桡动脉建立静脉通道，采用Plasauto-1000 型血浆置换仪(日本Asahi 公司生产)，血液流动速率为120 ml/min，血浆流动速率为35 ml/min，血浆置换量为2 ～3 L，当患者的呼吸频率＜20 次/min，心率＜90 次/min，TG ＜5.65 mmol/L，临床症状和体征消失时停止置换。所有患者在治疗期间给予低分子肝素钠注射液(批号:H20056846)防止凝血，8 h/次。

1.3 观察指标 观察患者的禁食时间、症状缓解时间、住院时间及根据患者的体征、症状及TG、白介素-6(IL-6)、肿瘤细胞因子-α(TNF-α)等实验室指标对患者疗效进行评价［2］。显效:治疗后患者无腹胀、腹痛、胸闷及腹肌紧张表现，TG 处于正常水平;有效:治疗后患者腹胀、腹痛、胸闷及腹肌紧张情况有所改善，TG 处于正常水平;无效:治疗后患者腹胀、腹痛、胸闷及腹肌紧张基本无改善或进一步加重，实验室指标无明显改善。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0 软件进行分析，计量资料用±s 表示，采用t 检验;计数资料用率表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗总有效率对比 治疗后，血液滤过组患者显效26 例(44.8%)，有效20 例(34.5%)，无效12 例(20.7%)，总有效率79.3%;血浆置换组患者显效18 例(45.0%)，有效15 例(37.5%)，无效7例(17.5%)，总有效率82.5%，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.96，P ＞0.05)。

2.2 两组患者实验室指标对比 治疗后，两组患者的TG、IL-6、TNF-α 水平均有明显下降，但是血浆置换组患者在治疗3 d 时各指标已经出现明显降低，差异有统计学意义(P ＜0.05);且在治疗3 d 和5 d 时，血浆置换组患者的各项指标均显著低于血液滤过组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

表1 两组患者实验室指标对比(±s)Tab 1 Comparison of laboratory indicators between two groups (±s)

表1 两组患者实验室指标对比(±s)Tab 1 Comparison of laboratory indicators between two groups (±s)

注:与本组治疗前相比，* P ＜0.05;与血液滤过组同一时间相比，#P ＜0.05。

组别 例数 时间 TG(mmol/L) IL-6(pg/ml) TNF-α(pg/ml)18.5 ±4.9 88.9 ±16.2 59.6 ±11.6治疗3 d 14.7 ±6.1 81.4 ±15.7 51.7 ±9.7治疗5 d 7.6 ±2.2* 42.8 ±11.1* 34.2 ±7.6*血浆置换组 40 治疗前 18.9 ±5.3 86.8 ±15.7 59.5 ±12.3治疗3 d 8.6 ±2.4* # 55.2 ±10.3* # 36.8 ±7.8* #治疗5 d 4.5 ±1.2* # 26.8 ±9.4* # 17.4 ±6.5*#血液滤过组 58 治疗前

2.3 两组患者禁食时间、症状缓解时间和住院时间对比 血液滤过组患者禁食时间(12.52 ±1.42)h、症状缓解时间(6.24 ±1.52)h、住院时间(29.78 ±3.67)d均高于血浆置换组患者［(7. 62 ±1. 37)h、(3. 07 ±1.38)h、(23.17 ±3.81)d］，两组相比，差异有统计学意义(t=3.46、2.88、4.62，P ＜0.05)。

3 讨论

急性胰腺炎是一种常见的临床急腹症，起病急，发展快，且具有较高的并发症发生率和病死率［3］，它主要是由胰腺管阻塞、胰蛋白酶原激活等因素引起的胰腺炎症，严重时可导致胰腺坏死，且体液循环促进胰腺周围脏器甚至全身器官的炎症反应，同时炎性反应释放出的毒素可能会导致多器官功能衰竭［4］，因此急性胰腺炎患者需要及时治疗。有研究表明［5］，高脂血症会引发AHLP，但AHLP 的发病机制尚不清楚，但可能因素有以下几个方面:(1)高血脂血液黏稠导致微循环障碍，造成胰腺缺血缺氧，且高血脂容易形成脂质粒或血栓，可以阻塞胰腺管，使胰腺循环进一步受阻导致炎症发生;(2)高血脂会激活血小板，从而释放大量收缩血管的血栓素，同时会损伤胰腺血管的内皮细胞，减少舒张血管的前列腺环素，导致两者比例失调，加重循环障碍;(3)胰蛋白酶使TG 变为游离脂肪酸，这种游离脂肪酸会对胰腺细胞及微小血管产生损伤，导致胰腺出现炎症;(4)游离脂肪酸能促进胰蛋白酶原的激活，加深胰腺的自我消化作用，加重胰腺炎症的程度;虽然目前的研究结果无法证明血脂高低与急性胰腺炎的病情轻重具有相关性［6］，但是高TG 会显著加重病情，并且影响患者预后，因此在AHLP 的治疗中降低TG 水平，改善患者胰腺的循环功能是主要环节［7］。

持续的血液滤过是一种新型的治疗方式，它通过对血液的净化调节体液的平衡，减少机体内的炎症细胞因子和毒素［8］。近年来，在临床逐渐使用持续血液滤过来清除AHLP 患者体内的胰腺毒素和血管活性物质，帮助患者纠正电解质紊乱和酸碱失衡，维持机体内环境稳定，能够有效预防多器官功能衰竭，但是持续血液滤过对血脂的作用不明显［9］;而血浆置换能够将患者体内的血浆与体外的新鲜血浆置换，从而直接降低患者体内的炎症介质及血液中的血脂、TG、IL-6、TNFα 等物质水平，但血浆置换需要大量新鲜血浆，因此费用较为昂贵［10］。在本次研究中，通过对照研究发现，持续血液滤过与血浆置换均能降低患者机体内的血脂含量，改善患者的循环功能，且血液滤过组患者的治疗总有效率为79.3%，血液置换组患者的治疗总有效率为82.5%，差异无统计学意义，两种治疗方法均获得了较好的治疗效果。但是，血液置换组患者的禁食时间、症状恢复时间和住院时间较血液滤过组明显缩短，且在相同的治疗时间下血液置换组患者的TG、IL-6、TNF-α 水平下降更为明显，且显著低于血液滤过组患者，差异有统计学意义，说明在获得相同治疗效果的同时，血液置换组需要的时间更短，能迅速降低患者的炎性反应，并减少血脂及其他毒性物质，能够尽早地促进患者恢复，不但提高了患者的预后，还帮助患者减轻所承受的痛苦。

综上所述，持续的血液滤过与血浆置换都是治疗AHLP 的理想方法，但血浆置换能够更迅速地降低患者体内TG 和炎症程度，尽早进行血浆置换是治疗AHLP 的重要步骤，对治疗AHLP 有积极的促进作用。

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