炎症性肠病的凝血功能研究

汪 亮，何 莉

成都市第七人民医院消化内科，四川 成都610041

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn's disease，CD)，全球发病率分别为1. 2% ～20.3%、0.03% ～15.6%［1］。大样本长期随访组群研究显示，UC、CD 患者并发症相关死亡率分别高达9.6%、7.7%［2］。作为IBD 的肠外表现，血栓事件是其发病的高危因素，且由此增加的死亡风险是普通人群的3.6 倍［3］。临床观察性研究报道1% ～8%的IBD患者伴血栓形成［4］，但尸检结果显示高达41%［5］。由此推测，高凝态可能为IBD 并发血栓事件的潜在诱因［3-4］。IBD 血栓事件并发症不仅局限于消化道，也可发生在肠外［6］。尽管有关IBD 高凝态的病因未完全明确，但一般认为血小板、纤维蛋白凝血成分及凝血级联效应是血栓形成的主要病理机制［7］。因此，本研究的主要目的是调查IBD 患者不同凝血阶段的凝血参数变化规律，即血栓事件的可能原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究纳入51 例IBD 患者(试验组)，男27 例，女24 例，其中UC 患者33 例，男17 例，女16例;CD 患者18 例，男10 例，女8 例;另将26 名健康人设为对照组，男14 名，女12 名。IBD 按照临床表现、内镜检查、组织病理、放射影像及生物学检测综合诊断，并严格执行2010 WGO 标准［8］。排除标准:严重肝病或肾功能不全、蛋白尿、营养不良、瓣膜性心脏病、房颤、妊娠、制动、最近外科手术、口服避孕药、使用肝素或抗凝剂。所有患者均签署知情同意书，并得到医院伦理委员会批准。

1.2 病情评估 UC 疾病活动度采用Truelove-Witts标准，分为活动和非活动状态［9］。CD 以克罗恩病活动指数(Crohn's disease activity index，CDAI)评估病情严重程度［10］，评分＜150 分为疾病非活动，＞220 分为活动期。除了病史及体格检查，全部IBD 患者接受胸片和下肢、腹部彩超检查，以确诊血栓栓塞。

1.3 凝血检查 用含3.8%柠檬酸三钠抗凝剂的试管采取所有研究对象的静脉血液标本，离心机2 000 r/min 离心10 min 分离血浆，并于-20 ℃保存，检测时解冻。检测项目包括:血浆PT、APTT、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ)、纤溶酶原、纤维蛋白原、D-二聚体、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、蛋白C、蛋白S、活化蛋白C 抵抗(activated protein C resistance，APCR)及凝血因子V 雷登基因突变。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0 统计软件进行分析。计量资料用±s 表示，根据数据分布，连续变量采用独立样本t 检验或曼-惠特尼U 检验。分类资料采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 试验组与对照组平均年龄分别为(40.7 ±6.92)岁、(36.2 ±5.47)岁，两组间年龄、性别相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。UC 及CD 患者平均年龄分别为(46. 8 ± 6. 76)岁、(29.4 ±4.83)岁，两者相比，差异有统计学意义(P ＜0.001)。UC 与CD 亚组间性别(P =0. 159)、病程(4.97 年vs 6.44 年，P=0.475)相比，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。2 例UC 患者有血栓史，其中1 例35岁时出现急性心肌梗死，且处于疾病缓解期，另1 例28 岁时并发深静脉血栓形成，处于疾病活动期。UC血栓事件发生率为6.06%，IBD 总体发生率为3.92%。

2.2 凝血参数对比 与对照组比较，IBD 组血浆纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ、纤溶酶原及血小板计数均显著升高(P ＜0.05)。UC、CD 患者血小板、纤维蛋白原均明显升高，但PT、凝血因子V、凝血因子Ⅷ仅在UC 患者中呈升高趋势(P ＜0.05)。UC、CD、IBD及对照组凝血因子V 雷登基因突变分别为3.03%(n=1)、16. 67% (n = 3)、7. 84% (n = 4)、3. 85%(n=1)，IBD 与对照组相比，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

表1 各组间凝血参数对比Tab 1 Comparison of coagulation parameters among each group

2.3 IBD 疾病活动与凝血参数的相关性 IBD 活动期与缓解期患者血浆蛋白C、APCR、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、AT-Ⅲ、D-二聚体、PT、APTT 水平相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)，但蛋白S、纤维蛋白原、纤溶酶原、血小板计数在活动期明显升高(P ＜0.05)。与对照组相比，UC 活动期血小板计数(P =0.0003)、纤维蛋白原(P=0.030)水平显著升高，但UC 缓解期则与对照组相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。CD 活动期与对照组对比，纤溶酶原(P =0.015)、血小板计数(P=0.002)、纤维蛋白原(P =0.031)水平显著升高;缓解期则仅血小板计数增加(P =0.011，见表2)。接受免疫抑制剂或氨基水杨酸治疗的IBD 患者间凝血参数水平相似。

3 讨论

类风湿关节炎、乳糜泻等其他慢性炎症性疾病血栓栓塞危险并未增加，而IBD 为血栓事件的独立风险因素［3］。值得注意的是，ICU 的IBD 患者血栓栓塞风险最高［4］，且IBD 患者血栓事件在病程早期即可发生［11］。因此，检测IBD 患者的凝血参数有助于血栓形成的病因学研究，由此减少发病率和死亡率。

血小板聚集是血栓形成的第一步，血小板功能异常导致高凝态［12］。本研究结果表明，所有IBD 患者活动期或缓解期血小板计数显著升高，这与前期研究一致［3，5，7］。血小板升高的原因尚未明确，常用慢性非特异性炎症反应解释［13］。血小板增多症反映凝血紊乱，伴随促血小板生成素、白介素-6 水平升高，刺激巨核细胞成熟、分裂。体外实验显示，不管疾病严重程度，在30%以上IBD 患者中观察到自发性血小板聚集现象［13］。除传统炎症标志物CRP、ESR 外，有学者将血小板增加作为IBD 疾病活动的潜在标志物［12］。

表2 各组不同病期凝血参数对比Tab 2 Comparison of coagulation parameters among each group

纤维蛋白原是急性期反应物，在炎症诱发的血栓形成、加固过程中起重要作用。纤维蛋白原水平增高与血浆高黏度、血小板激活及微循环障碍密切相关。本研究发现，与对照组相比，IBD 患者纤维蛋白原水平显著升高，与前期研究一致［3-4，6］。纤溶酶原是纤溶系统的主要组成部分，由组织型纤溶酶原激活物和尿激酶激活，而被纤溶酶原激活物抑制剂、抗纤溶酶抑制［14］。本研究结果表明UC 和活动期CD 患者血浆纤溶酶原水平明显升高。Tezel 等［3］报道活动期或非活动期UC 纤溶酶原水平显著升高。但另一项研究［7］却显示，活动期或非活动期IBD、UC 或CD，与对照组相比，纤溶酶原水平差异均无统计学意义。与对照组及UC 患者相比，CD 患者纤维蛋白原、纤溶酶原水平均显著升高，提示后两者之间的变化有一定的关联性。

凝血因子V、凝血因子Ⅷ在凝血共同通路发挥重要作用，由内源性或外源性凝血途径激活。尽管IBD凝血因子V、凝血因子Ⅷ水平较对照组显著升高，但活动期与非活动期亚组间差异则无统计学意义。先前有研究［4，12］报道IBD 患者凝血因子V、凝血因子Ⅷ水平增加，但也有研究［11］显示无明显变化。Moxon 等［11］研究表明UC 活动期较非活动期凝血因子V、凝血因子Ⅷ水平显著升高。

PT 是外源性凝血途径标志物，构成凝血过程的第一步。本研究显示，与对照组相比，IBD 患者PT 显著延长。有研究［11］报道，与对照组及非活动期IBD 患者相比，活动期IBD 患者PT 明显延长。另有研究［8］却认为IBD 与对照组之间PT 差异无统计学意义。

AT-Ⅲ为凝血抑制物，已知在IBD 中降低［12］。AT-Ⅲ能刺激肥大细胞分泌肝素。Oikonomopoulou 等［15］研究认为活动期UC 与非活动期相比，血浆AT-Ⅲ浓度显著增加。然而，本研究未发现活动期与非活动期IBD 患者AT-Ⅲ水平相比，差异有统计学意义。

D-二聚体为纤维蛋白降解产物，浓度升高与血栓形成趋势相关，增加深静脉血栓、肺栓塞、弥散性血管内凝血风险。有研究显示，UC 活动期较非活动期D-二聚体水平显著升高，且IBD 较健康人群D-二聚体水平也明显升高［16］。近期研究［17-18］表明，IBD 患者纤维蛋白能刺激D-二聚体分泌。Nguyen 等［4］发现IBD 患者D-二聚体水平普遍升高，而深静脉血栓形成则无此改变。但本研究显示IBD 与对照组之间D-二聚体水平差异无统计学意义。

虽然先前研究［11，18］显示，IBD 患者蛋白C 水平明显降低，但本研究发现IBD 患者蛋白C 水平并无明显变化，这与另两项研究结果一致［13，17］。

本研究结果显示，UC 活动期较缓解期有更低的血浆蛋白S 水平，与Alkim 等［14］的研究结果一致。蛋白S 与凝血酶形成相关。但Oikonomopoulou 等［15］却认为UC 活动期与缓解期蛋白S 水平相比，差异无统计学意义。

凝血因子V 雷登基因突变是遗传性易栓症的主要病因，与APCR 密切相关。在20% ～30%的静脉血栓形成中，可检出凝血因子V 雷登基因突变［7］。本研究显示与对照组对比，IBD 患者APCR、凝血因子V 雷登基因突变差异无统计学意义。但有研究［19］报道IBD 患者凝血因子V 雷登基因突变发生率高达28.5%。

硫唑嘌呤及其活性代谢产物6-巯基嘌呤是IBD最常用的免疫抑制剂，除了已知的免疫抑制效应外，还可通过抑制二磷酸腺苷减少血小板聚集［20］。这可起到降低IBD 患者血栓事件的额外获益。英夫利昔单抗作为抗TNF-α 的直接嵌合型单克隆抗体，据报道［21］可使IBD 患者凝血参数正常化。相似的药效在接受免疫抑制剂或氨基水杨酸盐治疗时都可观察到。

本研究包括12 项凝血参数，涵盖整个凝血过程及遗传因素。尽管本研究人群呈均匀分布，但需更大样本研究得出更有临床价值的可靠结论。我们查阅文献，未发现有其他研究对IBD 患者所用药物作凝血效应对比。

与UC 患者相比，CD 患者与对照组间的凝血参数统计学差异更多见。IBD 凝血异常可能为疾病进程的继发性改变，或许是多因素共同作用的结果。血栓事件预示IBD 的潜在血栓形成风险，这可能与炎症本身相关。

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