胃镜活检术后继发食管贲门黏膜撕裂综合征1 例报道

何 理，李政波，朱海丹，赵 秋，田德安，黎培员

华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科，湖北 武汉430030

食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss syndrome，MWS)是非静脉曲张性上消化道出血的原因之一，常由剧烈呕吐所致的腹腔或胃内压力急剧升高引起。本文报道1 例胃镜活检后继发MWS 并活动性出血患者。该患者因听力不佳及依从性不良，未遵医嘱活检术后禁食水2 h 及流质饮食的要求，于活检术后1 h 立即进食干食，并引起呕吐，导致贲门黏膜撕裂，累及小动脉引起大出血，后经内镜下钛夹封闭创面止血，值得引起医护人员重视。

病例 患者，男，64 岁，因“上腹隐痛伴反酸2 个月余”于2012 年12 月24 日入院，并于12∶00 左右行胃镜检查，见胃窦后壁一愈合期溃疡(H2 期)，取活检3 块;贲门左侧壁(约5 点钟方向)见一片状糜烂，覆白苔，取活检3 块(见图1)，术后贲门活检处有渗血，局部喷洒去甲肾上腺素生理盐水50 ml(含去甲肾上腺素4 mg)，观察出血停止后退镜。13∶00，患者未遵术后禁食水医嘱，进食炸鸡排及较多米饭后感恶心，随即呕吐，为食物及咖啡渣样液体，随后有鲜血，总量约300 ml。经急诊处理后，于14∶00 收入我院消化内科。患者听力不佳，否认高血压、糖尿病、血液病等病史，有吸烟史多年。入院后体格检查:T 37.2 ℃，R 18 次/min，P 96 次/min，BP 105/65 mmHg。神志清楚，面色苍白，心肺听诊无特殊。腹平软，剑突下压痛，反跳痛阴性，肝脾肋下未触及。肠鸣音活跃，8 ～10 次/min。双下肢不肿。入院后急查血常规，WBC 11. 4 × 109/L，中性粒细胞占0.85，Hb 111 g/L，Plt 106 ×109/L。血生化、出凝血时间均正常。入院后予以补液、静脉使用质子泵抑制剂、止血等治疗后仍反复呕血及黑便，总量约1 000 ml。18 ∶00 左右，Hb 降至83.2 g/L。于19∶00 行床边急诊胃镜检查，食管内可见新鲜血迹，贲门左侧壁6 点钟方向见一纵行裂口，长约1.0 cm，其内可见搏动性出血。其旁5 点钟方向见一凹陷，为活检部位，冲洗后未见出血表现。胃内见较多食物及血性物，胃窦溃疡活检处冲洗后未见出血。考虑患者出血原因为呕吐所致MWS。以3枚钛夹封闭贲门6 点钟方向纵行裂口，患者活动性出血停止(见图2)。后患者暂禁食，继续予以抑酸、止血、补液等治疗，患者呕血、黑便停止。3 d 后，恢复流质饮食。出院后嘱逐渐过渡至正常饮食，并继续给予埃索美拉唑20 mg，2 次/d，2 周后减量至1 次/d，共治疗6 周。患者出院前病理报告示贲门及胃窦均为炎性改变，未见特殊。2 个月后电话随访，患者无特殊不适。

讨论 MWS 最早于1929 年由Mallory 和Weiss 报道［1］，国内于1980 年由胡晓嶂、陈敏章［2］首先报道。MWS 系指因剧烈干呕或呕吐等原因，腹内压力或胃内压力突然增大，导致食管与胃贲门连接处的黏膜和黏膜下层纵行撕裂，从而引起上消化道出血。MWS 男性多发，好发年龄40 ～60 岁，病变多位于贲门部，以右侧壁多发，单处伤多见。MWS 约占非静脉曲张性上消化道出血的3% ～15%［3］。

饮酒后呕吐是MWS 的主要诱因，其他如消化性溃疡、肿瘤、急慢性胃炎所致呕吐也可引起MWS。少数情况下，MWS 也可由严重咳嗽、哮喘持续状态、癫痫发作、呃逆、胸外心脏按压、大便用力及负重等诱发，可无前驱呕吐症状［4］，应注意鉴别。另外，内镜检查常可刺激呕吐，但由此继发MWS 却并不常见，发生率仅0.07% ～0.49%［5］。且内镜检查诱发MWS 程度多较轻，常不需要输血，甚至不需要干预治疗［6］，而其他原因引起MWS 有25%需要输血。但当患者本身有食管裂孔疝或胃黏膜萎缩时，胃镜检查继发MWS 几率升高［6］。分析本例患者MWS 诱因，患者内镜检查时于贲门和胃窦活检，其中贲门处有出血倾向。检查完毕嘱患者禁食水2 h，当日流质饮食。因患者听力不佳，术者又另将此注意事项告知患者家属，但未特别强调潜在出血风险。患者检查完毕即进食较为粗糙坚硬的炸鸡排和米饭，引起活检部位出血，尤其是贲门处，血管丰富，食物摩擦多。考虑胃内积血和食物刺激患者剧烈呕吐，继而发生MWS。

图1 胃镜检查和活检 A ～B:贲门左侧壁(约5 点方向)可见一大小约0.3 cm×0.6 cm 片状糜烂，覆白苔，周围黏膜充血水肿;C:胃窦部大弯侧可见一大小约0.1 cm×0.3 cm 愈合期溃疡Fig 1 Endoscopic examination and biopsy A ～B:a piece of erosion with a size about 0.3 cm×0.6 cm，which was coated with white moss and accompanied with submucosa edema，could be seen on the left side wall of cardia (5 o＇clock direction);C:a healing ulcer with a size about 0.1 cm×0.3 cm could be seen on the greater curvature side of gastric antrum

图2 急诊胃镜检查和内镜下止血治疗 A:胃内见血凝块;B:贲门左侧壁6 点钟方向见一纵行裂口，长约1.0 cm，其内可见搏动性出血，其旁5 点钟方向见一凹陷，为活检部位，冲洗后未见出血表现;C:以数枚钛夹封闭贲门纵行裂口，反复冲洗，未见活动性出血Fig 2 Emergency endoscopy examination and hemstasis A:blood clots in stomach;B:a wound about 1.0 cm with pulsating bleeding could be seen on the left side wall of cardia (6 o＇clock direction)，biopsy site was beside the wound. There were no signs of bleeding;C:several hemoclips were used to stop the bleeding

MWS 常通过胃镜检查确诊，Chung 等［4］按撕裂灶状态将MWS 分为4 级:Ⅰ级有喷射性出血;Ⅱ级有渗出性出血;Ⅲ级可见突出血管;Ⅳ级为血凝块附着与瘢痕。大多数MWS 常在发生后48 h ～72 h 内自愈，故胃镜检查最好在发病后48 h 内进行。本例患者行急诊内镜检查，MWS 为Ⅰ型，可见搏动性出血，而贲门和胃窦活检部位急诊胃镜时未发现活动性出血。

少数MWS 还可引起食管血肿，进而发展为Boerhaave 综合征［7-8］，表现为胸骨后疼痛、吞咽困难、呕血和低血压。仅有胸痛的食管血肿可被误诊为冠心病，需要警惕。胃镜、食管X 线造影和CT 有助于诊断。

治疗方面，由于超过90%的MWS 出血量较少且为自限性［9］，因此一般先采取内科药物治疗如禁食、补液或输血、应用H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂，患者即可康复。少部分患者有活动性出血，内科药物治疗难以控制而危及生命。此时应及时行急诊内镜治疗，如钛夹夹闭止血、局部喷洒肾上腺素、局部注射硬化剂、电凝止血、内镜下套扎等。极少数情况下，当药物治疗和内镜治疗都无法控制出血时，可以考虑动脉栓塞治疗或外科手术治疗。本例患者及时采取了内镜下钛夹止血治疗，效果较好。

就预后而言，MWS 总体预后良好，且再出血概率小于其他非静脉曲张性上消化道出血［1］。有报道［9］称，高龄、出血量大、PT 延长、裸露血管、再出血是MWS 患者死亡的高危因素。

本病例提示，胃镜活检术后患者的饮食控制较为重要，对老年、听力不佳、理解力低、贲门活检等患者卫生宣教尤为重要，否则易致出血。另外，上消化道出血患者，在胃镜发现MWS 后，仍需全面检查胃、十二指肠有无导致呕吐的基础疾病或其他出血灶，以免漏诊。

［1］ Mallory GK，Weiss S. Hemorrhages from laceration of cardia orifice of the stomach due to vomiting［J］. Am J Med Sci，1929，178(1):506-510.

［2］ Hu XZ，Chen MZ. Mallory-Weiss syndrome［J］. Chinese Journal of Medicine，1980，26(23):43-44.胡晓嶂，陈敏章.食管贲门黏膜撕裂症［J］. 中国医刊，1980，26(2):43-44.

［3］ Church NI，Palmer KR. Ulcers and nonvariceal bleeding［J］. Endoscopy，2003，35(1):22-26.

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［6］ Penston JG，Boyd EJ，Wormsley KG. Mallory-Weiss tears occurring during endoscopy:a report of seven cases［J］. Endoscopy，1992，24(4):262-265.

［7］ Hajsadeghi S，Agah S，Iranpour A，et al. Dissecting intramural hematoma of esophagus after thrombolytic therapy:a case report［J］. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2015，23(2):224-226.

［8］ Jeong ES，Kim MJ，Yoo SH，et al. Intramural hematoma of the esophagus after endoscopic pinch biopsy［J］. Clin Endosc，2012，45(4):417-420.

［9］ Fujisawa N，Inamori M，Sekino Y，et al. Risk factors for mortality in patients with Mallory-Weiss syndrome ［J］. Hepatogastroenterology，2011，58(106):417-420.