肝硬化患者营养状况影响因素与评估方法研究进展

胡弘毅，朱琴梅，王 甦

扬州大学临床医学院消化内科，江苏 扬州225001

肝脏是人体最大的代谢和解毒器官，肝脏损伤可以导致一系列营养物质代谢失衡，从而发展为蛋白质能量营养不良(protein-energy malnutrition，PEM)，虽然PEM 在早期不易诊断，却是肝硬化最常见的并发症之一，且营养状况的恶化又使肝脏功能进一步损伤［1］，从而导致多种并发症，使住院时间和费用增加，同时降低生活质量和生存率［2］。影响肝硬化患者营养状况的因素很多，对于肝硬化PEM 的评估目前国际上没有统一的金标准，评估方法也存在着诸多问题，本文就肝硬化患者营养不良的原因、营养状况的评估方法作一概述。

1 肝硬化营养不良流行病学调查

营养不良，同腹水、肝性脑病、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎一样，是肝硬化患者常见的并发症［3］，且营养不良已成为影响患者预后和死亡独立的影响因素［4］。据报道，50% ～90%的肝硬化患者存在营养不良［5］。依据人体测量学调查和血生化检查调查300 例非住院肝硬化患者营养状况，发现75%进展期肝硬化患者有不同程度的营养不良，其中接近40%的患者表现为中度到重度营养不良，95%的Child-Pugh C 级肝硬化患者存在营养不良，而Child-Pugh B 或A 级患者分别为84%和46%［6］。PEM 存在于肝硬化的各个阶段，尤其频发于晚期肝病患者［7］，随着营养状况的恶化，肝硬化患者肝功能也随着下降［8］。

美国于1998 年-2005 年7 年时间对住院肝硬化患者进行营养状况调查，发现营养不良肝硬化患者腹水的发生率为65%，而营养状况良好者仅为48%，同样，肝肾综合征的发生率分别为5%和3%，死亡率约为营养状况良好者的2 倍［9］。在我国，80% ～95%的患者存在不同程度营养不良，且80%为蛋白质和(或)能量不足，60%存在葡萄糖耐量异常，15% ～20%最终发展为肝源性糖尿病。

肝硬化患者营养不良状态的出现，会导致其并发症的发生，如腹水、消化道出血、肌肉组织减少、免疫功能受损、恢复及住院时间延长、住院费用增加、发病率与死亡率增加［10］。肝硬化营养不良的高发病率与患者不良结局密切相关，应当尽早采取有效措施识别肝硬化患者营养不良状态并采取积极的治疗措施，预防并发症的发生，减少住院时间与费用、降低病死率。

2 肝硬化患者营养不良原因

肝硬化患者营养不良主要表现为肌肉组织和脂肪贮存量的减少，其原因有很多(见表1)，主要有以下3点:(1)摄入减少;(2)吸收障碍;(3)代谢异常。

2.1 摄入减少 肝硬化后，由于肝脏功能的减退导致蛋白质合成能力下降，继而引起恶心、呕吐、厌食、腹泻等症状，再加上饮食限制，多数患者摄入减少。

酒精性肝硬化患者营养不良十分普遍，并被作为肝硬化并发症、手术治疗死亡率的危险因素［11-12］。由于酒精性肝硬化患者进食总能量主要来源于酒精，不论其肝脏疾病的病因和进展阶段，均普遍存在维生素与微量元素的缺乏，且随着肝脏疾病的进展，脂溶性维生素的含量会更低［13］。

胆囊收缩素清除的减少、肿瘤坏死因子(TNF-α)和瘦素的增加导致的厌食症也可使肝硬化患者摄入减少。TNF-α 作用于中枢神经系统，改变神经递质的功能和控制其释放，影响食欲和营养素的代谢［14］，且TNF-α 水平与Child-Pugh 评分相关［15］。瘦素是一种由脂肪组织分泌与食欲相关的激素，通过交感神经系统发挥其调节饥饿、食物吸收和能量代谢的作用。肝硬化患者血中瘦素水平比正常人高出2 倍，这可能与肝硬化患者的厌食症有关［16］。

2.2 吸收障碍 导致吸收障碍的机制有很多，如门静脉高压可引起胃肠道淤血、水肿，影响营养物质的吸收;胃肠道淤血，常合并胃肠道黏膜病变;肠道自主神经调节功能下降、蠕动功能减弱;进入小肠的胆盐减少，导致营养物质吸收障碍。

2.3 代谢异常

2.3.1 糖代谢:肝脏是机体代谢糖的主要器官，肝硬化患者有不同程度的糖异生能力的增加，原因有:(1)肝硬化减少了肝细胞贮存、合成、分解糖原的能力，促进了脂肪和蛋白质的糖异生作用。肝硬化患者禁食一夜营养底物氧化率相当于健康人禁食72 h，即以脂肪氧化为主［17-18］;(2)肝硬化与胰岛素抵抗呈正相关。胰岛素抵抗减少了外周糖原的利用，同时也减少了肝糖原的产生和贮存。这与肝细胞膜上胰岛素受体数量减少、活性降低、对其他升高血糖激素灭活作用降低、糖代谢有关酶活性下降有关［19］。

2.3.2 蛋白质和氨基酸代谢:肝硬化的早期就可以出现蛋白质的代谢异常，并随着疾病的进展逐渐加重。蛋白质代谢和分解速率加快，分解速率大于合成速率，使得机体处于高代谢、高分解状态。氨基酸代谢异常也十分常见，高胰岛素血症和高氨血症可导致血中支链氨基酸水平降低，同时芳香族氨基酸清除率下降，最终表现为芳支比值从3.5 ～4.0 下降至0.8 ～1.2［20］。

2.3.3 维生素和微量元素:肝衰竭时，维生素和微量元素代谢异常，会造成机体能量代谢途中关键酶数量和活性降低，可进一步加重营养不良并相互重叠再次促使肝功能破坏［21-22］。如，缺锌能促进肝纤维化，诱导肝性脑病;缺硒可导致谷胱甘肽过氧化物酶活性下降，影响其分解过氧化物、清除自由基。

表1 肝硬化患者PEM 常见原因Tab 1 Common reasons of PEM in patients with liver cirrhosis

3 肝硬化患者营养状况的评估

营养状况的评估可以回顾患者的每日饮食、既往病史、临床体征、量表分析、人体测量和器械类检查获得。筛查方法应当廉价、节省时间、结果可靠和适用于临床［23］。

3.1 量表类 简易营养评估(mini nutritional assessment，MNA)是一种快速可靠评估老年人营养状况的方法，适用于社区和住院患者，内容包括患者健康状况、活动范围、饮食、人体测量学和自我评估，其结果的变化甚至比体质量和白蛋白的变化出现得更早;主观全面评定(subjective global assessment，SGA)是评价患者营养状况的简易量表，内容包括患者的饮食摄入、体质量改变、消化道症状，还包括了患者近期脂肪肌肉丢失、腹水和水肿的情况，由于简便和廉价，且特异度高，可被广泛用于评价肝脏疾病患者营养状况。但有学者［24］认为SGA 在肝病患者中的敏感性显著低于胃肠道疾病患者，认为在肝病患者中单独使用SGA 作为营养筛查工具是不充分的。营养不良风险评分量表(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)是欧洲肠内肠外营养协会推荐用于评估住院患者营养不良风险的量表［25］，内容包括体质量下降、BMI、食物摄取和生理应激，NRS≥3 分与患者术后并发症增多、胃肠道肿瘤患者术后住院时间延长有关［14］。

3.2 人体测量学 简单人体测量指标包括体质量指数(BMI)、三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点肌肉环围(MAMC)、上臂肌围(AMC)，这些测量方法简单快捷，与生化检查相结合可提供一定程度的营养学诊断，适用于临床工作快速评估肝硬化患者的营养状况［26］。BMI 是临床上最常用、最简便的测量指标，但用于水肿和腹水的患者，BMI 通常高估了患者的营养状况，使其准确性下降［27］。肝硬化患者很少发生上肢水肿，因此AMC、TSF、MAMC 是判断肝硬化患者肌肉组织减少的良好指标，其结果与肝硬化患者死亡率上升、生活质量下降有关［28］。且MAMC 已被标化，计算方法为AMC(mm)=AC(mm)- 3.14 ×TSF(mm)，该结果具有良好的观察者之间一致性(κ =0.79，r = -0. 69;P ＜0.001)，这为肝硬化患者营养状况评估提供了一简单、重复性强、正确性高的方法［29］。TSF 联合SGA 被认为是评估肝硬化患者营养状况的重要参数［30］。但在我国缺乏公认的正常参考值范围，同时操作误差大，其实际应用有待进一步研究。

3.3 生化指标 在临床上常用的生化评价指标有白蛋白、前白蛋白、肌酐。白蛋白和前白蛋白在肝脏中合成，白蛋白的半衰期为14 ～20 d，是标记慢性营养不良的良好指标，但当肝功能严重受损时，血浆白蛋白的浓度可以迅速降低，血清白蛋白在预测严重疾病营养不良的程度中发挥重要作用［31］。但白蛋白反映机体营养状况欠敏感，并受血容量、肝功能等指标影响，急性或慢性炎症的存在限制了白蛋白的准确度。有些学者［32］却认为，血浆白蛋白下降在等待肝移植患者中，与其营养状况无关而与他们是否会发生腹水和水肿有关。

前白蛋白的生物半衰期短，约为2 d，血清含量少，所以在判断蛋白质急性变化方面比白蛋白更为敏感。但易受多种因素影响，通常反映急性期营养状况改变，但长期的蛋白质能量缺乏，其血浆浓度可能正常［33］。

肌酐主要由肌氨酸分解代谢产生，因此尿肌酐清除率可作为估计瘦体组织的可靠指标。肌酐身高指数(CHI)常用来估计肌肉蛋白质储备，CHI 在60% ～80%为中度蛋白质缺乏，CHI ＜60%为重度蛋白质缺乏［34］。肌酐排出量与肌肉总量、体表面积、体质量有密切关系，不受水肿和腹水的影响，是终末期肝病模型(MELD)评分的重要参数之一。但有学者［35］认为，肝硬化失代偿期患者通常伴有肾功能不全，其作为肝硬化患者营养状况评价指标的可靠性有待考证。其他的指标如支链氨基酸、氨基酸还有某些细胞因子，如TNF-α、脂连素、瘦素与肝性脑病的发生和严重程度有密切关系，它们作为肝硬化患者营养状况的评估指标需要进一步研究［36］。

3.4 手握力测试 手握力测试是一个可靠且易于实施的方法，简单并可应用于床头。通过握力的测试可以了解肌肉的功能。使用人体测量学与病史体格检查对患者进行营养状况的评估是不够的，因为蛋白质能量缺乏引起的变化是从肌肉细胞内开始的，同时伴有电解质失衡，反过来又影响肌肉细胞的功能，这些变化是只有在肌肉减少的时候才出现［37］，评估肌肉活动是一种良好的营养状况评价指标，且非常适合用于评估肝硬化的患者，至少是检测营养不良风险的方法，且能判断潜在并发症和预后不良。

在过去的几十年中，营养因素与肝硬化研究取得很大进展，人们逐渐将营养支持治疗措施作为肝硬化患者综合治疗手段的重要环节，以延缓疾病的发展和改善患者的远期预后。多种因素可以导致肝硬化患者营养不良，肝功能的损伤破坏了营养素的平衡和代谢，会导致患者腹水、肝性脑病等一系列并发症的出现，从而影响患者的生活质量。虽然为肝硬化患者，尤其是肝硬化失代偿期患者制定适宜的营养评估方法存在巨大的挑战，但意义重大。在临床工作中，采用何种方法正确快速评估肝硬化患者的营养状况，并为患者制定个性化的营养补给方案成为肝硬化治疗环节中的重要一步。随着科研工作的进展，将为肝硬化患者的综合治疗带来曙光。

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