心肌梗死后室间隔缺损的治疗时机与策略

赵勇鹏 综述 陈兴澎 审校

(郑州大学附属洛阳中心医院，河南 洛阳 471000)

近年来，随着诊疗技术的进步，因急性心肌梗死引起的机械并发症有所减少。其发病率虽低，可一旦出现，即使在外科治疗的情况下，患者的病死率依旧很高。心肌梗死后室间隔穿孔(post-myocardial infarction ventricular septal rupture，PI-VSD)是临床所面临的一项急重症，自然病程凶险，其治疗的时机及方法有较多争议，本文就近年来对此问题的研究进展做一综述。

1 治疗时机

相关研究显示:PI-VSD 患者在没有外科手术的干预下，25%在发病的24 h 内死亡，50%在1 周内死亡，65%在2 周内死亡，80%在4 周内死亡，仅有7%的患者生存时间超过1 年［1］。

考虑到PI-VSD 患者不良的预后，为了维持稳定的血流动力以及心脏泵功能，急诊行介入封堵或者手术治疗也许是唯一选择。Murday［2］认为:心肌梗死后的心肌过于脆弱，不易于修复，建议等待3～6 周，使梗死的心肌水肿消退、瘢痕化，这样易于修补且更加精确。然而，这个策略并不符合临床实际。因为PI-VSD患者病死率很高，远高于合并其他心肌梗死并发症的患者:30 d 内病死率73.8%vs 6.8% (P＜0.001)［3］;对于所有PI-VSD 的患者来讲，仅有5%～10%可以等到这个手术期限。ACC/AHA 意见:除非患者室间隔缺损范围较小，一般情况尚可，或者合并其他严重疾病，不适宜立即手术。否则，对于无绝对禁忌证的患者，均需尽早手术［4］。

因此，针对PI-VSD 患者治疗的时机不应视为某个时间点，而是根据患者自身病情做出合理判断:(1)如果内科治疗后患者循环情况趋于稳定，应在严密观察的情况下尽量达到择期手术。(2)血流动力学状态基本稳定者，尽量在1 周后手术。(3)经药物及主动脉球囊反搏(IABP)等治疗后仍不能改善症状者，即使手术病死率高，也应积极手术治疗。多项研究表明:在出现心源性休克情况下的PI-VSD 患者，如果不尽快手术修补穿孔，将很快死于因低灌注造成的多器官衰竭［3-5］。

2 治疗策略

2.1 非手术治疗

非手术治疗的目的:(1)减少血管抵抗，从而减少左向右的分流;(2)保证一定心排血量，维持血压以保证器官的灌注;(3)尽量保证或改善冠状动脉血流。

对于PI-VSD 患者，手术治疗是最佳的选择，多项研究提示PI-VSD 患者术后的生存率优于药物治疗患者［3，5-6］。任何非手术治疗均是为手术做准备，虽然有研究称部分PI-VSD 患者室间隔破损可以自发愈合，但这不足以成为治疗的指导性意见。对于任何PIVSD 患者，治疗都必须积极，因为一旦出现外周器官缺血损伤的表现，都将是不可逆的损伤，所以更不能期望室间隔破损自行愈合［5，7］。

机械辅助治疗:IABP 的应用:一旦PI-VSD 诊断确立，就应使用IABP 以支持循环。IABP 不但可减轻左心后负荷，辅助心脏做工，减少分流，而且可减少心肌的需氧与氧耗，增加外周器官的灌注，甚至可在短时间内逆转因血流动力改变造成的损害。应用IABP最大获益时间是PI-VSD 发生后的首个24 h［7］。

其他的机械辅助治疗还有:右室漂浮球囊可以起到封堵作用，适当减少左室的分流;必要时体外膜肺应用以代替心脏做工，减轻心脏负担。

药物治疗:血管扩张的药物如:硝酸甘油、硝普钠等的应用可减少室间隔的分流，降低心脏后负荷，从而达到增加心排血量的目的。但应注意，这类药物会降低患者血压，甚至影响心脏的冠状动脉血供，从而进一步损伤心脏。利尿药物:呋塞米等可减轻心脏容量负荷。强心治疗:血管活性药物(多巴胺、肾上腺素等)以及正性肌力药物(洋地黄类或磷酸二脂酶抑制剂等)，这些药物有助于增加心排血量，但也增加心脏的分流，应用时需严密观察病情变化［8-9］。

2.2 介入封堵

近年来，经皮介入封堵和经皮冠状动脉介入术(PCI)结合来治疗心肌梗死及PI-VSD 取得了令人满意的疗效。虽然到目前为止没有数据表明急诊PCI 开通罪犯血管后可减少PI-VSD 的缺损，但是，考虑及早开通冠状动脉血管可防止坏死心肌的扩张，故通常在PCI 后再进行封堵治疗，除非部分PI-VSD 患者血流动力学不稳定，无法等待。对于接受过PCI 治疗的PIVSD 患者，需停止双重抗血小板治疗至少2 d 后，再接受封堵治疗［10-11］。

来自中国5 个心脏中心的35例PI-VSD 患者接受了经皮介入封堵治疗，其中28例存活，且在之后长达53 个月的随访中，恢复良好。Zhu 等［11-12］的较大数量的封堵治疗结果显示，PI-VSD 患者封堵术后30 d 内的病死率仍偏高(65%)，但是已接近其他外科手术治疗的研究结果。

但是PCI 及封堵术仍不能适用于所有PI-VSD 患者，如:(1)破裂口伸展直径＞24 mm 不适合介入治疗;(2)破口位置邻近心室壁，影响封堵伞的张开;或缺损靠近心室底部，临近二尖瓣、三尖瓣，封堵伞张开后会影响瓣膜功能。对于以上情况及冠状动脉多支病变的患者，外科手术是唯一的治疗办法。

2.3 外科手术

目前外科手术仍是治疗PI-VSD 患者主要的治疗手段。

早期治疗PI-VSD 患者的手术方法类似治疗先天性室间隔缺损:经右室流出道切开修补，但研究发现这种方法有很多弊端:(1)容易损伤残余的右心功能;(2)对于心尖部缺损的PI-VSD 患者，手术视野距缺损较远，不易操作;(3)补片缝合在右心侧，需承受左心的高压冲击，断裂破损的风险较高。目前大多推荐经冠状动脉罪犯血管处梗死的心肌位置切入，进行相应的手术操作。根据室间隔缺损的部位，可分为:(1)心尖部缺损;(2)前部缺损;(3)后部/下部缺损［13-15］。

2.3.1 心尖部缺损

通常由于冠状动脉前降支严重阻塞造成心肌缺血坏死，包括右室尖端、室间隔尖部和左室尖端。手术时需尽量切除右室、室间隔及左室心尖部坏死的心肌，然后用连续缝合法将右室壁、室间隔及左室壁缝合在一起，形成类似“三明治”样缝合口。缝合张力需稍大，顶端可连续缝合2 层，以免缝线张开;同时由于缝线对肌肉的牵拉，容易造成大量出血，故术中心脏还血后需仔细止血(图1)［5，16］。

2.3.2 前部缺损

此型的缺血坏死区也主要由左前降支供血，包括室间隔前部及左室前部游离壁的缺损，切口通常在左室前壁梗死的心肌部位，平行于左前降支。针对小于1 cm 的缺损，切除坏死组织后，可以使用间断缝合法将左室、室间隔及右室缝合在一起，在左室及右室壁均需垫片，防止心肌被牵拉损伤出血［13］。

对于此型大于1 cm 的缺损往往需要补片修补，从右心室进针，间断进针将补片一边锚钉于左心室侧，另一边缝合于右室壁，最后在心室壁外侧加一大补片或将左室壁、室间隔和右室壁三层挤压缝合在一起［5，17］(图2)。

2.3.3 后壁/下壁室间隔缺损

此型后降支供应的心肌部位常常为透壁性梗死，室壁薄且易碎。手术时，胸腔打开后可见到后壁或下壁梗死的区域，除室间隔外，还可能包括一侧或双侧心室。平行于后降支，沿坏死的心肌作一纵向切口，并将坏死心肌切除，同时需要探查二尖瓣，若乳头肌坏死，则建议同时更换二尖瓣。治疗此型缺损，多数需要2 个无张力补片:1 片修补室间隔缺损;1 片修补心室游离壁。补片原则同前:室间隔缺损建议从右室带垫间断缝合至左室面，保持补片位于左室面。心室游离壁缺损需更大补片完全覆盖缺损处［18］(图3)。

图2 前部缺损

图3 后壁/下壁部缺损

3 治疗效果

在包括41 021例心肌梗死患者的GUSTO 研究中，有84例发生PI-VSD，34例接受手术治疗，其30 d～1 年的生存率为53%和47%，而接受药物治疗的患者，上述两个时间截点的生存率为6%和3%［19］。Deja等［20］的研究显示其救治生存率为37%。在其他类似的研究中，PI-VSD 患者术后1 年的生存率可达40%～80%［21］。是否在关闭室间隔缺损的同时进行血管再通治疗，目前尚有争议，但考虑到再通血管可带来更多获益，挽救临近坏死的心肌，不少研究认为在修补室间隔缺损时，需要同时进行冠状动脉搭桥，或者在放入封堵器前行冠状动脉支架植入再通治疗，这样可为患者带来长期获益［22-23］。

PI-VSD 发病急，病程凶险，一经诊断，需积极干预救治，综合来讲，目前手术是最有效的救治方法，关于手术术式及其他治疗手段的更新发展，则需更多研究去探讨。

［1］Kamran M，Attari M，Webber G.Images in cardiovascular medicine.Ventricular septal defect complicating an acute myocardial infarction［J］.Circulation，2005，112(22):337-338.

［2］Murday A.Optimal management of acute ventricular septal rupture［J］.Heart，2003，89(12):1462-1466.

［3］Birnbaum Y，Fishbein MC，Blanche C，et al.Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2002，347(18):1426-1432.

［4］Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction—executive summary:a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44(3):671-719.

［5］Firstenberg MS，Kissling KT，Nelson K.Management and controversies of post myocardial infarction ventricular septal defects.Principles and Practice of Cardiothoracic Surgery［M］.2013:294-319.

［6］Mantovani V，Mariscalco G，Leva C，et al.Surgical repair of post-infarction ventricular septal defect:19 years of experience［J］.Int J Cardiol，2006，108(2):202-206.

［7］Sai-Sudhakar CB，Firstenberg MS，Sun B.Biventricular mechanical assist for complex，acute post-infarction ventricular septal defect［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，132(5):1238-1239.

［8］Angiolillo DJ，Firstenberg MS，Price MJ，et al.Investigators:bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2012，307(3):265-274.

［9］López-Sendón J，Gurfinkel EP，Lopez de Sa E，et al.Factors related to heart rupture in acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events［J］.Eur Heart J，2010，31(12):1449-1456.

［10］Turner MS，Hamilton M，Morgan GJ，et al.Percutaneous closure of post-myocardial infarction ventricular septal defect patient selection and management［J］.Interv Cardiol Clin，2013，2:173-180.

［11］Zhu XY，Qin YW，Han YL，et al.Long-term efficacy of transnscatheter closure of ventricular septal defect in combination with percutaneous coronary intervention in patients ventricular defect complicating acute myocardial infarction:a multicentre study［J］.EuroIntervention，2013，8(11):1270-1276.

［12］Thiele H，Kaulfersch C，Daehnert I，et al.Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects［J］.Eur Heart J，2009，30(1):81-88.

［13］Arnaoutakis GJ，Zhao Y，George TJ，et al.Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction:outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database［J］.Ann Thorac Surg，2012，94(2):436-443.

［14］吴树明.心肌梗死后室间隔穿孔的手术治疗时机、术式改进及其效果［J］.心血管外科杂志，2013，2(1):8-10.

［15］Agnihotri AK，Madsen JC，Daggett WM，et al.Surgical treatment of complications of acute myocardial infarction:postinfarction ventricular septal defect and free wall rupture.Cardiac Surgery in the Adult［M］.New York:McGrawHill，2008:753-784.

［16］Asai T，Hosoba S，Suzuki T，et al.Postinfarction ventricular septal defect:right ventricular approach the extended“sandwich”patch［J］.Semin Thorac Cardio-vasc Surg，2012，24(1):59-62.

［17］Hamamoto M，Futagami D.Double-line closure of anterior post infarction ventricular septal perforation［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2012，20(2):214-216.

［18］Isoda S，Osako M，Kimura T，et al.Midterm results of the“sandwich technique”via a right ventricle incision to repair post-infarction ventricular septal defect［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2012，18(4):318-321.

［19］Crenshaw BS，Granger CB，Birnbaum Y，et al.Risk factors，angiographic patterns，and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction.GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries)Trial Investigators［J］.Circulation，2000，101(1):27-32.

［20］Deja MA，Szostek J，Widenka K，et al.Post infarction ventricular septal defect—can we do better?［J］.Eur Cardiothorac Surg，2000，18(2):194-201.

［21］Fukushima S，Tesar PJ，Jalali H，et al.Determinants of in hospital and longterm surgical outcomes after repair of post-infarction ventricular septal rupture［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140(1):59-65.

［22］Noguchi K，Yamaguchi A，Naito K，et al.Short-term and long-term outcomes of post infarction ventricular septal perforation［J］.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2012，60(5):261-267.

［23］Pang PY，Sin YK，Lim CH，et al.Outcome and survival analysis of surgical repair of post-infarction ventricular septal rupture［J］.J Cardiothorac Surg，2013，8:44.