室性期前收缩性心肌病

林恒如 综述 张媛 审校

(北京大学第三医院心内科 卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室及分子心血管学教育部重点实验室，北京 100191)

室性期前收缩是临床上十分常见的一种疾病。患者可伴有心悸、胸闷、头晕等症状。普遍认为单发的、非恶性(如R-on-T)室性期前收缩并不影响患者预后，无需进行任何干预。1988 年Duffee 等［1］对上述观念提出了质疑，其在临床病例中发现，某些频发室性期前收缩患者合并心脏扩大被诊断为扩张型心肌病，在控制室性期前收缩后，心功能得到明显改善，从而提出“室性期前收缩性心肌病”(premature ventricular contractioninduced cardiomyopathy)的概念。后继的临床实践也支持这一观点。目前室性期前收缩性心肌病被定义为因频发室性期前收缩而导致心功能降低、心脏扩大，在期前收缩消除后心脏缩小、心功能逐渐逆转。当然室性期前收缩性心肌病的诊断仍然是排他性和回顾性的，需排除任何其他病因导致的心力衰竭。现对室性期前收缩性心肌病的历史及诊疗进展进行综述。

1 室性期前收缩性心肌病历史

室性期前收缩性心肌病的提出可追溯至1988 年Duffee 等［1］的病例报告，其首先报道4例频发室性期前收缩被诊断为扩张型心肌病患者，给予乙胺碘呋酮治疗后，室性期前收缩消失，其心腔变小，心功能得到显著改善。因而提出“室性期前收缩性心肌病”的概念。其后Chugh 等［2-3］在2000 年分别报道26岁和34岁女性病例各1例，两名患者均因心悸入院，超声心动图提示为“扩张型心肌病”，左室射血分数(LVEF)40%、43%，室性期前收缩总数2.5～5.6 万次/24 h，经射频消融治疗后，室性期前收缩减少至＜2 000 次/24 h。随访6 个月，症状消失，左室内径及LVEF 恢复正常，进一步支持室性期前收缩性心肌病概念。此后国内外不断有文献报告及小规模的临床研究支持，在2014 年EHRA/HRS/APHRS 室性心律失常的专家共识中首次提到室性期前收缩性心肌病，肯定了室性期前收缩性心肌病这一概念［4］。

2 室性期前收缩性心肌病的病理生理机制

室性期前收缩性心肌病的确切机制尚未明确。早期普遍认为室性期前收缩性心肌病与心动过速性心肌病导致心功能不全的发病机制类似。室性期前收缩导致心肌提前收缩，左室尚未完全充盈，相当于心动过速，长期将导致心脏扩大。但近年来的多项研究表明室性期前收缩性心肌病并不等同于心动过速性心肌病，因室性期前收缩性心肌病总心率可无明显增加。在Sun 等［5-6］研究中认为室性期前收缩不能形成有效心脏泵血，同时也导致舒张及充盈功能的下降，假如每天有3～4 万次室性期前收缩，将会损失约33.3%的心脏搏出量，类似于严重心动过缓诱发的心功能不全，这可能是室性期前收缩性心肌病的重要机制之一。另外左右心室的不同步收缩也是室性期前收缩性心肌病的另一个机制。室性期前收缩时因室性异位激动与正常心脏激动顺序不同，导致左右心室收缩不同步化，与右室心尖部起搏导致心室不同步化相似。Akoum 等［7］制造了室性期前收缩性心肌病的动物模型。研究在狗心腔内植入DDD 模式的起搏器。此时起搏后的心电图表现类似室性期前收缩二联律，4 周后复查超声心动图，结果发现左室舒张、收缩末内径的增加及射血分数的下降，进一步支持室性期前收缩性心肌病的概念。

神经内分泌因子的激活和氧化应激的因素也是室性期前收缩诱发心肌病的机理之一。每次室性期前收缩后的代偿间期可能进一步加大心室容量负荷，激活神经体液机制，加重心肌损伤和血流动力学紊乱。而这些血流动力学的紊乱反过来进一步刺激交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的兴奋，形成恶性循环。另外频发的室性期前收缩使心肌能量储备耗竭，心内膜下至心外膜下血流比异常，细胞外基质重构，自由基氧化应激损伤［5］。

3 室性期前收缩性心肌病易患因素

室性期前收缩总数、持续时间、室性期前收缩的形态及起源等皆为室性期前收缩性心肌病的易患因素。

3.1 室性期前收缩总数及持续时间

多数研究中指出室性期前收缩性心肌病的发生与室性期前收缩总数密切相关［8］。在Takemoto［9］对40例右室流出道(RVOT)室性期前收缩患者随访10年，发现室性期前收缩数占总心搏量的20%(近2 万次/24 h)的患者左室舒张末内径及LVEF 与期前收缩明显相关，且射频消融后得到改善。在Niwano 等［6］研究中指出室性期前收缩数占总心搏数的20%以上持续5 年以上的频发室性期前收缩为室性期前收缩性心肌病易患因素。且室性期前收缩负荷越重，则心功能下降更为明显，在Kanei 等［10］观察的108例室性期前收缩患者中，室性期前收缩＜1 000 次/24 h 者24例、1 000～10 000 次/24 h 者55例、＞1 万次/24 h 者29例。3 组中发生心功能不全的比例分别是4%、12%、34%。提示室性期前收缩总数(占总心搏比例)增高及持续时间越长与心肌病越密切相关。

3.2 QRS 时限及QRS 波群多形性

心电图中QRS 波群时限、QT 间期延长，配对间期缩短、多形性室性期前收缩与心肌病相关［11］。在一项研究中发现，随着QRS 波群时限延长(≥0.14 s)，心功能下降越明显，其中多形性室性期前收缩较单形性室性期前收缩更易导致心功能下降。另外，在Sun等［5］回顾性研究中指出，室性期前收缩配对间期缩短(RR'/RR＜0.60 s)、QT 延长(＞0.40 s)都降低左室充盈，减少心脏的每搏心搏出量影响舒张及收缩功能。故心电图中QRS 波群时限延长、多形性室性期前收缩［12］、室性期前收缩配对间期缩短、QT 延长为心肌病的预测因素。

3.3 室性期前收缩起源部位

在室性期前收缩性心肌病中，更多见呈左束支传导阻滞(LBBB)图形的室性期前收缩，多数为起源于右室的室性期前收缩。Beaufort-Krol 等［13］对59例频繁发作的特发性室性期前收缩患儿的回顾性研究显示，起源于左室呈右束支传导阻滞图形的室性期前收缩多会在儿童期自行消失，而呈LBBB 者极少自行消失，故主张左室起源室性期前收缩儿童无需随访，而起源于右室患儿频发室性期前收缩有可能发展成致心律失常性心肌病。因此起源于右室患儿室性期前收缩不易消失，有发展为室性心动过速可能，需进行2～3 年随访。另外，起源于右室者在室性期前收缩负荷较低(＞10%)时就可引起左心功能不全，而来源于左室者只有在室性期前收缩负荷较高时(＞20%)才引起左心功能不全。RVOT 室性期前收缩患者室性期前收缩不易消失且易导致心功能下降，这说明为什么大多已经报道的室性期前收缩性心肌病病例都呈LBBB 形态，且RVOT 室性期前收缩患者多于左室流出道室性期前收缩患者。

3.4 其他

有些因素无直接证据指出可导致室性期前收缩性心肌病，但多个研究发现有无症状［14］、有无药物干预、情绪影响、血清镁的下降等可导致室性期前收缩数的增加，间接导致室性期前收缩性心肌病。有症状及无症状室性期前收缩预后并无差别，但因有症状患者提早就医治疗，行药物或射频消融成功有效抑制室性期前收缩数，故减少发展成心肌病的可能。

4 室性期前收缩性心肌病的诊断标准

目前室性期前收缩性心肌病仍然是排他性诊断。其定义为［2-5］排除其他导致心脏扩大的器质性因素后，心脏扩大、心功能下降单纯由室性期前收缩导致。减少室性期前收缩数目后，心功能可恢复且心腔缩小。更严格的室性期前收缩性心肌病定义为:在原有室性期前收缩的基础上，行药物或射频消融干预室性期前收缩后，室性期前收缩总数可较前减少80%以上才算成功干预，且LVEF 值需较前增长15%以上或是LVEF 由50%以下恢复至50%以上，称之为室性期前收缩性心肌病。

5 室性期前收缩性心肌病的治疗

室性期前收缩性心肌病的关键在于消除或抑制引起心功能下降的室性期前收缩。目前治疗方法主要包括药物治疗及射频消融治疗［15］。

5.1 药物治疗

如无禁忌，β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂作为控制室性期前收缩的一线药物，其中β 受体阻滞剂作为首选，因其不良反应较少。Krittayaphong等［16］进行随机药物对照实验发现阿替洛尔可明显减少症状及室性期前收缩总数。如一线药物治疗无效或有用药禁忌，则可应用氟卡尼、慢心律、胺碘酮作为二线药物。在Stec 等［17］研究中发现口服抗心律失常药物治疗中，只有10%～15%患者可抑制超过90%室性期前收缩，与安慰剂疗效相同。药物治疗室性期前收缩仍有其局限性，因其无法降低猝死概率及改善远期预后。

5.2 射频消融

导管射频消融是目前根治室性期前收缩的唯一方法。Yarlagadda 等［18］在多项研究中指出伴有心功能下降的室性期前收缩患者接受射频消融术后约85%患者心功能明显提高，即使在出现较大瘢痕中［19］，提早射频消融干预室性期前收缩可根治心律失常、有效预防心肌病的发生并明显改善患者生活质量。基于以上多项研究数据［20-21］，在2009 年EHRA/HRS 协会把室性期前收缩性心肌病列为室性心律失常导管消融的适应证［22］。

同时射频消融技术仍不断创新，从最早的二维系统(激动顺序标测及起搏标测)到最新进展的三维标测系统。三维系统是在二维系统基础上增加了导航、记录、建模三项主要革新，较传统二维系统更为方便快捷。临床最常应用的有接触式标测技术(CARTO3、EnSite-NavX)和非接触式标测系统(EnSite-Array)。三维接触式标测本质与二维无差异，但通过可视化导管电极与心内膜的逐点接触标测，直观显示靶点位置。而EnSite-Array 使用单极非接触式球囊实时标测，可在难诱发、非持续、多局灶室性期前收缩患者中获得优势，只要有1 次异位室性期前收缩就可进行全心腔三维电解剖标测，但对技术要求较高，难以普及。三维系统标测技术减少射线量及提高射频消融成功率(即刻成功率为70%～90%)，使射频成为更有效及安全的治疗手段。但毕竟射频消融仍是有创性手术，早期3%的患者出现最主要的并发症，包括:死亡、脑卒中、心肌梗死、房室传导阻滞而需要植入起搏器、心脏穿孔伴或不伴心包压塞、心包炎等。同時目前手术费用较高，其远期的疗效仍有待评估。

目前，越来越多频发室性期前收缩诱发心肌病的病案报道，而其发生的病理生理机制和易患因素仍未明确，治疗特别是有创治疗的疗效和远期的预后仍有待评估。因此对于室性期前收缩性心肌病仍有大量的未知等待去探索及研究。

［1］Duffee DF，Shen WK，Smith HC.Suppression of frequent premature ventricular contractions and improvement of left ventricular function in patients with presumed idiopathic dilated cardiomyopathy［J］.Mayo Clin Proc，1998，73:430-433.

［2］Chugh SS，Shen WK，Luria DM，et al.First evidence of premature ventricular complex-induced cardiomyopathy:a potentially reversible cause of heart failure［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2000，11:328.

［3］Blaauw Y.Reversal of ventricular premature beat induced cardiomyopathy by radiofrequency catheter ablation［J］.Neth Heart J，2012，18:493.

［4］Pedersen CT，Kay GN，Kalman J，et al.EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias［J］.Heart Rhythm，2014，11(10):e166-e196.

［5］Sun Y，Blom NA，Yu Y，et al.The influence of premature ventricular contractions on left ventricular function in asymptomatic children without structural heart disease:an echocardiographic evaluation［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2003，19:295-299.

［6］Niwano S，Wakisaka Y，Niwano H，et al.Prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originating from the outflow tract in patients with normal left ventricular function［J］.Heart，2009，95:1230.

［7］Akoum NW，Daccarett M，Wasmund SL，et al.An animal model for ectopyinduced cardiomyopathy［J］.PACE，2011，34:291-295.

［8］Akkaya M，Roukoz H，Adabag S，et al.Improvement of left ventricular diastolic function and left atrial reverse remodeling after catheter ablation of premature ventricular complexes［J］.J Interv Card Electrophysiol，2013，38:179-185.

［9］Takemoto M.Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular ouflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45:1259.

［10］Kanei Y，Friedman M，Ogawa N，et al.Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are associated with left ventricular dysfunction［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2008，13:81.

［11］Das D，Han L，Berger RD，et al.QT variability paradox after premature ventricular contraction in patients with structural heart disease and ventricular arrhythmias［J］.J Electrocardiol，2012，45(6):652-657.

［12］Ephrem G，Levine M，Friedmann P，et al.The prognostic significance of frequency and morphology of premature ventricular complexes during ambulatory-Holter monitoring［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2013，18(2):118-125.

［13］Beaufort-Krol GC，Dijkstra SS，Blink-Boelkens MT.Natural history of ventricular premature contractions in children with a structurally normal heart:does origin matter?［J］.Europace，2008，10:998.

［14］Yokokawa M，Kim HM，Good E，et al.Relation of symptoms and symptom duration to premature ventricular complex-induced cardiomyopathy［J］.Heart Rhythm，2012，9:92-95.

［15］Jadhav A，Ingole A，Chockalingam A，et al.Ventricular ectopic beats:an overview of management considerations［J］.Am J Med Sci，2012，344(3):256.

［16］Krittayaphong R，Bhuripanyo K，Punlee K，et al.Effect of atenolol on symptomatic ventricular arrhythmia without structural heart disease:a randomized placebo-controlled study［J］.Am Heart J，2002，144:e10.

［17］Stec S，SikorskaA，Zaborska B，et al.Benign symptomatic premature ventricu-lar complexes:short-and long-term efficacy of antiarrhythmic drugs and radiofrequency ablation［J］.Kardiol Pol，2012，70:251-258.

［18］Yarlagadda RK，Iwai S，Stein KM，et al.Reversal of cardiomyopathy in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originating from the right ventricular outflow tract［J］.Circulation，2005，112:1092-1097.

［19］Ban JE，Park HC，Park JS，et al.Electrocardiographic and electrophysiological characteristics of premature ventricular complexes associated with left ventricular dysfunction in patients without structural heart disease［J］.Europace，2013，15:735-741.

［20］Lamba J，Redfearn DP，Michael KA，et al.Radiofrequency catheter ablation for the treatment of idiopathic premature ventricular contractions originating from the right ventricular outflow tract:a systematic review and meta analysis［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2014，37(1):73-78.

［21］Cantillon DJ.Evaluation and management of premature ventricular complexes［J］.Cleve Clin J Med，2013，80(6):377-387.

［22］Aliot EM，Stevenson WG，Almenaral-Garrote JM，et al.EHRA/HRS consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias［J］.Heart Rhythm，2009，6(6):886-933.