急性心肌梗死患者死因构成及危险因素分析

葛洪霞 高炜 祖凌云 综述 祖凌云 审校

(北京大学第三医院心内科，北京 100191)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心源性猝死的常见原因，严重威胁着人类健康。近年来，随着溶栓及经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)的广泛开展，AMI 患者的住院病死率有一定程度的下降，但AMI 仍是心脏病患者致死致残的主要原因。如果能进一步明确AMI 后患者不同阶段的死因构成及其相关危险因素，对高危患者进行强化治疗，将有助于进一步改善AMI 患者的预后。

1 AMI 患者的死因构成

AMI 患者的死亡原因通常分为两大类:心源性死亡和非心源性死亡。心源性死亡原因包括心脏破裂、泵衰竭、心律失常、电机械分离等。非心源性死亡原因又分为血管性和非血管性，前者包括肺栓塞、脑卒中、主动脉夹层;后者包括肺炎、出血性疾病、感染性疾病、代谢紊乱、肿瘤等［1］。

AMI 后不同阶段死因构成不同。早在1989 年William 等对271例AMI 后死亡的患者进行尸检，结果发现心肌梗死3 周内前三位死因分别是泵衰竭、心脏破裂和心律失常;而3 周后前三位死因依次为再次心肌梗死、心脏破裂和心律失常。PCI 技术开展以后，死因谱发生了一些变化。目前大多数研究认为院内死亡的主要原因是泵衰竭和机械并发症，远期死亡的主要原因是再次心肌梗死和泵衰竭。北京调查了48家医院经过PCI 治疗的4 660例AMI 患者，结果表明，AMI 患者院内病死率为2.4%，其中泵衰竭占39.1%、机械并发症占28.2%和介入相关并发症占28.2%，位居死亡原因的前三位［2］。Bougouin 等［3］报道了3 670例AMI 患者5 年的随访结果，院内病死率是5.6%，存活出院患者5 年内全因死亡率是25.6%，急性期出现心室颤动的患者常见的死亡原因是泵衰竭(37.9%)和心律失常(31.0%)，而急性期未发生心室颤动的患者常见的死亡原因是泵衰竭(55.1%)和心脏破裂(18.0%)，远期死亡的常见原因是非突发性心血管死亡(包括再次心肌梗死、泵衰竭)和非心血管疾病。

心脏破裂在AMI 患者中临床诊断率偏低。GISSI-3 试验中，院内死亡患者仅9.8%临床诊断为心脏破裂，而有一部分死因归为电机械分离的患者尸检证实死因是心脏破裂，因此心脏破裂的实际发生率可能更高［1］。同样，VALIANT 试验中调查了AMI 后30 d 患者的预后，只有1%的患者临床明确死因为心脏破裂，而在进行了尸检的病例中心脏破裂的发生率是24%［4］。

再次心肌梗死导致的死亡亦应受到重视。Takada等［5］解剖了33例曾有陈旧性心肌梗死的猝死患者的心脏，发现18例发生了急性冠状动脉血栓事件。OPTIMAAL研究对180例AMI 后合并心功能不全的死亡患者进行尸检中发现，102例(56.7%)患者发生了再次心肌梗死，而临床上诊断为再次心肌梗死的仅29例(16.1%)，其余被误诊为心律失常和心力衰竭急性加重［6］。说明再次心肌梗死的致死率远高于临床估计。

2 影响AMI 患者预后的因素

2.1 非生化指标

通常公认影响AMI 患者预后的指标有高龄、梗死面积大、左室射血分数降低和吸烟，而女性、肥胖、高血压病史、糖尿病史作为AMI 后死亡的独立预测因子尚存在争议。

既往研究发现女性AMI 患者的病死率高于男性患者［7］。但Kang 等［8］对此提出异议，女性患者AMI后病死率比男性高，是由于女性患者发病年龄晚，并且更多的合并了高血压、高血脂、糖尿病和血流动力学异常，就诊时间晚，这一差异并非性别本身导致，认为女性并非AMI 后死亡的独立危险因素。

肥胖是公认的心血管病的危险因素，但是肥胖患者AMI 后的短期病死率反而低于体质量正常者，研究者曾质疑AMI 患者是否要控制体质量［9］。Nigam等［10］研究者分析了“肥胖悖论”的原因，认为肥胖或超重的AMI 患者发病年龄轻，发病时心血管合并症少，通过近10 年的长期随访，证实肥胖患者6 个月后发生再次心肌梗死和心源性死亡的风险更高，从而肯定了控制体质量的重要性。而Bucholz 等［11］最近研究再次提出，去除年龄、性别、糖尿病等因素的影响，AMI后病死率仍与体质量指数呈负相关，随着体质量指数的增长AMI 患者的1 年病死率下降。

高血压病史是AMI 患者住院死亡的独立危险因素［12］。但Herlitz 等［13］报道，虽然AMI 合并高血压病的患者5 年病死率增加，但在与年龄、性别、心血管病史等因素做多变量分析后发现，高血压病史并非AMI远期病死率的独立预测因子，影响预后的是血压水平，入院时低血压常提示预后不良。

以往AMI 患者危险分层时，常将糖尿病史作为判断患者预后不良的一个指标，合并2型糖尿病的患者发生心源性猝死的概率升高［14］。但有学者提出:影响AMI 预后的是患者的血糖水平而非糖尿病史，入院高血糖是近期预后不良的独立危险因素，尽管有糖尿病史，只要严格控制血糖，AMI 患者预后就不会受影响［15］。

社会心理因素影响AMI 患者的病死率和生存质量。同样对AMI 患者进行5 年的随访，Carney 等［16］认为，抑郁是AMI 患者死亡的独立预测因子，重度抑郁患者的死亡风险比轻度患者更高。而Wheeler等［17］则认为抑郁的严重程度与AMI 的病死率并非线性相关，只有严重抑郁患者(CES-D 评分≥27)的全因死亡率增加。

2.2 生化指标

肾功能不全是急性冠状动脉综合征患者常见的合并症及影响预后的独立危险因素。随着估算的肾小球滤过率升高，AMI 患者1 个月及1 年的病死率和严重心脏事件的发生率均随之升高［18］。近年来发现胱抑素C 比肾小球滤过率能更准确的反映肾功能，血清或血浆中的胱抑素C 质量浓度由肾小球滤过率决定，且不受肌肉、饮食、性别等变化的影响。但临床应用尚不多，尤其在AMI 方面报道很少。Ristiniemi等［19］评价了胱抑素C 对非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者预后的预测价值，发现胱抑素C 水平越高，患者的全因死亡率越高。

尿酸对急性冠状动脉综合征患者的预后有预测价值，血清中的尿酸水平每增加59.5 μmol/L，急性冠状动脉综合征患者1 年的病死率增加12%［20］。

低游离T3(f T3)水平是AMI 患者预后不良的独立预测因子。AMI 后缺氧和炎症反应使得T4 向T3转化减少，f T3 减少后可改变心肌结构和功能基因的表达，从而降低心肌收缩力，抑制新生血管生成，促进心肌重构和心力衰竭的发生。低f T3 的AMI 患者病死率、再住院率、严重心脏事件的发生率均高于f T3正常的AMI 患者［21］。但通过补充甲状腺素使f T3 达正常水平是否能改善AMI 患者的预后尚需进一步研究证实。

血糖一直是影响AMI 患者预后的研究热点。无论是糖代谢正常者还是糖尿病患者，AMI 时受应激激素作用，血糖水平都可能增高。Kosiborod 等［22］对16 871例住院的AMI 患者进行血糖监测，结果发现，AMI 患者住院期间平均血糖水平与住院病死率存在J型曲线关系，持续低血糖和高血糖者住院病死率均增加。血糖越接近正常，病死率越低［15］。ACOS 研究［23］发现，住院期间血糖水平升高，不仅与AMI 患者短期(30 d)死亡风险正相关，而且与急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者1 年病死率正相关。

糖化血红蛋白(HbA1C)通常用来反映近两三个月的血糖平均水平，不受应激因素的影响。早在2007年OPTIMAAL 研究［24］即报道，在无糖尿病史的AMI患者中，HbA1C 每升高1% 患者2 年病死率增加24%。2013 年Tian 等［25］报道经PCI 治疗的STEMI 患者近期病死率与HbA1C 水平不相关，而不久前Blasco等［26］发现无糖尿病史的AMI 患者HbA1C 的升高与住院病死率的增加呈正相关。

炎症递质在AMI 后心脏重塑中起重要作用，C 反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)是其中重要的炎性递质。CRP 参与了心肌的重塑，反映了冠状动脉病变的严重程度，CRP 升高提示冠状动脉内斑块不稳定，Retterstol 等［27］对198例AMI 患者随访了10 年，证实CRP 与AMI 患者的全因死亡率及心源性病死率均有关。TNF-α 通过与细胞膜受体肿瘤坏死因子受体Ⅰ(TNFR-Ⅰ)结合介导细胞凋亡，可溶性肿瘤坏死因子受体Ⅰ(sTNFR-Ⅰ)是细胞膜受体TNFR-Ⅰ脱落形成的。Valgimigli 等［28］报道，持续高表达sTNFR-Ⅰ的患者病死率高，sTNFR-Ⅰ是AMI 患者发生心力衰竭和死亡的近期和远期预测因子。

护骨素是一种与免疫、骨骼及血管系统调节相关的糖蛋白。近年发现护骨素水平与AMI 患者的预后相关，Pedersen 等［29］对761例进行PCI 治疗的STEMI患者进行平均27 个月的随访，发现高水平的护骨素可作为PCI 治疗后AMI 患者预后不良的独立预测因子，护骨素水平高的患者全因死亡率、再次心肌梗死率、心力衰竭住院率均显著升高。

2.3 治疗干预

AMI 患者早期行PCI 治疗能减少梗死面积，改善患者预后。溶栓治疗虽然能降低AMI 的总体不良事件的发生，但可能增加了心脏破裂的发生［4］。β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板及他汀类药物作为冠心病二级预防药物，可以改善AMI 患者的预后，这一点已得到公认。GISSI-3 试验平均随访56 个月，进一步证实血管紧张素转换酶抑制剂主要是减少了早期心脏破裂、电机械分离和泵衰竭，心律失常的发生率也有所减少，这一作用一直持续到5 年以上，而对非心源性病死率没有影响［1］。

患者对冠心病二级预防药物治疗的依从性显著影响预后。Kuepper-Nybelen 等［30］对3 008例AMI 患者平均随访4.2 年，遵照指南联合用药的比例仅39.7%，全因死亡率较未遵指南用药者下降28%。

3 AMI 危险分层的评分方法

目前已发现很多因素可作为独立变量影响临床预后，这些变量间可能存在相互作用，因此进行多变量危险评估更有利于准确判断临床预后。目前有多种评分系统应用于AMI 后死亡风险的评估。TIMI 评分包括8 项对临床预后有重要预测价值的临床变量:年龄、收缩压、心率、Killip 分级、前壁心肌梗死、伴有糖尿病、高血压或心绞痛病史、女性、持续性胸痛发作至再灌注时间。GRACE 评分包括年龄、收缩压、心率、Killip 分级、肌酐水平、心肌损伤标志物异常、心电图ST 段改变、心脏骤停8 个危险因素。与TIMI 评分相比，GRACE 评分与AMI 患者院内病死率和1 年病死率具有更精确的相关性［31］。但TIMI 评分方便、快捷，更适合急诊使用。序贯性脏器衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)评分主要用于评估患者多脏器功能衰竭情况，监测项目包括Pa O2/Fi O2、血小板计数、血清胆红素、低血压、Glasgow 昏迷评分以及血肌酐和尿量。SOFA 评分通常用于ICU 危重患者的预后评估，而2011 年有报道称SOFA 评分与TIMI 评分、GRACE 评分一样，对AMI 患者的院内、1 年、3 年病死率有独立预测价值，并且相对于TIMI 评分，SOFA 评分和GRACE 评分能更好地预测AMI 患者的远期病死率，后两者之间没有差异［32］。

AMI 是心血管疾病死亡的主要原因，尚有众多可能影响预后的因素有待进一步证实及进行有针对性的治疗。对AMI 患者早期危险分层、识别高危患者对防止不良事件，改善预后具有重要意义。

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