胫前减张切口结合锁定加压钢板治疗老年胫腓骨远端骨折的临床疗效

胫前减张切口结合锁定加压钢板治疗老年胫腓骨远端骨折的临床疗效

杨坚穆亮1王维山

(石河子大学医学院第一附属医院骨一科，新疆石河子832000)

摘要〔〕目的探讨老年胫腓骨远端骨折采用胫前减张切口联合锁定加压钢板治疗的临床疗效及安全性。方法按照随机数字表法将2010年5月至2013年5月该院收治的105例老年胫腓骨远端骨折患者分为两组，治疗组53例行胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗，对照组52例行锁定加压钢板内固定治疗，术后随访并比较两组的临床效果及安全性。结果两组手术时间、术中出血量及术后引流量差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组住院时间、骨折愈合时间小于对照组(P<0.05)；治疗组美国足踝外科医师协会(AOFAS)评分优于对照组(P<0.01)；术后两组并发症主要有切口感染、骨折延迟愈合、皮缘坏死、骨折畸形愈合以及螺钉松动断裂，治疗组切开感染2例(3.77%)，对照组8例(15.38%)，两组差异有统计学意义(P<0.05)，两组其他术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗老年胫腓骨远端骨折具有疗效好，骨折愈合快及术后并发症少等特点，临床有重要参考价值。

关键词〔〕胫前减张切口；锁定加压钢板；胫腓骨远端骨折

中图分类号〔〕R68〔文献标识码〕A〔

1哈密红星医院骨科

第一作者：杨坚(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事关节外科方面的研究。

研究表明老年胫腓骨远端的骨折多呈粉碎状且伴有明显的骨缺损，同时由于生理原因，老年人常伴有不同程度的基础代谢性疾病而耐受力较差〔1〕。目前临床采用锁定加压钢板内固定治疗老年能够有效改善患者症状。但是临床研究显示，锁定加压钢板内固定治疗可能会引起不同程度的并发症如骨折延迟愈合、骨外露等〔2〕。本研究中为减少术后患者的并发症，而将常规的胫前切口改进，即在锁定加压钢板内固定时以胫前减张切口治疗老年胫腓骨远端骨折，并以常规胫前切口下锁定加压钢板内固定治疗的患者为对照，比较两组的临床效果及安全性，以期为临床治疗提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料收集2010年5月至2013年5月我院骨科收治的105例老年胫腓骨远端骨折患者，纳入标准：①年龄≥60岁；②经X线和磁共振成像(MRI)检查确诊为胫骨或者腓骨远端骨折；③无手术禁忌证的患者；④符合医学伦理学要求；⑤患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并有心功能不全者；②合并有肝、肾功能障碍者；③合并有其他可能影响本研究结果的疾病，如开放性骨折等。按照随机数字表法分为两组，治疗组53例，男31例，女22例；年龄60～74〔平均(67.2±5.5)〕岁；致伤原因：直接暴力致伤9例，高处坠落16例，交通事故伤28例；骨折分型：稳定型35例，不稳定型18例；胫骨骨折25例，腓骨骨折28例；合并高血压13例，糖尿病16例。对照组52例，男27例，女25例；年龄60～76〔平均(68.1±5.3)〕岁；致伤原因：直接暴力所致11例，高处坠落15例，交通事故伤26例；骨折分型：稳定型32例，不稳定型20例；胫骨骨折26例，腓骨骨折26例；合并高血压16例，糖尿病14例。两组基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对两组刚入院的患者拍摄胫腓骨骨全长正侧位X线片，同时对患者的骨结节进行骨牵引并消肿，在手术前行常规的术前准备，待符合手术指证时就行手术治疗。治疗组行胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗：(1)患者行全麻手术后仰卧于手术台上，行胫前常规切口的同时，从切口的中段以弧形的形式向外侧延伸约4 cm；(2)切开皮肤后逐层向里剥开直至浅筋膜层，并对浅筋膜层与深筋膜层间隙内的皮瓣进行分离，直到露出胫前肌腱鞘的内侧，最后剥开深筋膜并向内后游离皮瓣以露出胫骨的骨折部位；(3)如果不合并腓骨骨折，则牵引并且采用克氏针将骨折块撬拨以使骨折部位达到解剖复位，如果出现骨缺损则进行自体植骨，最后采用内侧解剖型锁定加压钢板进行固定。如果合并腓骨骨折，则在外侧偏后处进行切口以使腓骨的骨折端露出来，并进行复位固定；(4)最后闭合切口，将切口的内缘与胫前肌腱鞘内侧的深筋膜作连续的缝合，并逐层缝合切口，同时在切口处留置引流条。对照组行锁定加压钢板内固定治疗：患者全麻后仰卧于手术台上，然后切开皮肤对腓骨骨折进行复位并固定以使小腿的长度得以复原，并在踝关节胫骨前内侧作一约5 cm的切口，并沿着干纵轴的方向逐层剥离，并复位胫骨骨折，然后在C型臂X线下观察复位的效果，满意后以克氏针进行临时的固定。将备好的锁定钢板插入到胫骨的表面以使整个的锁定钢板与胫骨前内侧骨皮皮质完美的吻合在一起，且使其与骨干对位对线良好，并用克氏针将锁定钢板固定在胫骨上。最后确认骨折的复位良好和钢板的位置放置合适后，露出切口处的螺孔，并用锁定螺钉固定住骨折的远、近端，最后逐层缝合伤口并放置引流条。两组手术后均行抗感染治疗，并根据骨折的愈合情况进行有针对性的功能锻炼和康复训练。

1.3评价指标(1)记录并比较两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间以及骨折愈合时间；(2)术后对患者进行随访，随访12个月后，按照美国足踝外科医师协会(AOFAS)评分标准〔3〕评价患者的踝关节功能，主要从踝关节疼痛、功能、患足力线三个方面进行评分，优：90～100分；良：75～89分；可：60～74分；差：<60分。(3)比较两组术后并发症情况。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件，计量资料行t检验，计数资料行Fisher确切概率法，等级资料比较行秩和检验。

2结果

2.1两组患者手术效果的比较两组的手术时间、术中出血量及术后引流量比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组的住院时间、骨折愈合时间均小于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者的AOFAS评分比较两组患者的AOFAS评分差异有统计学意义(Z=-2.369，P=0.018)。见表2。

2.3术后两组并发症的比较术后两组的并发症主要有切口感染、骨折延迟愈合、皮缘坏死、骨折畸形愈合以及螺钉松动断裂，除切开感染(P<0.05)外，其他并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。见表3。

组别n手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)住院时间(d)骨折愈合时间(m)治疗组5375.3±6.5108.5±10.779.3±13.813.6±2.43.7±0.5对照组5278.1±6.3112.6±9.881.5±13.218.7±2.85.1±0.6t值2.0461.8921.1783.9653.289P值0.3180.4650.6510.0260.034

表2两组患者的AOFAS评分比较〔n(%)〕

组别n优良可差治疗组5343(81.13)8(15.09)2(3.78)0(0.00)对照组5232(61.54)12(23.07)5(9.62)3(5.77)

表3术后两组并发症发生率比较〔n(%)〕

组别n切口感染骨折延迟愈合皮缘坏死骨折畸形愈合螺钉松动断裂治疗组532(3.77)0(0.00)1(1.89)0(0.00)3(5.66)对照组528(15.38)3(5.77)4(7.69)2(3.85)6(11.54)P值0.0430.1180.2050.2430.319

3讨论

因为解剖结构的特殊性，胫腓骨常发生骨折，约占全身长骨骨折的5.1%，胫腓骨远端骨折多是由于直接暴力所致，且伴有明显的骨折移位，同时不同程度的累及软组织〔4〕。老年人由于生理原因而常发生胫腓骨的远端骨折，研究显示老年人因为骨质疏松且骨折粉碎性程度高，再则骨折后易造成断端的插嵌和压缩，从而导致术后发生骨折愈合障碍或不愈合，同时还伴有骨缺损和肿胀严重等问题〔5〕。因此选择正确的入路方式和内固定对促进老年患者骨折的愈合，减少术后并发症的发生具有重要的意义。锁定加压钢板内固定因为在手术过程中可有效减少骨膜的破坏和保护骨折处软组织的血液供应，因此常用于老年胫腓骨远端骨折患者的治疗。锁定加压钢板内固定具有以下生物力学优点：(1)作为一个内固定的支架，锁定加压钢板可和骨板保持有效的空隙，从而避免影响骨膜处的血液供应以保证骨折的断端有充足的血供。(2)钢板与骨之间的压力因为钢板螺钉具有稳定的系统而消失，从而通过加强角和轴向的稳定性以避免螺钉滑动和拔除，最大程度地减少术后骨折移位。(3)锁定螺钉因为具有较强的韧性因而可避免外来力量的作用而发生弯曲和扭转，同时因为分散排列的锁定螺钉也可固定变得更加的牢固。(4)锁定加压钢板因为较薄，对体内软组织的损伤较小，从而减少了皮肤发生坏死和伤口感染的可能。但是有临床报道常规胫前切口入路行锁定加压钢板内固定治疗老年胫腓骨远端骨折也会出现患者术后骨折愈合延迟的可能〔6，7〕。

本研究结果说明胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗可有效增加固定的稳定性，利于患者术后骨折的恢复，与有关研究〔8〕结果一致。术后两组患者随访结果说明胫前减张切口结合锁定加压钢板内固定治疗患者可有效促进关节功能恢复。这一结果可能与胫前减张切口的入路方式仅显露胫骨的内侧面，因而不会对骨折端外侧区及后侧区造成干扰，从而影响骨折端血液供应的可能性相对较小有关〔9〕。手术后两组的并发症主要有切口感染、骨折延迟愈合、皮缘坏死、骨折畸形愈合以及螺钉松动断裂等，与有关研究〔10〕结果一致。可能是因为胫前减张切口对手术的切口进行了减张，因而有效避免了手术后对患者皮肤造成的影响，从而减少了切口的感染。另外，胫前减张切口在减少术后切口感染的同时并不会增加其他的术后并发症，有重要的参考价值。

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〔2013-09-21修回〕

(编辑袁左鸣)