肱骨近端锁定加压钢板在复杂肱骨近端骨折治疗中的应用

李世清　张韶民　王庆生

【摘要】 目的：评价肱骨近端锁定加压钢板（ Philos）治疗复杂肱骨近端骨折的效果。方法：自2009年3月-2014年11月笔者所在医院采用Philos系统治疗42例肱骨近端粉碎性骨折患者，其中男18例，女24例；年龄45～78岁，平均54.2岁。根据Neer分型：三部分骨折25例，四部分骨折17例，均采用Philos内固定治疗。 结果：42例患者术后获12～24个月（平均16.8个月）随访。按照Neer功能评分评定疗效：优24例，良15例，可2例，差1例，优良率为92. 8%。结论：应用Philos系统治疗复杂肱骨近端骨折具有显著疗效。

【关键词】 肱骨骨折； 近端； 锁定加压钢板

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）01-0028-02

肱骨近端骨折是包括肱骨头、大结节、小结节及肱骨干骺端的骨折，此部位的骨折约占全身骨折的5%。国内有学者研究发现60岁以上是发病的高发年龄段，其发生率与老年患者骨质疏松有关[1]。大部分肱骨近端骨折移位不明显，且肩关节为人体活动范围最大的关节，通常保守治疗效果理想，但对于Neer三部分、四部分骨折，手术仍是良好的选择。笔者所在科室2009年3月-2014年11月共收治42例肱骨近端三或四部分骨折患者，疗效较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2009年3月-2014年11月平煤神马医疗集团总医院创伤骨科共收治42例肱骨近端粉碎性骨折患者，男18例，女24例；年龄45～78岁，平均54.2岁。致伤原因：摔伤30例，交通伤12例，均为新鲜骨折。术前根据X线及CT骨折移位的程度进行Neer分型：三部分骨折25例，四部分骨折17例，均采用Philos内固定治疗。

1.2 方法

所有患者入院后均常规行肩关节正位、穿胸位X线及CT三维重建检查，同时完善常规检查，对合并其他内科疾病（糖尿病、高血压、冠心病等）的患者术前给予相应的内科治疗。

所有手術均在臂丛麻醉或全身麻醉下，患者取沙滩椅位，采用经三角肌胸大肌入路，以头静脉为标志，将其同三角肌牵拉向外侧，胸大肌牵向内侧，暴露骨折端。复位骨折块后克氏针临时固定，将肱骨近端解剖锁定加压板置于肱二头肌长腱的外侧，C型臂透视下确认复位情况及钢板位置，避免过高导致术后肩峰撞击。位置满意后依次打入螺钉固定。大小结节以涤纶编制线缝合固定于钢板孔上。充分止血后，放置引流，缝合伤口，常规放置引流管24～48 h。

根据术中固定情况，若固定可靠，无严重肩袖损伤，术后第一天即可开始进行被动功能锻炼。术后4～6周，可增加过头顶的滑轮式锻炼。术后6～8周，可做拉伸和主动活动锻炼。术后10～12周，开始进行弹力带力量锻炼。

1.3 观察指标

按Neer评分标准评分，疼痛评分35分，功能评分30分，肩关节活动范围评分25分，解剖位置评分10分。上述4项得分相加，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，≤70分为差[2]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

2 结果

42例患者术后获12～24个月（平均16.8个月）随访。术后12个月均获得骨性愈合，其中2例发生四部分骨折患者出现肱骨头缺血坏死、畸形愈合。按照Neer功能评分评定疗效：优24例，良15例，可2例，差1例，优良率为92.8%。

3 讨论

在20世纪，关于肱骨近端骨折的非手术治疗，被认为是一种可接受的方法。治疗模式包括牵引，手法复位和固定，主要强调早期功能锻炼。然而随着老龄社会的发展及交通事故的增多，因骨质疏松及高能量损伤造成的复杂骨折呈上升趋势。针对Neer三部分、四部分骨折的治疗，虽然临床上有所争议，然而大部分的学者仍坚持手术治疗能较大限度的恢复肩关节功能。因此内置物的选择显得尤为重要，与传统钢板比较，Philos系统钢板具有更强的抗扭转性能，其角稳定性可避免螺钉退出、松动及内固定失败[3]。

3.1 肱骨近端的解剖结构

因为肩关节是人体活动范围最大的关节，因此肱骨近端的骨性解剖结构有其自身特点：肱骨头与肱骨干的倾斜角度平均130°，而肱骨的后倾角平均为20°。而肱骨近端丰富的血运则主要由旋肱前动脉提供。旋肱前动脉的升支在肱二头肌外侧上行，在关节面下方进入肱骨头形成弓行动脉，供应肱骨头的大部分血供。因此对于Neer四部分骨折，外科颈骨折移位，大小结节骨折分离。肱骨头脱位，肱骨头血运破坏大，坏死风险高，而外展嵌插型则坏死率较低[4]。然而术者对于软组织的过度剥离，也将会损伤残余的肩关节血供，增加骨坏死的风险。

3.2 Phiols钢板的设计理念

Philos系统的锁定功能使钢板和螺钉成为整体，能有效的避免螺钉的松动甚至退出，其钢板的形态与肱骨头更加匹配，能有效的贴合骨面，手术中可利用微创技术治疗肱骨近端骨折，避免进一步破坏肱骨头血运。其钢板螺钉的设计方向是交叉固定，同时有支撑螺钉的设计，能有效防止肱骨头内翻。对于Neer三、四部分骨折，通常合并有肩袖的撕裂、损伤，而Philos系统钢板近端缝合孔的设计可以术中修复损伤的关节囊及肩袖，改善预后。

3.3 手术要点

（1）坚持切口可以大，破坏尽量小的原则，术中注意保护骨块血运，避免完全游离，特别是肩袖止点的骨块；（2）大小结节需解剖复位，对于某些四部分骨折，大小结节粉碎严重，无法解剖复位，术中需利用缝合线将其固定于钢板的缝合孔上，这对于术后肩关节功能锻炼尤其重要；（3）钢板的高度需在术中反复透视确认，过高则在肩关节外展时会撞击肩峰，引起疼痛。过低则钢板上最重要的内侧支撑螺钉无法有效打入，术后易发生肱骨头内翻移位。因此在初步复位临时固定后，需透视钢板的位置；（4）保证内侧支撑螺钉的有效置入是防止术后发生肱骨头内翻的有效措施；（5）置入螺钉的长度需要其尖端位于肱骨头软骨下，这样才能保证固定的可靠；（6）术中需多角度透视，一方面防止内固定螺钉穿出肱骨头，造成医源性损伤，另一方面需尽量恢复肱骨近端的颈干角及后倾角；（7）术中需注意避免钢板压迫肱二头肌长腱，这是造成术后肩关节疼痛，影响肩关节功能锻炼的重要因素。

3.4 術后功能锻炼

术后合理的功能锻炼对于肩关节的恢复至关重要。对于固定可靠的病例，术后第一天即可开始进行被动功能锻炼，包括被动前屈130°和外旋30°锻炼及钟摆样运动。术后4～6周，复查X线有愈合迹象时，可逐渐增加过头顶的滑轮式锻炼。术后6～8周，再次增加做拉伸和主动活动锻炼。术后10～12周，开始进行力量的恢复性锻炼。

3.5 术后并发症

（1）肱骨头缺血坏死。国际上报道四部分骨折的肱骨头坏死率为13%～54%[5]，因此现在有学者倾向于采取人工肩关节置换的方法治疗肱骨近端三、四部分骨折[6]。然而对于较年轻患者还是坚持采取内固定的方法。本组17例四部分骨折的病例中，2例发生肱骨头缺血坏死，但是术后肩关节功能评分仍为可。术中的微创操作，对于骨块血运的保护能有效，特别是对内侧软组织的保护，能有效降低术后肱骨头缺血坏死的发生率。（2）术后肱骨头内翻畸形。虽然Philos系统治疗复杂肱骨近端骨折具有较大优势，但是术后肱骨头复位丢失，内翻畸形成为了新的发生率较高的并发症[7-8]。Süedkamp 等[9]在一项多中心临床回顾性研究中发现，在肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折中，术后肱骨头内翻的发生率高达40%。而Angudelo 等[10]经多中心临床研究证实内侧骨皮质缺损，是造成肱骨头内翻，骨折复位丢失的主要原因。因此术中需通过多枚内侧支撑螺钉重建肱骨近端内侧柱支撑，以获稳定固定。当肱骨近端内侧粉碎性骨折、内侧骨皮质难于复位或骨缺损时，也可行骨移植重建内侧支撑。（3）术后肩关节疼痛。此并发症的发生一方面因术中未良好修复关节囊及肩袖，导致术后肩关节功能锻炼时引起疼痛，另一方面因钢板位置太靠近结节间沟，导致肱二头肌长腱在滑动时与其发生摩擦，从而形成肱二头肌长腱炎诱发疼痛。（4）螺钉穿出肱骨头。因肱骨头的球形结构，若术中骨折复位不良，后倾角过大或过小，均可导致在打入交叉螺钉时发生穿出肱骨头的情况，因此术中需多角度透视以确定螺钉位置。（5）肩关节活动受限，合理有效的术后功能锻炼是肩关节功能恢复的关键。

因此，应用Philos系统治疗复杂肱骨近端骨折，能有效保护肱骨近端内侧软组织血供，减少肱骨头缺血坏死发生率，同时其多角度的锁定固定以及内侧支撑螺钉的设计，有效预防术后发生肱骨头内翻畸形，有利于术后早期肩关节功能锻炼，是治疗肱骨近端骨折的良好选择，值得临床应用推广。

参考文献

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[4]田伟.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：383.

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[6]陈健民，黄炳生，肖立军，等.单纯人工肱骨头置换术治疗肱骨近端粉碎性骨折[EB/OL].中华关节外科杂志（电子版），2009，3（5）：612-616.

[7] Lee C W，Shin S J.Prognostic factors for unstable proximal humeral fractures treated with locking-plate fixation[J].Journal of Shoulder Elbow Surgery，2009，18（1）：83-88.

[8] Robinson C M，Wylie J R，Ray A G，et al.Proximal humeral fractures with a severe varus deformity treated by fixation with a locking plate[J].Journal of Bone & Joint Surgery British Volume，2010，92（5）：672-678.

[9] Süedkamp N P，Audige L，Lambert S，et al.Path analysis of factors for functional outcome at one year in 463 proximal humeral fractures[J].Journal of Shoulder Elbow Surgery，2011，20 （8）：1207-1216.

[10] Agudelo J，Schürmann M，Stahel P，et al.Analysis of efficacy and failure in proximal humerus fractures treated with locking plates[J].Journal Orthopaedic Trauma，2007，21（10）：676-681.

（收稿日期：2016-09-12）