老年非小细胞肺癌患者放疗同期化疗与手术疗法的预后分析

老年非小细胞肺癌患者放疗同期化疗与手术疗法的预后分析

陈永利陈艳玲汪建中

(北华大学附属医院心胸血管外科，吉林吉林132011)

摘要〔〕目的探讨70岁以上老年非小细胞肺癌(NSCLC)患者手术疗法与放疗同期化疗生存情况及其影响因素。方法回顾性分析95例手术治疗和102例放疗同期化疗的70岁以上老年肺癌患者预后情况，采用单因素和多因素方法分析各种预后因素的影响度。结果手术方式和手术性质、病理类型及分期、放化疗的时机选择均可显著影响患者的预后，其中前三项为独立预后因素。结论胸外科老年肺癌患者安全和可行的方法。但在一些老年患者，放疗联合化疗是可行的、安全的治疗。应尽可能早期发现的患者可能会受益于手术治疗。

关键词〔〕非小细胞肺癌；放疗同期化疗

中图分类号〔〕R734.2〔文献标识码〕A〔

基金项目：吉林省教育厅“十二五”科学技术研究项目(吉教科合字〔2012〕第137号)

通讯作者：汪建中(1964-)，男，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事心胸血管外科疾病诊治研究。

第一作者：陈永利(1975-)，男，硕士，主治医师，主要从事心胸血管外科疾病诊治研究。

非小细胞肺癌(NSCLC)约占全部肺癌的80%左右〔1～3〕。本研究分析了我院胸外科经手术病理确诊的70岁以上老年NSCLC患者的预后，并对各种影响因素进行评估。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析我院胸外科1998年1月1日至2009年12月31日经手术病理确诊的197例70岁以上老年NSCLC患者，其中男165例，女32例，年龄70～84岁，其中75岁及以下151例，75岁以上46例，平均年龄(73.7±3.5)岁。32例患者并存其他疾病，主要是呼吸系统和心血管疾病，包括高血压、冠心病、慢性支气管炎和肺气肿等，其中7例患者合并有两种以上疾病。患者中151例因有症状检查出病变，其余46例为体检发现。组织分型均为非小细胞性，鳞癌96例(手术组23例，放化疗组73例)；腺癌76例(手术组55例，放化疗组21例)；腺鳞癌23(手术组15例，放化疗组8例)；不典型类癌2例(手术2例)。以国际抗癌联盟(UICC)肺癌TNM 分期(1997) 标准，Ⅰ期86例(43.65%)，其中手术组72例，放化疗组14例；Ⅱ期58例(29.44%)，手术组38例，放化疗组20例；Ⅲ期47例(23.86%)，手术组12例，放化疗组35例；Ⅳ期6例(3.05%)，手术组1例，放化疗组5例。

1.2治疗方法术式采用双腔气管内插管，经胸部后外侧第5或第6肋间切口入胸，肺叶切除90例，其中一叶以上的切除41例，部分肺叶切除42例，全肺切除7例，单纯探查5例。多数患者进行了完全性手术83例，12例为姑息手术(包括切缘不净、局部残留等) 。姑息手术的患者行术后放疗，部分ⅢA 期以上的患者行术后辅助化疗。

放疗采用三维适形放疗(3-DCRT) 技术，扫描数据经光纤传输至TPS 工作站，放疗医师根据患者胸部CT 或PET-CT等影像资料勾画靶区，物理师根据放疗处方要求设计制定治疗计划。按国际辐射单位和测定委员会(ICRU) 50 号文件规定标准定义确定靶区。通过剂量体积直方图对治疗计划进行优化评价。治疗计划经审核及验证后开始，采用6MVX线高能直线加速器照射。全部患者均顺利完成治疗。DT:60～70 Gy/30～35 F。化疗两组均选用TP方案，同步治疗组紫杉醇40 mg/m2+ 顺铂20 mg/m2，第1、7、14、21、28、35天应用。序贯治疗组紫杉醇135 mg /m2，第1 天应用，每3 w重复，顺铂20 mg/m2，第1～4天应用，每3 w重复。同步治疗组化疗与放疗同期进行。序贯治疗组先行化疗2 w期后休息2 w再行放疗。两组均于放疗结束后继续完成共4 w期化疗。

1.3随访和统计学方法截止2014年1月，对患者进行随访，随访至患者死亡或满5年，随访时间1～67个月，平均26.7个月，其中有7例失访患者，失访率3.56%。采用生命表法计算5年生存率，组间率的比较用χ2检验(或Fisher 确切概率法)，对可能的预后因素以Kaplan-Meier 法进行单因素分析，其中有统计学意义的因素再进行COX 回归分析。应用SPSS 19.0软件进行分析。

2结果

2.1生存率手术组57 例(29.7%)出现术后并发症，6例(3.1%)术后死亡。总的5 年生存率为50.56%，放疗同期化疗组总5年生存率46.67%。患者在最初的36个月生存曲线下降最快。见图1。

2.2预后因素分析

2.2.1性别与年龄分析显示老年患者无论是手术治疗组和放化疗组，患者生存率与性别均无统计学意义(P>0.05)；75岁患者和大于75岁患者的生存率也无差异(P>0.05)。

2.2.2症状与并存症手术适应证范围内，行手术治疗，有症状和并存症的存在均不影响患者的生存。症状与并存症对放化疗组的生存率也无影响(均P>0.05)。见图2,图3。

2.2.3手术方式和性质单纯探查患者预后最差。肺叶切除的5 年生存率高于部分切除。完全性手术患者的预后明显优于姑息手术(P<0.01)。在70～75岁患者，手术组的5年生存率高于放化疗组；75岁以上组，手术组的5年生存率低于放化疗组(P<0.05)。见图4。

2.2.4病理和分期在不同的病理类型中，鳞癌和腺癌手术组5年生存率优于放化疗组，腺鳞癌5年生存率放化疗组高(P<0.05)，不典型组并无统计意义。Ⅰ期患者预后明显好于Ⅲ期和Ⅳ期患者(P<0.01)。见图5,图6。

2.3多因素分析多因素分析显示，手术性质〔95%CI:2.283(1.206～3.678)〕、病理类型〔95%CI:1.261(1.105～1.545)〕和分期〔95%CI:1.562(1.032～1.715)〕是独立的预后因素(均P<0.05)，而手术方式和放化疗不是独立因素(P>0.05)。

图1　手术组与放化疗组老年肺癌 患者治疗后生存曲线

图2　术前有、无并存症的患者的 生存曲线

图3　术前有、无症状患者的 生存曲线

图4　不同术式患者的生存曲线

图5　不同TNM分期患者的生存曲线

图6　不同病理类型患者的生存曲线

3讨论

目前，肺癌在我国的发病率和死亡率增长迅速，对可切除的肺癌患者，手术治疗仍是最有效的手段，其5年生存率明显高于其他治疗方式〔4，5〕。在临床工作中初诊NSCLC老年患者病例中，约有1/3的患者病例已属晚期，失去最佳手术时机，另有1/3患者选择保守疗法。近年来同期放化疗治疗NSCLC成为研究的热点，有报道〔6〕同期放化疗可提高Ⅲ期NSCLC的近期疗效，延长生存期，且不增加毒副作用，患者可耐受。而随着麻醉和外科技术的发展及围术期护理的进展，手术并发症和死亡率逐年下降，手术的安全系数大大增加。因此，近年越来越多的70岁以上老年患者选择了手术治疗，老年肺癌手术治疗的效果与其他人群相近〔7〕。有研究〔8〕认为患者在符合手术指证的前提下，可不考虑年龄因素而首选手术。本研究结果提示，年龄虽不影响患者的预后，但随年龄的增加，患者的预期寿命也会减少，而且出现心脑血管意外的概率会增加。但和同期放化疗治疗相比，生存率相似。

老年患者常伴有心脑血管、呼吸系统、代谢等方面的疾病，但Janssen-Heijnen等〔9〕报道并存症不是老年肺癌患者的独立预后因素，不影响患者的预后。只要积极处理老年肺癌患者并存的疾病,就可能使他们能够接受手术治疗而可能获得长期生存机会。相比较同期放化疗在并存症老年患者中接受程度更高一些。

术后病理分期是独立的预后因素，Ⅰ期预后明显好于Ⅲ期和Ⅳ期患者。所以，应该提倡常规体检，对无症状肺癌高危人群定期进行检查。有报道〔10〕,鳞癌患者术后生存明显优于其他病理类型。结果显示,病理类型是肺癌手术的独立预后因素,鳞癌和腺癌患者5年存活率高于其他病理类型。病理类型是影响患者手术治疗和同期放化疗治疗效果的重要因素。结果显示，鳞癌患者手术后5年存活率略高于同期放化疗效果，但并无统计学意义。其他类型NSCLC患者5年存活率同期放化疗高于手术组。本文的研究结果为70岁以上的老年NSCLC的治疗方式选择和判断预后提供了参考。

4参考文献

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5张廷友，刘少娟，黄文碧，等.三维适形放疗同期化疗治疗Ⅳ期非小细胞肺癌的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(6)：1372-3.

6祝沈冬，段宏燕，于清蕊，等.同步放化疗与序贯放化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的临床疗效比较〔J〕.临床肺科杂志，2013；18(3):415- 6.

7Rostad H,Naalsund A,Strand TE,etal.Results of pulmonary resection for lung cancer in Norway,patients older than 70 years 〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2005;27(2)：325-8.

8Sioris T,Salo J,Perhoniemi V,etal.Surgery for lung cancer in the elderly 〔J〕.Scand Cardiovasc J,1999;33(4):222-7.

9Janssen-Heijnen ML,Smulders S,Lemmens VE,etal.Effect of comorbidity on the treatment and prognosis of elderly patients with non-small cell lung cancer 〔J〕.Thorax,2004;59(7):602-7.

10Amin NP,Miften M,Thornton D,etal.Effect of induction chemotherapy on estimated risk of radiation pneumonitis in bulky non-small cell lung cancer 〔J〕.Med Dosim,2013;38(3):320-6.

〔2013-12-08修回〕

(编辑袁左鸣)