PFNA内固定与髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的Meta分析

PFNA内固定与髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的Meta分析

刘朋张力

(锦州市中心医院辽宁医学院锦州临床学院骨科，辽宁锦州121000)

摘要〔〕目的通过Meta分析比较PFNA内固定术与髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法计算机检索2004～2012年采用PFNA内固定术与髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的对照性研究文献，语言为中文和英文，根据纳入及排除标准对文献进质量评价和筛选，通过Meta分析对两种不同治疗方法在以下5个方面的治疗效果进行评估，包括术后死亡率、手术相关并发症发生率、术后内科并发症发生率、术后负重时间及术后髋关节Harris功能评分。结果总计8篇对照性研究文献纳入本次研究，758例手术患者，接受PFNA内固定治疗360例，接受髋关节置换治疗398例， Meta分析结果显示，两种不同手术方法治疗老年粗隆间骨折在术后内科并发症发生率及术后髋关节Harris功能评分方面无统计学差异，髋关节置换组的术后死亡率及手术相关并发症的发生率均高于PFNA内固定组，但下床负重时间明显短于PFNA内固定组。结论PFNA内固定在微创治疗及术后恢复方面有一定优势，两者在术后内科并发症发生率及术后髋关节Harris功能评分方面无明显差别。

关键词〔〕PFNA；髋关节置换；股骨粗隆间骨折；Meta分析

第一作者：刘朋(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事临床骨外科学方面的研究。

股骨粗隆间骨折较多发生于骨质疏松的老年患者〔1〕。过去由于医疗条件限制，大部分患者采用保守治疗，1年内的死亡率高达60%〔2〕。随着医疗技术水平的提高，手术治疗已经日趋成熟并广泛应用。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)具备微创、操作简便、固定确切等优点，是目前相对理想的内固定方法〔3〕。人工髋关节置换术是脱离内固定范畴之外的另一种骨折治疗方式，较早应用于临床并且取得满意的疗效〔4〕，有些学者对人工髋关节置换术与PFNA内固定术的治疗效果孰优孰劣尚存争议〔5〕。本研究拟通过Meta 分析，比较PFNA内固定术与髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。

1资料与方法

关键词：1.1检索方法检索文献的语言种类：中文和英文。检索中英文股骨粗隆间骨折/股骨转子间骨折(intertrochanteric fracture)，股骨近端防旋髓内钉(PFNA),人工关节置换/髋关节置换(joint replacement，hip replacement，hemiarthroplasty)，老年(elderly)。使用上述检索词进行多次组合检索，并在初步检索结果中选择合适的检索词二次检索。选择的文献数据库包括英文数据库：Pubmed、EMBASE、Cochrane医学图书馆；中文数据库:中国知网(CNKI)、万方数字化期刊、维普中文科技期刊。由于PFNA于2004年应用于临床并出现相关报道，故检索年限设定为2004年1月至2012年6月，总时间跨度8.5年。

中图分类号〔〕R68〔文献标识码〕A〔

基金项目：辽宁省高等学校创新团队项目(LT2012016)

通讯作者：张力(1980-)，男，医学博士，主治医师，主要从事骨组织工程研究。

1.2文献的纳入及排除标准

1.2.1纳入标准(1)所有国内及国外公开发表过的PFNA内固定与髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的病例对照研究(包括回顾性和前瞻性队列研究)，全髋或半髋关节置换不限，中英文不限，研究方法不限，单盲、双盲或非盲法均可；(2)研究文献的样本人群均为股骨粗隆间骨折病例；(3)样本人群年龄≥60岁，随诊时间≥6个月；(4)PFNA内固定组与髋关节置换组均有明确的实验结果；(5)所选研究的样本数量≥10，能够提供相应数据计算出优势比OR值。

1.2.2排除标准(1)无法准确获得原始数据的文献。(2)重复发表的文献，只选择其中质量最好的或者样本最大的；同一所医院，在不同杂志上发表的相似文献，仅纳入最新文献。(3)研究的样本人群需要排除病理性骨折以及合并其他损伤的多发性骨折。(4)研究文献的Jadad 质量评分≤2分。

1.3文献的质量评价使用5分制的Jadad 量表进行评估〔6,7〕，满分为5分，3分以上认为是高质量研究，2 分以下为低质量研究文献，不能提供足够准确有效的统计学数据者需要排除。

1.4评价疗效的指标术后死亡率，手术相关并发症发生率，术后内科并发症发生率，术后下床负重时间，术后髋关节Harris功能评分。

1.5统计分析及异质性评价Revman 5.1.4软件由Cochrane协作网提供。异质性检验采用Q统计量及I2统计量进行联合检验。对超过10篇以上的研究文献，需要进行漏斗图的绘制，检验有无发表性偏倚。如果P>0.1，I2<50%，认为各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析，并绘制森林图，描述统计结果。如果P<0.1，I2>50%，认为各研究中存在显著异质性，首先分析异质性产生的原因，并应用敏感性分析处理，若具有临床及方法学的一致性，可采用随机效应模型合并分析，绘制森林图，阐述统计结果，否则采用描述性分析〔8〕。如果异质性检验过于明显，并且存在方法及研究的临床异质性无法解决，则放弃作Meta分析。计数资料采用优势比(OR)及其95%可信区间(CI)表示。连续性变量资料则使用加权平均数差(WMD)及其95%CI表示。

2结果

2.1检索结果计算机检索出2004年1月至2012年6月关于股骨粗隆间骨折治疗的中英文文献总计2 322篇(英文1 939篇，中文383篇)，并在结果中以PFNA及髋关节置换为治疗条件，老年患者为样本条件进行筛查，选出与研究目的相关可用文章总计31篇，再通过详细阅读全文后，根据纳入文献标准及Jadad质量评分进行筛选，最后整理出8篇文献〔9～16〕入选本次研究(Jadad质量评分≥3分，其中除宋卫东等〔11〕随机分组序列产生方法2分外，其余文献均为1分；22盲法均1分，退出与失访均1分)。其中7篇为中文文献〔4篇选自中国知网(CNKI)、3篇选自万方数字化期刊〕，1篇为英文文献(选自Pubmed英文数据库)；4篇为回顾性研究，3篇为随机对照研究，1 篇为前瞻性研究。总计样本病例数758例(其中PFNA组360例，髋关节置换组398例)。纳入文献的Jadad 质量评分结果见表1，纳入文献的基本情况见表1。

表1纳入文献的基本情况

纳入研究实验设计治疗例数(P/A)平均年龄(岁,P/A)男/女(n)平均随访时间(个月,P/A)分配隐藏Peifu等〔9〕回顾性分析106/9680.6/81.171/1318.6/16.9适当张忠杰等〔10〕回顾性分析22/3370.3/72.532/2324.8/30.5适当宋卫东等〔11〕回顾性分析16/2176.821/1610.3适当鲜成树等〔12〕随机对照实验80/8075.26/76.1270/9012适当徐丽辉等〔13〕随机对照实验40/4079/8138/4212适当戴兵等〔14〕随机对照实验21/4586.637/2924适当李康养等〔15〕回顾性分析38/4276.251/2918适当范少地等〔16〕前瞻性研究37/4187.847/3112适当

P表示PFNA内固定，A表示人工关节置换

2.2Meta分析结果

2.2.1术后死亡率 8个研究均提及了PFNA内固定与人工髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折术后死亡病例统计情况。统计学异质性检验：P=0.56，I2=0%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型，二分类变量绘制森林图，见图1。结果显示，PFNA内固定组与人工髋关节置换组术后死亡率有显著差异〔OR=0.5，95%CI(0.28，0.87)〕，髋关节置换组术后死亡率是PFNA内固定组的2倍。

2.2.2手术相关并发症发生率 共7个研究(总计692例患者，其中PFNA组339例，人工髋关节置换组353例)报告了手术相关并发症的情况，手术相关并发症包括术后疼痛、感染、脱位、固定物周围骨折、旋转不良、肢体短缩，并进行统一汇总分析。异质性检验结果：P=0.37，I2=8%，各研究间无统计学异质性，适用于固定效应模型，根据二分类变量绘制森林图，见图2。结果显示，两组手术相关并发症的发生率有显著差异〔OR=0.37，95%CI(0.21，0.66)〕，髋关节置换组手术相关并发症的发生率是PFNA内固定组的2.7倍。

2.2.3术后内科并发症发生率 共7个研究(总计692例手术患者，其中PFNA组339例，人工关节置换组353例)统计了术后发生内科并发症的病例数量，术后内科并发症包括下肢静脉血栓、肺栓塞、肺内感染、泌尿系感染、急性脑血管病变、压力性溃疡。所有并发症进行统一汇总后使用二分类变量统计，异质性检验：P=0.18，I2=33%，各研究间无统计学异质性，适用固定效应模型绘制森林图，见图3。分析结果显示，两组术后内科并发症发生率无统计学差异〔OR=0.81，95%CI(0.46，1.42)〕。

2.2.4术后负重时间 共5个研究(总计398例患者，其中PFNA组179例，人工髋关节置换组219例)详细记录了术后下床负重时间，异质性检验：P=0.000 01，I2=99%，各研究间存在统计学异质性，不适用于固定效应模型。再次详细查阅5个文献的研究方法及样本选择情况，各个研究间具有临床一致性，可以应用Meta分析，使用随机效应模型绘制森林图，见图4。分析结果显示，两组术后负重时间有明显差异〔WMD=15.25，95%CI(3.51，26.99)〕，髋关节置换组下床负重时间较PFNA内固定组平均减少15.25 d。

2.2.5术后Harris髋关节功能 共4个研究(共360例患者，其中PFNA组165例，人工关节置换组195例)详细记录了术后Harris髋关节功能评分情况，各研究间存在统计学异质性：P=0.09，I2=54%，不适用于固定效应模型。再次详细查阅这4篇文献的内容、研究方法及样本选择情况，各研究间具有临床一致性，可以应用Meta分析，使用随机效应模型绘制森林图，见图5。分析结果显示，两组术后Harris髋关节功能评分无统计学差异〔WMD=-0.35，95%CI(-3.95，3.25)〕。

图1　术后死亡率

图2　手术相关并发症发生率

图3　术后内科并发症的发生率

图4　术后下床负重时间

图5　术后Harris髋关节功能评分

3讨论

术后死亡率方面，由于老年患者对手术的耐受能力差，人工髋关节置换手术创伤相对较大，失血量、手术操作时间、软组织的损伤程度均明显高于微创的髓内固定手术，而这些因素都可加重原发创伤，引起患者死亡。PFNA在内固定微创操作方面具有明显优势，锁定技术简便，操作步骤较少，手术时间较内固定方式大为缩短，术中术后的失血量显著低于髋关节置换，对病人的干扰小，能提高术后生存率。

PFNA虽然应用于临床时间不长，但新颖的设计遵循了生物力学原理，单枚防旋型螺旋刀片进行股骨颈侧的固定，减少骨量的丢失，符合微创治疗原则，与髋关节置换中的广泛显露、大面积剥离相比，具有软组织干扰小、血运破坏少、创面暴露时间短等优点，能够在一定程度上降低术后感染的发生；PFNA髓腔内的主钉长度优于股骨柄的长度，可以很好地分散股骨髓腔内的应力，降低固定物周围骨折及疼痛等情况，而关节脱位、旋转不良及肢体短缩在内固定手术治疗中少见，多发生在需要截骨及假体植入的手术中。

国外在20世纪70年代就已经开始采用人工股骨头置换术治疗老年人不稳定型股骨粗隆间骨折,经过30多年的改良，技术极为成熟，骨水泥填充型关节置换术后可使患者迅速恢复髋关节功能,允许早期负重行走,减少患者卧床时间，降低卧床并发症。

老年粗隆间骨折使用人工关节置换治疗，多采用骨水泥型关节，骨水泥填充后，能够提供即刻的机械稳定性，通过容积充填和微内锁固定使人工假体固定更牢固、稳定、可靠，从而允许患者早期下床负重功能锻炼。PFNA内固定采用髓内固定、闭合复位，复位情况仅通过术中透视确定，尤其对于粉碎性骨折多为功能性复位，固定建立在微动学说之上，骨折部位术后活动后会产生骨膜摩擦，患者疼痛感较骨水泥型的人工髋关节置换明显，加之临床医生对老年骨折内固定术后的负重时间较为保守，在一定程度上也延长了患者下床负重活动的时间。鉴于上述PFNA的优点能提供坚强的内固定稳定性，关节功能恢复快，髋关节置换同样提供早期的关节功能锻炼，因此在术后髋关节功能上可能得出无差异的结论。

目前对于老年人粗隆间骨折使用何种方法治疗尚无金标准，临床医师在实际工作中更主要的是应该根据患者受损伤程度、骨折类型、身体状况、经济承受能力等综合情况考虑选择合适的治疗方案；对于合并内科疾病的患者，做好充足的术前准备，量化治疗，减少并发症的出现，取得满意的治疗效果。

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〔2013-10-27修回〕

(编辑徐杰)