心肌桥近端冠状动脉硬化与颈动脉内膜中层厚度、血脂及心电图的关系

心肌桥近端冠状动脉硬化与颈动脉内膜中层厚度、血脂及心电图的关系

网络出版时间：2015-09-11网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2257.022.html

张兰花， 唐翠， 邱诗雄， 裘佳玉

(同济大学附属杨浦医院 放射科， 上海200090)

[摘要]目的： 探讨心肌桥(MB)患者冠状动脉近端粥样硬化与颈动脉内膜中层厚度(CIMT)、血脂水平及心电图ST-T段的关系。方法： 338例拟诊或确诊有冠状动脉疾病并行MDCT冠状动脉成像扫描的患者，共检出MB患者86例及符合条件的47例纳入对照组，按MB近端冠状动脉有无粥样硬化分为MB合并近端粥样硬化组59例与孤立性MB组27例，比较不同组间的CIMT、血脂水平及心电图ST-T段结果。结果: MB患者的CIMT增厚发生率显著高于对照组(P<0.05)。MB合并近端粥样硬化组的CIMT增厚发生率显著高于孤立性MB组，(P<0.05)，两组血脂水平及心电图ST-T改变发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。 ≥60岁组的MB近端冠脉粥样硬化发生率显著高于<60岁组(P<0.01)。结论: MB近端冠状动脉硬化与CIMT厚度增加有密切关系， 测定MB患者的CIMT厚度对预测评估其近端冠状动脉硬化导致冠心病的风险具有重要意义 。

[关键词]冠状动脉粥样硬化； 心肌桥； 多层螺旋CT； 冠状动脉成像； 颈动脉内膜中层厚度； 血脂水平

[中图分类号]R543.3； R540.41

The Relationship between Proximal Coronary Atherosclerosis of Myocardial

Bridge and Carotid Intima Media Thickness, Blood lipids and ECG

ZHANG Lanhua, TANG Cui, QIU Shixiong， QIU Jiayu

(DepartmentofDiagnosticImaging,YangpuHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200090,china)

Abstract[] Objective: To explore the relationship between the proximal coronary atherosclerosis of patients with myocardial bridge(MB)and carotid intima media thickness (CIMT), blood lipid and ECG. Methods: A total of 338 patients with suspected or diagnosed coronary artery disease who received MDCT coronary artery imaging were enrolled in this study. 86 cases with MB were detected. According to whether or not there were myocardial bridge proximal coronary artery atherosclerosis, patients were divided into the MB proximal coronary artery atherosclerosis group (MBPCA group, 59 cases) and solitary MB group (27cases). Other qualified 47 cases were included in control group. Then results of CIMT, blood lipids and ECG ST-T were compared and analyzed between groups. Results: The CIMT thickening incidence in MB group was significantly higher than that in control group (P<0.05) and the incidence of CIMT in MBPCA group was higher than that in solitary MB group (P<0.05). There was no significant difference in the levels of blood lipids and the ECG ST-T changes between the two groups (P>0.05). The incidence of MB proximal coronary atherosclerosis in ≥60 years old group was higher than that in <60 years-old group. Conclusion: There is a close relationship between MB proximal coronary atherosclerosis and the thickening of CIMT. Therefore, the measurement of CIMT thickening in patients with MB is very important for predicting the risk of MB proximal coronary artery atherosclerosis leading to coronary heart disease.

[Key words] coronary atherosclerosis; myocardial bridge； multi slice spiral CT; coronary artery angiography; carotid intima media thickness； blood lipid level

冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常，指冠状动脉或其分支的某个节段走行于室壁心肌纤维之间，被心肌覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉，该心肌纤维束称为心肌桥(myocardial bridging MB)。许多不良心血管事件与MB有关，如急性冠脉综合征、 心律失常和猝死等。随着MDCT冠状动脉成像广泛开展， MB检出率明显提高，MB在冠状动脉粥样硬化过程中的作用亦越来越受到重视。研究表明，MB近端冠状动脉硬化(MB proximal coronary atherosclerosis，MBPCA)发生率较高[1-2]。 有观点认为MB只是一种解剖学变异[3]，或认为MB与心肌梗死的发生没有明显关联[4]。本研究通过分析40层螺旋CT(brilliance 40,philips medical systems)冠状动脉成像资料，就MBPCA与颈动脉内膜中层厚度(carotid intima-media thickness,CIMT)、血脂水平、心电图ST-T改变的关联进行探讨。

1资料与方法

1．1仪器与检查方法

使用飞利浦40层MDCT，采用心电门控技术。扫描参数: 准直0.625 mm，床速50.8 mm，pitch1.014，转速 0.5 s，管电压120 kV，管电流400～700 mA，螺距0.18，矩阵512×512。采用肘静脉单腔高压注射器注入非离子型对比剂(碘比乐350)70～90 mL，注射速率4 mL/s，采用对比剂自动跟踪智能扫描法，触发点放在升主动脉根部，触发阈值为150 HU，扫描范围自气管隆嵴下至心尖。心率>80次/s，检查前30 min服用半片倍他乐克。

1.2分组

收集2012年1月～2014年8月，因不同程度心前区不适、心悸、胸闷、胸痛等症状在我院行40层MDCT冠状动脉血管成像检查的338例患者，其中男205例(60.7%)，女133例(39.3%)，年龄29～91岁，平均(67±13.8)岁。经冠状动脉CTA诊断，338例中有86例MB患者，其中59例合并MBPCA(MBPCA组)(59/86，68.6%)，27例孤立性MB (Solitary MB，SMB组)，年龄29～91岁，平均(62.3±10.9)岁，其中≥60岁56人(老年组)，<60岁30人(中青年组)。冠状动脉CTA显示无MB及冠状动脉病变者、临床无心肌缺血及心肌梗死患者47例为对照组。MB组与对照组年龄、血压、吸烟史、冠心病家族史、高脂血症史、糖尿病史等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3冠状动脉CTA图像重建与后处理

扫描完成后，采用冠状动脉预览模式确定血管系数、显示最佳的心动周期时相作为常规横断面的重建时相，重建图像层厚0.67 mm，层间距0.33 mm，包括最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)和容积再现(VR)。由2名经验丰富的高年资医师对图像进行综合分析，至少2个平面均显示冠状动脉部分或完全被心肌覆盖，而其近、远段走行于心外膜的脂肪组织中，确定MB的存在。冠状动脉粥样硬化定义为发现钙化或非钙化性斑块，伴或不伴管腔狭窄。

1.4CIMT的测定

采用GY公司彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。患者仰卧颈部垫枕，头略偏向对侧，先从颈动脉根部作纵向及横向扫查，依次为颈总动脉、颈内动脉以及颈外动脉，观察有无管壁增厚及斑块形成。选取颈动脉膨大下1 cm、近心1 cm以及远心1 cm处血管壁的厚度，左右两侧6个位点所测得。判断标准为颈总动脉及颈内动脉的内膜中层厚度<1 mm，颈动脉分叉处内膜中层厚度<1.2 mm作为正常标准，将颈总动脉及颈内动脉的内膜中层厚度≥1 mm，颈动脉分叉处内膜中层厚度≥1.2 mm作为颈动脉内膜增厚的指标。

1.5心电图及血脂指标

心电图ST-T改变指行冠脉CTA检查前后近期心电图(包括24hHOLTER)存在ST段偏移≥0.05 mV和(或)T波幅度变化(低平、直立或倒置之间的互相转化)≥0.2 mV。所有入选对象在入院第2～4 d采用我院全自动生化分析仪测定血脂水平，包括甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等4项血脂指标。甘油三酯和总胆固醇其中一项高于相应检测指标伴或不伴高密度脂蛋白及低密度脂蛋白升高或降低即视为血脂异常。

1.6统计学分析

2结果

2.1冠状动脉CTA检出MB及冠状动脉斑块情况

86例MB患者中，MB发生在前降支69例(69/86，80.2%)，回旋支8例(8/61，9.3%)，第一对角支3例(3/86，3.5%)，右冠6例(6/86，7.0%)；86例患者中显示MB 89处，有3例发现前降支分别有2处MB(图 1)， 59例(59/86，68.6%)合并MB近端冠状动脉粥样斑块伴管腔狭窄，其中前降支52例(图1)，另7例合并回旋支及右冠状动脉MB近端钙化斑块。

前降支两处MB(53岁男性)　　　　　　前降支MB伴管腔狭窄(82岁女性)　 图1　冠状动脉前降支MB或MB伴管腔狭窄 Fig.1　MB on the middle of the anterior descending branch with MB proximal coronary atherosclerosis

2.2血脂、心电图改变及颈动脉超声

86例MB患者中，血脂异常65例(65/86,76%);57例(57/86，66% )出现心电图ST-T改变，表现为ST段下移、T波低平、倒置， 15例合并其他心电图异常，14例心电图正常。 55例(55/86，64%)检出CIMT增厚，其中23例颈动脉伴有粥样斑块;MB组CIMT增厚发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=17.946,P<0.01)。见表1。MBPCA组CIMT增厚发生率较SMB组明显增高，差异有统计学意义(P<0.01)，两组之间血脂水平及心电图ST-T改变发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表1　MB组与对照组CIMT比较( n,%)

表2　MBPCA组与SMB组血脂、ST-T段改变

表3　MBPCA组和SMB组血脂比较

2.3年龄与MBPCA

老年组MBPCA发生率高于中青年组,差异有统计学意义(χ2=10.295，P<0.01)，见表4。

表4　老年组与中青年组MBPCA( n,%)

3讨论

MB最常见于左前降支中段，其他冠状动脉如对角支、左回旋支、右冠状动脉等发生率较低。目前诊断MB的方法主要有冠脉造影(CAG)、冠状动脉CTA、血管内超声(IVUS)等，冠状动脉造影被认为是MB诊断的金标准，表现为收缩期血管腔被挤压，舒张期血管腔又恢复正常，即“挤牛奶效应”，但其对壁冠状动脉与MB的关系显示有限，不能直观显示MB的存在，MB要达到一定厚度才能出现这种现象，表浅的MB多因不出现“挤牛奶效应”而漏诊。冠状动脉造影MB的检出率仅0.6%～2.5%[5-6]，而冠状动脉CTA对MB检出率高，并能清晰直观地显示冠状动脉及细小的分支结构，包括壁冠状动脉、血管走行情况、狭窄程度、管壁粥样斑块及钙化点等。MDCT对MB的检出率为18.56%～52.3%不等[1,7]，本研究结果显示的检出率为27.2%，且其中80%以上见于前降支，与文献资料一致。

研究发现，冠状动脉MB患者易发生动脉粥样硬化，MB有促发和加速其近端冠状动脉血管发生粥样硬化病变的倾向，MBPCA发生率可高达86.00%[8-10]， 有学者认为这可能是由于MB收缩致血流动力学作用，壁冠状动脉内膜内皮细胞被明显拉长，但结构完整，内皮细胞几乎完全覆盖了基膜表面，不易发生冠状动脉粥样硬化,而MB近端动脉内皮细胞多呈扁平或卵圆形，表面粗糙，易发生冠状动脉粥样硬化[11]。同时MB对其远段冠状动脉有保护作用及使其管腔内低压，故MB段本身的壁冠状动脉及其远段血管极少有斑块形成[9-10]。本研究中，59例(68.6%)合并MBPCA斑块，其中前降支最多约88.1%，未发现MB段壁冠状动脉及其远段血管发生粥样斑块，与文献一致。

关于MB诱发冠心病发生可能的机制，一般认为MB处的壁冠状动脉在心脏收缩期发生收缩，血管局部压力增高，该段血管收缩可延续至心脏舒张期，从而影响舒张期的冠脉血流，同时还能导致冠状动脉内皮细胞受损，引起血小板聚集，进一步诱发冠状动脉痉挛。另外，MB近端冠状动脉形成动脉粥样硬化斑块使得MB干扰血流，造成血流动力学紊乱，进一步促进MB近端冠状动脉压力，在此基础上导致血栓进一步加剧心肌灌注不足诱发冠心病[13-14]。 本研究中有71.9%的MBPCA组患者发现心电图ST-T改变及其他心电图异常，虽然高于SMB组(28.1%)，但尚无统计学差异(P>0.05) 。

本研究发现60岁以上MBPCA发生率显著高于60岁以下的患者，提示随年龄增长，MB有促发或加速其近端冠状动脉血管发生粥样斑块的倾向，与龙丹等[15]的研究一致。

CIMT增厚是心脑血管疾病的独立危险因素，是反映早期动脉粥样硬化的重要指标。有研究表明，由于颈动脉与冠状动脉有相似的组织学变化，CIMT增厚与冠状动脉粥样硬化之间存在密切联系[12]。本研究中，MB患者的CIMT增厚的发生率显著高于对照组，且MBPCA组患者CIMT增厚发生率也显著高于SMB组患者，提示CIMT增厚与MB近端血管的粥样硬化有一定的关联，故认为CIMT增厚对预测MB血管的发展及预后具有重要意义，MB患者日常更需要关注CIMT监测。

本组研究还发现MBPCA与SMB组血脂异常无明显差异 ，提示高血脂在促进MB患者的MB近端冠状动脉发生粥样硬化的作用并不显著，可能与MB结构及功能学改变在促进MBPCA仍起主导作用有关[11]。

综上所述，冠状动脉CTA检查在显示MB方面具有独特优势，能准确显示冠状动脉斑块的位置及其与MB的关系,MB在一定条件下可以促进冠心病的发生发展，测定MB患者的CIMT厚度对预测评估其近端冠状动脉硬化导致冠心病的风险具有重要意义。

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(2015-04-13收稿，2015-08-20修回)

中文编辑： 文箐颍； 英文编辑： 刘华