钉棒系统联合Cage植骨治疗峡部裂型腰椎滑脱症

钉棒系统联合Cage植骨治疗峡部裂型腰椎滑脱症

*通信作者 E-mail:liuxiangjie1968@126.com

网络出版时间：2015-09-11网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2328.072.html

姚弘毅1， 刘平2， 杨盛力3， 韦卓2， 柳湘洁1*

(1.华中科技大学 同济医学院附属梨园医院 康复医学科, 湖北 武汉430077； 2.华中科技大学 同济医学院附属梨园医院 骨科, 湖北 武汉430077； 3.香港中文大学 外科系, 香港999077)

[摘要]目的： 探讨后路钉棒系统联合Cage植骨融合治疗峡部裂型腰椎滑脱的临床疗效。方法: 选择峡部裂型腰椎滑脱症患者37例，采用后路椎板切除，钉棒系统联合Cage植骨融合治疗，观察术后愈合情况，复查X片；比较手术前以及手术后最后1次随访时，患者腰椎JOA功能评分；平均随访38个月，并进行JOA功能评分。结果： 术后伤口Ⅰ期愈合35例，1名患者出现伤口脂肪液化，1例出现脑脊液外露； X 线片复查示植骨于13～42周出现骨性融合，1例Cage融合器沉陷1 mm，36例患者未出现钉棒松动、断裂、移位，椎间隙高度和滑脱椎体复位无丢失；手术后JOA评分高于手术前，差异有统计学意义(t=10.34，P<0.05)；所有患者随访过程中功能改善满意，治疗后改善率为86.5%。 结论： 后路钉棒系统联合Cage植骨融合治疗腰椎滑脱症，能有效的解除病变部位对患者脊髓、神经根的压迫，改善腰椎功能，疗效确切。

[关键词]腰椎； 脊椎滑脱； 钉棒系统； Cage； 植骨融合； 疗效观察

[中图分类号]R681.533

Treatment of Isthmic Spondylolisthesis by Posterior Pedicle

Screw Joint Combined with Cage Fusion

YAO Hongyi1, LIU Ping2, YANG Shengli3, WEI Zuo2, LIU Xiangjie1

(1.DepartmentofRehabilitation,LiyuanHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceand

Technology,Wuhan430077,Hubei,China; 2.DepartmentofOrthopedics,LiyuanHospitalAffiliatedtoTongjiMedical

CollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430077,Hubei,China; 3.Departmentof

Surgery,ChineseUniversityofHongKong,HongKong999077,China)

Abstract[] Objective: To evaluate the clinical efficacy of posterior pedicle screw joint combined with Cage fusion for treatment of isthmic spondylolisthesis. Methods: Tirty-seven cases of patients with lumbar spondylolisthesis were enrolled in this study, whowere treated by posterior laminectomy and pedicle screw joint combined with Cage fusion. Then postoperative healing was observed and X-ray film was reexamined. Lumbar JOA function scores in the last follow-up visit before and after surgery were compared. After average 38 months follow-up visits, Lumbar JOA function scores were compared again. Result: After surgery, there were 35 cases of wound healingⅠ, with one patient of wound fat liquefaction and one patient of cerebrospinal fluid exposure. X ray re-examination showed that bone to bone fusion occurred in 13～42 weeks, with one case of fusion Cage subsidence by 1mm. In the other 36 cases, there appeared no pedicle screw loosening, fracture, displacement, and there was no loss of vertebral disc space height and slipped vertebral reset. Lumbar JOA function score after surgery was significantly higher than before surgery (t=10.34，P<0.05). The function improvement of all patients in follow-up visit was satisfying, and after treatment the improvement rate was 86.5%. Conclusion: The posterior pedicle screw joint combined with Cage fusion for treatment of isthmic spondylolisthesis can relieve pressure on spinal cord and nerve root inflicted by diseased region, improve lumbar function with assured efficacy.

[Key words] lumbar; spondylolysis vertebrae; nail-rod system;cage; bone-implantation; clinical observation

峡部裂型腰椎滑脱症好发40～50岁人群，病因尚未完全明确，相关学说主要有先天性学说、创伤学说、峡部发育障碍及外伤混合学说。多数学者认为峡部裂型腰椎滑脱症是由于先天发育不良,椎体关节突间部疲劳骨折，骨性阻挡机制被破坏，同时椎间盘退变，椎间隙狭窄，椎体稳定的关节囊韧带作用减弱而产生滑脱，患者会出现腰痛、放射性下肢胀痛、麻木和(或)间歇性跛行等症状，严重影响患者的生活质量。峡部裂型腰椎滑脱症一旦保守治疗失败，手术成为其必然选择。本研究采用后路减压椎板切除，钉棒系统联合Cage植骨融合治疗腰椎滑脱症，现报道如下。

1临床资料

1.1资料和方法

选择2009年6月～2011年9月采用后路椎板切除减压、钉棒系统联合Cage植骨融合治疗腰椎滑脱症37例，男16例，女21例，年龄36～57岁，平均45.6岁；病程15个月～86个月，平均病程32个月，患者经保守治疗无效或病情反复并逐渐加重。滑脱节段：2例L3，21例L4，14例L5。按Meyerding分度：Ⅰ度5例，Ⅱ度22例，Ⅲ度9例。患者临床症状主要表现为腰痛、放射性下肢胀痛、麻木和(或)间歇性跛行；患者术前行腰椎正侧位及斜位位X线片，腰椎动力位X线片、CT及MRI等相关检查，见图1。

1.2手术方法

患者麻醉成功后俯卧位，术前在C型臂透视下定位滑脱椎体及下位正常椎体，并标记，常规消毒铺巾后，依层次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，分离椎旁肌肉后保留病椎及下位椎体，应用骨刀和咬骨钳将部分棘突和全椎板切除，保留部分棘突间韧带及全部棘上韧带, 切除部分或全部关节突关节。确定椎弓根置入点，置入椎弓根螺钉，滑脱椎体置入提拉螺钉，透视无误后，直视下用铰刀和刮除残留的髓核，清除上下椎体软骨终板达软骨下骨直至点状渗血的骨性终板，切勿损伤前纵韧带完整性，松解紧张神经根，清除压迫神经根的骨性组织及纤维结缔组织。Cage试模测试确定置入Cage型号，置入1枚植入颗粒碎骨Cage，钛棒预弯成生理弧度, 双侧钛棒固定提拉复位，固定钛棒，透视无误，再次确认神经根及脊髓松弛无张力，否则行紧张部位减压，冲洗伤口，椎间隙植入咬除椎板做成的颗粒状碎骨块，适当打压，确定不超出椎体后缘，检查无明显出血后，放置引流管1根，缝合两侧腰背筋膜及皮下组织及皮肤。

1.3术后处理

术后常规使用抗生素24～48 h，可酌情使用糖皮质激素、脱水营养神经等治疗，术后24 h拔除伤口引流。指导患者早期床上功能锻炼，一般术后2 d开始行双下肢直腿抬高锻炼，7 d后行腰围保护并下地活动，12周内禁止弯腰活动。

1.4观察指标

术后定期复查，随访时间25～52个月，平均38个月(图3)。采用腰椎JOA功能评分(总分29分)对患者手术前、术后最后1次随访的腰椎功能进行评估。疗效评价标准：改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，≤24%为差。改善率=(改善分)/(29-术前评分)×100%。

1.5统计学方法

2结果

术后伤口Ⅰ期愈合35例，1名患者出现伤口脂肪液化，1例出现脑脊液外漏，治疗后伤口愈合出院。X线片复查示植骨于13～42周出现骨性融合，1例Cage融合器沉陷1 mm，未出现钉棒松动、断裂、移位，椎间隙高度和滑脱椎体复位无丢失。见图1。术后最后1次随访腰椎JOA评分功能评分结果优27例，良5例,差5例。术前JOA评分9～21分，平均(13.54.3)分；末次随访评分15～27分，平均(22.24.8)分，与术前比较差异有统计学意义(t=10.34，P<0．05)。所有患者随访过程中功能改善满意，治疗后改善率为86.5%。

图1　腰椎滑脱症患者手术前后正侧位X片 Fig.1　Positive and lateral X-ray films of lumbar spondylolisthesis patients before and after surgery

3讨论

由于对脊柱矢状面平衡和生物力学认识的深入，以及内固定材料的改良，使得滑脱复位变得简便，越来越多的学者倾向重度滑脱应行解剖复位，认为只有这样才能解除椎管狭窄，恢复脊柱矢状正常序列和生理功能，而将椎弓根钉棒系统联合Cage椎间融合器治疗腰椎滑脱则越来越被广大学者认同。有研究证实，椎弓根螺钉系统具有良好的强度、抗疲劳性及稳定性，应用椎弓根钉棒系统能够立刻获得脊柱的三维稳定性[4]。

对于腰椎滑脱症的患者的治疗目标是彻底的减压，通过扩大椎管和椎间孔的容积，不仅可以解除神经的压迫，恢复血供，缓解临床症状，同时尽可能彻底减压也有利于椎体复位，是获得手术效果的保证。治疗原则是通过彻底的减压，解除神经根脊髓的压迫、滑脱椎体的复位、牢固的固定早期的植骨和后期的椎间融合，恢复腰椎的生理弯曲度和力学平衡，重建脊柱的稳定性。以往认为腰椎滑脱症解剖复位手术难度大，造成的损伤大，容易导致神经症状加重，以恢复滑脱角为主要目标。本研究强调完全彻底的松解是复位的前提，复位前要行松解并纵向撑开椎间隙，用椎板咬骨钳咬除上下椎板，彻底刮除椎间盘髓核和软骨终板后，撑开椎间隙，撬拨、提拉椎弓根钉使滑脱椎体复位，特别强调的是复位后需再次探查马尾及神经根是否卡压，否则需减压神经根管，单纯减压可能会进一步破坏脊柱的稳定性。彻底减压不是单纯的椎板切除，忽视以小关节突为中心的病变往往是导致临床症状的关键所在。钩状增生的骨质，椎小关节的病变，黄韧带，钙化的结缔组织，变性突出的椎间盘均是我们清除的对象，彻底切除椎管、神经根管内的压迫，解除神经根及脊髓粘连，术中应避免对神经根的过度,分离粘连时避免对硬脊膜的损伤，导致脑脊液外漏。

由于目前脊柱手术多采用后路手术治疗，故本研究采用后路手术结合钉棒系统手术方式，通过钉棒系统重建脊柱的正常序列，纠正畸形，恢复正常的生理曲度，消除Cage和植骨部位所承受的不良剪切应力，并为椎间植骨融合提供更稳定的条件，促进融合，防止Cage发生移位、松动以及下沉，使腰椎获得骨性愈合，更有利于恢复椎间隙高度和腰椎生理性前凸。对钉棒系统节段的选择我们需考虑根据患者腰椎滑脱的类型、程度、病程长短、对于相邻节段椎间盘退变及不稳等情况，选择适当的节段置入，尽可能采用短节段固定治疗，最大限度地为患者保留脊柱生理功能，降低术后对腰部功能的影响。

对腰椎滑脱症的患者，植骨融合往往是远期疗效的保证。椎体前中柱承受80%的脊柱负荷，后柱承受20%，椎间融合效果优于后外侧融合效果；目前有一部分学者提出双Cage行椎间融合，但双Cage植入有增加神经根损伤的概率。故本研究采用单枚Cage植入，置入1枚植入颗粒碎骨Cage，钛棒预弯成生理弧度, 双侧钛棒固定提拉复位，固定钛棒后椎间隙植入咬除椎板做成的颗粒状碎骨块，适当打压，确定不超出椎体后缘，植骨是建立在对预融合椎间隙上下终板的处理处理之上，以点状出血为好。不处理好终板，融合的成功率会大大降低，同时会增加并发症发生的几率。Cage植骨相比骨块植骨，其优势在于可避免取骨区的并发症、椎间隙高度丢失小、可以早期负重及手术融合率较高，置入单枚Cage位置尽量居中，同时以Cage为中心大量的颗粒状碎骨植骨，增加植骨床面， 避免因应力集中，出现融合器沉陷以及移位。处理椎间时，其上下终板软骨要刮除直至点状均匀渗血，但终板需部分保留，以保留其椎体强度。

本组腰椎管滑脱症患者经后路钉棒系统联合Cage植骨融合治疗后，有效的解除了病变部位对患者脊髓、神经根的压迫，改善腰椎功能。本研究中，后路钉棒系统联合Cage植骨融合治疗腰椎滑脱症虽疗效确切，但鉴于本组样本量相对较少，仍需要进一步深入的研究。

4参考文献

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(2015-04-03收稿，2015-07-31修回)

中文编辑： 文箐颍； 英文编辑： 刘华