彩色多普勒超声在血液透析内瘘静脉狭窄或闭塞治疗中的价值

彩色多普勒超声在血液透析内瘘静脉狭窄或闭塞治疗中的价值

网络出版时间：2015-09-11网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2259.028.html

刘晓明1， 谷颖1， 向明1， 车正兰1， 赵丽娜1， 宋文玉2， 刘宗旸3

(1.贵州医科大学附院 超声中心， 贵州 贵阳550004； 2.贵州医科大学附院 肾内科， 贵州 贵阳550004； 3.贵州省肿瘤医院， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 评价彩色多普勒超声检查在指导血液透析自体动静脉内瘘患者静脉狭窄或闭塞的诊断和治疗价值。方法： 84例桡动脉-头静脉内瘘血液透析过程中发生头静脉狭窄或和闭塞的内瘘失功患者，采用彩色多普勒超声检查测量并标记狭窄或闭塞血管的部位、范围、狭窄程度及内径，同时观察同侧肢体无病变、可利用的其它血管；根据超声多普勒结果，选择自体血管移植术或贵要静脉转位重建术，术后随访6月～1年。结果： 84例自体动静脉内瘘静脉狭窄或闭塞患者，超声检查发现狭窄59例，闭塞25例；根据超声检查结果行静脉移植搭桥术33例，贵要静脉转位51例，手术均顺利；术后随访，贵要静脉狭窄9例，贵要静脉血栓3例，其余病倒未见狭窄及血栓。结论： 彩色多普勒超声在血液透析患者动静脉内瘘静脉狭窄范围和闭塞部位的定位，以及选取移植搭桥或转位静脉中有重要作用。

[关键词]彩色多普勒超声； 动静脉内瘘； 狭窄； 闭塞

[中图分类号]R445.1

Application of Color Doppler Ultrasound Examination in Treatment of

Autologous Arteriovenous Internal Fistula Vein Stenosis or Occlusion

LIU Xiaoming1， GUI Ying1， XIANG Ming1， CHE Zhenglan1， ZHAO Lina1， SONG Wenyu2， LIU Zongyang3

(1.CenterofUltrasonography,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;

2.DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,

Guizhou,China; 3.GuizhouCancerHospital,Guiyang550004,Guizhou,China)

Abstract[] Objective: To discuss the application value of color Doppler ultrasonography in guiding clinical treatment for hemodialysis patients with venous stenosis or occlusion of autologous arteriovenous internal fistula. Methods: Eighty-four cases of patients with venous stenosis or occlusion of autogenous arteriovenous fistula (radial head-intravenous fistula) in hemodialysis were enrolled in this study. The color doppler ultrasound examination was adopted to measure and mark the position of stenosis or occlusion, scope, narrow degree inside diameter. Meanwhile, it was observed if there was ipsilateral limb lesions and there was available other blood vessel. According to the results of ultrasound examination, venous bypass grafting surgery or basilic vein transposition surgery was selected and postoperative follow-up lasted 6 months to 1 year. Results: Among 84 cases of autologous arteriovenous fistula stenosis or occlusion, there were 59 cases of stenosis and 25 cases of occlusion according to ultrasonic examination. According to the results of ultrasonic examination, 33 cases of venous bypass grafting surgery and 51 cases of basilic vein transposition surgery were performed, all of which went on smoothly. All the patients were followed up after operation. Conclusion: The color Doppler ultrasound can play an important guiding significance in the treatment of patients with hemodialysis fistula.

[Key words] color Doppler ultrasound; arteriovenous fistula; stenosis; occlusion

随着透析技术的不断发展及患者透析生命的延长，透析通路问题日渐突出，自体动静脉内瘘的并发症变得越来越多，因长期穿刺内瘘，产生瘢痕纤维化致管腔缩窄，或反复感染而致血管堵塞，造成穿刺极为困难或血流量不足。超过60%自体动静脉内瘘和80%功能丧失的原因是血管狭窄和闭塞[2-3]，成为影响透析质量的重要因素，而血管通路是保证足够的血流量和影响治疗效果的关键，通过外科手术对狭窄或闭塞的静脉行移植搭桥或转位重建术能够较好地解决血管通路问题。本研究应用彩色多普勒超声检查的结果指导临床采取相应的治疗方案，获得较满意的效果。

1资料与方法

1.1研究对象

2010年4月～2014年12月尿毒症终末期在血液透析中长期使用上肢自体动静脉内瘘致头静脉节段性狭窄或闭塞而致内瘘失功患者84例，其中男性39例，女性45例，年龄26～85岁，平均57岁。

1.2仪器

采用Supersonic imagine及PHILIPS IU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～15 MHz，选取上肢静脉血管模式。

1.3观察指标及手术

按常规彩色多普勒检查自体动静脉内瘘中的供应动脉、吻合口及引流静脉。重点观察狭窄和闭塞的头静脉，确定狭窄的范围或闭塞部位，做好标记，并注意有无血流反向流动。超声诊断狭窄标准为PSV比值≥2.5，或内径狭窄率≥50%，内瘘术后失败标准为内瘘中重度狭窄(内径狭窄率≥50%)及闭塞。血管内径<2.5 mm，并且流速明显升高(速度≥300 cm/s)时作为诊断静脉狭窄的标准[5-7]。如果静脉狭窄范围<5 cm，并且静脉其它管腔无明显狭窄则采用静脉移植搭桥重建术。如果静脉狭窄或闭塞范围≥5 cm，则采用贵要静脉转位术，若狭窄或闭塞位于吻合口附近行贵要静脉转位与桡动脉吻合，狭窄或闭塞距吻合口距离≥5 cm则行贵要静脉与头静脉吻合。

1.4术后随访

静脉移植搭桥或转位术后6月～1年随访，采用彩色多普勒超声检测移植搭桥和转位血管的形态，了解血管内血流动力学改变，根据彩色多普勒超声特征，检测血管是否通畅，有无血栓，近端和远端吻合口有无狭窄，管腔及吻合口有无闭塞等。

2结果

2.1手术方式选择和术后疗效

经彩色多谱勒超声诊断84例自体动静脉内瘘静脉狭窄(图1)和闭塞患者中，33例头静脉节段性狭窄患者行静脉移植搭桥重建术，移植搭桥静脉来自同侧上肢静脉；51例狭窄或闭塞范围较广者行贵要静脉转位，其中24例行贵要静脉与头静脉吻合，27例行贵要静脉与桡动脉吻合。术后超声复查血管，均未见明显狭窄和血栓等病变(图2)，并且血流量能满足血液透析的需要。

2.2随访结果

术后6月～1年随访，彩色多谱勒检查提示贵要静脉狭窄9例，贵要静脉血栓3例，其余病例未见狭窄及血栓。

3讨论

尿毒症患者在长期血液透析治疗时需使用桡动脉-头静脉内瘘，在此使用过程中可能会有患者出现内瘘狭窄或闭塞，致使血流量不能达到充分透析的要求，需修整内瘘或内瘘重建。球囊成形术是治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄和闭塞的有效方法，但其费用比较昂贵，再狭窄率高，如果在静脉狭窄和闭塞段行内瘘重建，则可穿刺的血管会较短。上肢血管移植搭桥和血管转位是一种目前尚末被充分利用的自体血管内瘘，是修复常规内瘘和建立非常规自体内瘘的很好方法。

在自体动静脉内瘘患者不能满足血液透析需要时，彩色多谱勒超声检查是常规首选的监测手段。它不仅可以发现内瘘狭窄血管的狭窄部位，还能够在同侧上肢寻找到适合移植搭桥的静脉。彩色多普勒超声可选择长度稍大于节段性狭窄血管：直径最好能>3 mm，同时可检查血管内无其它病变并做好标记，以利于手术选取。本组33例头静脉节段性狭窄患者静脉移植搭桥术后能够较快使用内瘘满足血液透析的需要，透析时不用该段静脉，而是用原来没有狭窄段的静脉进行血液透析。在超声检查发现静脉狭窄范围或闭塞较长范围≥5 cm，致使血流无法顺利回心致内瘘失功患者，则探查同侧上肢贵要静脉，检查其走行，管腔内径大小和其内部回声有无异常。由于贵要静脉通常较粗、位置深、术前穿刺损伤小，超声检查可指导临床行贵要静脉转位与头静脉或桡动脉吻合。在贵要静脉符合造瘘手术的前提下，若静脉狭窄和闭塞端距原吻合口有一定距离(>5 cm)，并且这段头静脉无其它并发症，可行贵要静脉转位与头静脉吻合，由于是在原内瘘基础上重建，术后不影响内瘘的使用，本研究发现24例是近肘部头静脉或正中静脉闭塞，致使血流沿深穿支静脉向远心端逆向流动，导致血流量不能满足血液透析的需要，并会引起前臂的肿胀，在超声检查结果指导下行贵要静脉转位与头静脉吻合重建手术，引导头静脉血流能够顺利向心性流动，病人内瘘也能较快的使用，并且上臂段头静脉和贵要静脉均能适用于血液透析的穿刺。如果超声检查发现狭窄或闭塞起始位于吻合口附近，并且范围≥5 cm，可行贵要静脉转位与桡动脉吻合[10]，此时不宜行贵要静脉与尺动静脉内瘘，因为桡动脉有内瘘史，可能存在桡动脉的远心端的狭窄或栓塞，如行贵要静脉-尺动脉内瘘，术后易于发生严重的手部缺血。本组27例患者由于狭窄范围较长并且狭窄起始段位于吻合口附近，这段头静脉不再适合血液透析的使用，而经手术通过皮下隧道将游离的贵要静脉穿引至欲吻合的桡动脉行端侧吻合，术前彩色多普勒超声了解头静脉狭窄的部位及欲行手术血管情况，标记好贵要静脉、桡动脉走行，确定需要游离的贵要静脉长度及欲行隧道的路径，术后一月复查超声发现贵要静脉扩张≥4 cm，符合血液透析的需要。

注：箭头示狭窄部位，二维图静脉内径最小约2.0 mm，另一远心段宽约6.0 mm,彩色血流图示狭窄段血流缓慢， 扩张段呈五彩色，血流无法顺利回心 图1　彩色多普勒超声显示头静脉局部管腔狭窄(内瘘重建术前) Fig.1　Local luminal stenosis of the head before reconstruction surgery of internal fistula (color Doppler ultrasound)

注：箭头处为静脉吻合部位，血流通畅呈五彩色 图2　彩色多普勒超声显示头静脉移植搭桥(内瘘重建术后) Fig.2　Color Doppler ultrasound pictures after cephalic vein transplantation and graft bypass reconstruction surgery

彩色多普勒超声检查有助于早期发现静脉狭窄和闭塞，是目前临床上监测动静脉内瘘最普及最简便最易接受的检查手段[11]，既可以测量解剖意义上的内瘘情况，也可以描述血流动力学情况，能够在自体动静脉内瘘狭窄和闭塞作出明确诊断。静脉狭窄灰阶超声表现为瘘口处或静脉管壁明显增厚，管腔狭窄，彩色多普勒示管腔内血流束明显变窄，血流呈五彩花色，多普勒频谱血流速度明显增快[12]。并可以了解需移植搭桥或转位的静脉有无曲张、闭塞等病变，为临床内瘘重建提供依据。有研究证实彩色多普勒超声定期监测血流量可显

著减少通路亚临床狭窄的发生率[13]，在静脉血管移植搭桥和转位术后彩色多普勒超声可以定期监测和评估血管通路功能，及时预测和治疗并发症提供依据。

4参考文献

[1] 黎磊石，刘志红.中国肾脏病学.北京：中国军医出版社， 2008：1467-1471.

[2] 李立.血流透析血管通路狭窄的发生机制及其治疗进展.中国血液净化， 2005(4)：669-671.

[3] 卢照偟，李志伟，卢方平.CT血管成像在维持血液透析患者自体动静脉内瘘功能不良诊断中的应用.临床内科杂志， 2014(10)：680-683.

[4] Zwiebel WJ.Pellerito JS.Introduction to vascular ultrasonoght.5thed.USA:Elsevier Saunders Press, 2005：195-204.

[5] Fahrtash F,Kairaitis L,Gruenewald S,et al.Defining asignificant stenosis in an autologous radio-cephalicarteriovenous fistula for hemodialysis[J].SeminDial, 2011(24)：231-238.

[6] 李泉水.浅表器官超声医学.北京：人民军医出版社， 2013：437-440.

[7] 朱宇莉，丁红，范培丽，等.彩超声对维持性血透患者自体动静脉内瘘血流量及血流动力学的监测.中国超声医学杂志， 2014(9)：824-826.

[8] 林开勤，方学华.血液透析患者上肢动静脉内瘘狭窄或闭塞的介入治疗.介入放射学杂志， 2010(2)：130-131.

[9] 陆石，田军，韩国锋，等.前臂血管转位建立自体动静脉内瘘的临床研究.中国血液净化， 2003(10)：543-549.

[10]何达，万胜，周文祥，等.改良前臂远端贵要静脉转位术11例临床观察.中华临床医师杂志， 2012(6)：196-197.

[11]高海港，散军成，苏光明，等.超声监测人工动静脉内瘘及其并发症的应用价值.临床军医杂志， 2011(2)：126-128.

[12]李治安.临床超声影像学.北京：人民卫生出版社， 2003：1529-1530.

[13]Lindsay RM，Black PG，Malek P，et al.Hemodialysis access blood flow rates can be measured by a differential conductivity technique and are predictive of access clotting.Am J Kidney Dis， 1997(30)：475-482.

(2015-05-03收稿，2015-08-14修回)

中文编辑： 文箐颍； 英文编辑： 刘华