降钙素原在重症监护患者细菌感染的预后价值

降钙素原在重症监护患者细菌感染的预后价值

牛毅

(青海大学附属医院，青海西宁810001)

摘要〔〕目的探讨血清降钙素原(PCT)对重症患者细菌感染性疾病预后评估和病情严重程度判断的价值。方法选取116例细菌感染性疾病患者，采用免疫色谱法检测入院后24 h内的血清PCT水平，记录患者24 h急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分。根据28 d临床结局，分为死亡组(36例)和存活组(80例)，比较两组间PCT、APACHEⅡ评分的差异，分析血清PCT水平与APACHEⅡ评分的相关性，用受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)评估PCT单独应用及联合PCT和APACHEⅡ评分预测28 d生存情况的效能。对PCT和APACHEⅡ评分预测28 d生存情况的效能进行比较。结果死亡组PCT水平明显高于存活组(Z=5.598，P<0.001)，死亡组APACHEⅡ评分亦显著高于存活组(t=6.148，P<0.01)。PCT与APACHEⅡ评分存在显著正相关(r=0.388，P<0.001),PCT和APACHEⅡ评分预测重症患者细菌感染性疾病28 d生存情况的AUC分别为0.804和0.792，PCT的AUC值高于APACHEⅡ评分，但差异无统计学意义(U=0.2073，P=0.802)。联合PCT和APACHEⅡ评分预测28 d生存情况的ACU较单一指标高，为0.817，敏感度90.7%，特异度75.2%，均优于单一指标的预测效能。结论血清PCT能反映重症患者细菌感染性疾病病情严重程度及预后，是预测28 d生存情况的有效指标，联合PCT检测和APACHEⅡ评分可提高预测效能。

关键词〔〕降钙素原；危重病；细菌感染；APACHEⅡ；预后

中图分类号〔〕R37〔文献标识码〕A〔

第一作者：牛毅(1969-)，男，副教授，硕士，主要从事危重症医学研究。

细菌感染性疾病是重症患者常见的临床疾病之一，但严重感染患者病死率高、病情进展快，是其重要的死亡原因〔1〕。虽然优化抗生素 使用以及各种支持手段在临床不断开展，严重感染患者的发生率、病死率仍居高不下〔2〕，感染性休克患者病死率高达30%～70%〔3〕，重要原因之一是对其不能及时有效地判断病情严重程度和评估预后，从而及时干预。血清降钙素原(PCT)作为一种新的炎症指标，在细菌感染性疾病的早期诊断中起到了一定的作用，敏感度、特异度均优于传统指标〔4,5〕，目前绝大多数研究认为排除他是诊断脓毒症的生物学指标之一〔6-7〕，但其在与病情严重程度的相关性和预测预后的价值方面的研究尚无明确定论。本研究探讨PCT在重症患者感染性疾病病情及预后评估中的临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年2月至2012年12月期间收住青海大学附属医院重症医学科的细菌感染性疾病的患者为研究对象，纳入标准：细菌感染诊断依照2001-01-03中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》；全身性感染诊断参照美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM) 联席会议制订的标准〔8〕。排除标准：①年龄<18岁。②研究期间使用免疫抑制剂。③慢性疾病终末期。④甲状腺C细胞癌及肺小细胞癌。116例患者符合条件并同意加入到研究组，男80例，女36例，年龄18～86〔平均(64.2±19.1)〕岁,急性病理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分6～38〔平均(18.6±7.9)〕分。重症肺炎60例、多发伤5例、腹腔感染26例、胆系感染13例、肠道感染10例、感染性心内膜炎2例。其中痰培养鲍曼不动杆菌15例、铜绿假单胞菌12例、肺炎克雷伯杆菌9例，血培养金黄色葡萄球菌3例、肺炎克雷伯杆菌1例，腹腔引流液培养大肠埃希菌4例、屎肠球菌3例，伤口分泌物培养金黄色葡萄球菌3例，部分病例病原学培养结果阴性。

1.2分组从患者入住ICU为研究起点，患者转科、出院或者死亡为研究终点。随访28 d生存情况，根据转归分为存活组和死亡组。存活组80例，男57例，女23例，平均年龄(62.2±18.6)岁；死亡组36例，男23例，女13例，平均年龄(68.1±17.6) 岁。两组间年龄、性别差异无统计学意义(t=1.646，P=0.103，χ2=0.143，P=0.706)。

1.3观察指标收集患者性别、年龄、原发疾病等一般资料，进行APACHEⅡ评分，常规检测血、尿、粪常规检查、全胸片检查、留取血培养或分泌物培养等，并记录患者28 d预后。

1.4标本采集和检测所有患者入选后均按无菌要求立即留取3 ml静脉血，离心后分离血清，用于检测血清PCT，PCT水平通过免疫色谱法检测(BRAHMS公司，德国柏林)， PCT>0.1 ng/ml为阳性。检测由青海大学附属医院重症医学科实验室专科医生完成。

2结果

2.1两组各指标比较两组PCT水平均高于正常值，存活组PCT质量浓度低于死亡组(Z=5.598，P<0.01);存活组APACHEⅡ评分低于死亡组(t=6.148,P<0.01)。见表1。

2．2PCT与APACHEⅡ评分的相关性Spearman相关分析结果显示，PCT 与APACHEⅡ评分存在显著正相关(r=0.388，P<0.01)，随PCT质量浓度的增加，APACHEⅡ评分亦呈增加趋势。

表1两组血清PCT、APACHEⅡ评分比较

组别nPCT(ng/ml)APACHEⅡ评分存活组800.23(1.00,2.12)1)16.05±7.241)死亡组365.38(2.08,25)24.32±6.72

与死亡组比较：1)P<0.01

2．3PCT和APACHEⅡ评分对重症患者细菌感染性疾病28 d生存情况的预测PCT的AUC为0.804，灵敏度79.6%，特异度68.4%，约登指数0.48，优势比(OR)为1.080，95%可信区间(95%CI)为(1.036，1.126)。APACHEⅡ评分AUC为0.792，灵敏度75.2%，特异度69.5%，约登指数0.45，OR为1.163，95%CI为(1.094,1.236)。PCT的AUC值高于APACHEⅡ评分，但差异无统计学意义(U=0.2073，P=0.802)。

2.4联合PCT和APACHEⅡ评分对重症患者细菌感染性疾病28 d生存情况的预测多因素Logistic回归分析结果显示，联合PCT和APACHEⅡ评分的预测效能较单一指标高，AUC值为0.817，灵敏度90.7%，特异度75.2%，约登指数0.646，P<0.01。

3讨论

细菌感染性疾病，尤其是严重全身性感染是危重病患者主要的死亡原因。在临床诊疗过程中，主要使用评分的方法来评估病情的严重程度，APACHEⅡ评分是目前评价危重病患者病情严重程度公认的评分系统，但是其应用仍较繁琐，并且存在一定的局限性，如严重感染患者，可能存在免疫功能低下，体温和白细胞等指标往往不能真实反映患者病情严重程度等情况，因此，在入ICU早期，有必要寻找一个简便有效的临床指标来判断病情的严重程度，发现高危患者以行早期干预，改善预后。

PCT是无激素活性的降钙素前肽物质，由116个氨基酸组成，是一种急性时相反应糖蛋白，相对分子量为13 000，半衰期约为20～24 h，生理状态下主要由甲状腺C细胞合成，正常成人血清PCT水平<0.1 μg/L〔9〕。在感染、脓毒症、严重创伤等情况下，机体可释放多种细胞因子，其中包括PCT，且较其他细胞因子产生和释放更早〔10〕。PCT对细菌感染性疾病患者而言具有相当的特定标记，2001年国际脓毒症会议的脓毒症诊断标准已把PCT作为诊断指标之一。研究表明，严重感染早期，PCT即可升高，与感染程度相关，且与疾病的严重程度呈正相关，随着病情的好转会随之下降〔11〕。有研究证实，PCT的水平和全身炎性反应综合征、多器官功能障碍综合征的严重程度密切相关〔12〕，因此PCT的水平可能和细菌感染性疾病患者的病情严重程度和预后有密切的关系。

本研究结果表明血清PCT水平高低可反映病情的严重程度，与疾病的严重程度成正比，随着PCT水平的增高,APACHEⅡ评分也逐渐增高，病情越重，病死率越高；这一结果与既往相关研究结果一致〔13〕。一项对脓毒症患者的研究表明，PCT<0.12 μg/L时病死率为8%，PCT≥0.12 μg/L时病死率可高达19.9%，持续升高者常提示预后不良，当治疗有效时，PCT则明显下降〔14〕。

本文结果表明PCT和APACHEⅡ评分都是预测细菌感染性疾病28 d生存情况的有效指标，两者预测效能相仿，进一步对PCT和APACHEⅡ评分进行联合分析，提示联合PCT和APACHEⅡ评分可更好地预测细菌感染性疾病患者28 d生存情况。

PCT水平升高与细菌感染密切相关，本研究未作分析，一方面是由于样本量较小，另一方面也是由于其临床应用的价值局限。PCT是SIRS过程中的细胞因子之一〔10〕，而无论是细菌感染还是病毒性感染，可能影响预后的最主要的原因是全身炎症反应综合征的严重程度和多器官衰竭的形成。重症感染患者病死率较高，全身炎症反应综合征反应也较重，也反映了这一点。

4参考文献

1Castelli GP，Pognani C，Cita M，etal．Procalcitonin，Creactive protein，white blood cells and SO FA score in ICU：diagnosis and monitoring of sepsis〔J〕．Minerva Anestesiol，2006；72(1/2)：69-80．

2Kushimoto S ，Shibata Y，Koido Y，etal．The clinical usefulness of procalcitonin measurement for assessing the severity of bacterial infection in critically ill pa tients requiring corticosteroid thera〔J〕．Nihon Med Sch，2007；74(3)：236-40．

3中华医学会重症医学分会．成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南〔J〕．中华急诊医学杂志,2007；16(2)：223-4．

4保勇，史梦，喻华，等．检测血清降钙素原对感染性疾病及脓毒症的诊断价值〔J〕．实用医院临床杂志，2012；9(1)：94-6．

5 Lee CC，Chen SY，Tsai CL，etal．Prognostic value of mortality in emergency department sepsis score，procalcitonin，and C reactive protein in patients with sepsis at the emergency department〔J〕．Shock，2008;29(3)：322-7．

6Levy MM ，Fink MP，Marshall JC ，etal．2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference〔J〕．Crit Care Med，2003;31(4)：1250-6．

7Christ-Crain M，Jaccard Stolz D ，Bingisser R，etal．Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infection trial〔J〕．Lancet，2004;363(9409)：600-7．

8Bone RC，Balk RA，Cerra FB，etal．Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis〔J〕．Chest，1992;101(3)：1644-55．

9 Maruna P，Nedelnikova K ，Gurlich R．Physiology and genetics of procalcitonin〔J〕．Physiol Res，2000;49(Suppl1)：S57-61．

10Indino P，Lemarchand P，Bady P，etal．Prospective study on procalcitonin and other systemic infection markers in patients with leukocytosis〔J〕．Int J Infect Dis，2008;12(3)：319-24．

11Becker KL，Snider R，Nylen ES．Procalcitonin in sepsis and systemic inflammation：a harmful biomarker anda therapeu tic target〔J〕．Br J Pharmacol，2010;159(2)：253-64．

12董晖，杨颖．血清降钙素原水平检测在感染性疾病诊断中的价值〔J〕．医学综述，2010;16(11)：1741-2.

13刘慧琳，刘桂花．脓毒症患者降钙素原与APACHEⅡ评分的相关性研究〔J〕．中华急诊医学杂志，2012;21(4)：371-4．

14Giamarellos-Bourboulis EJ，Tsangaris I，Kanni T，etal． Procalcitonin as an early indicator of outcome in sepsis：a prospective observational study〔J〕．J Hosp Infect，2011;77(1)：58-63．

〔2014-04-17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)