胸腔镜小切口胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸的疗效及对心肺功能的影响

胸腔镜小切口胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸的疗效及对心肺功能的影响

符诒慧程宏宁

(海南省人民医院呼吸内科，海南海口570311)

摘要〔〕目的分析胸腔镜小切口胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸的疗效及对心肺功能的影响。方法选择在本院接受住院治疗的结核性脓胸患者作为研究对象，采用随机数字表法分为接受开放性纤维板剥脱术治疗的对照组、接受胸腔镜小切口胸膜纤维板剥脱术治疗的观察组，比较两组患者手术相关指标、纤维板剥脱及术后肺复张情况、术后心肺功能等。结果观察组手术时间、术后拔管时间短于对照组(74.28±11.19)min vs(98.27±18.63)min,(5.83±1.16)d vs(8.83±2.83)d，术中出血量少于对照组(78.61±13.27)ml vs(137.08±28.66)ml；纤维板完全剥脱率及术后患侧肺复张良好率均明显高于对照组(83.87% vs 61.29%,87.09% vs 67.74%)；左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期直径(LVEDD)、第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/ FVC(%)等心肺功能指标均明显优于对照组〔(50.17±4.25)%〕 vs 〔(37.27±3.29)%〕,(53.28±5.93)mm vs(59.27±6.36)mm,(2.98±0.23)L vs(2.31±0.19)L,(3.01±0.17)L vs (2.37±0.13)L,(80.32±5.38)% vs(71.41±4.25)%。结论胸腔镜小切口胸膜纤维板剥脱术可以优化结核性脓胸患者的手术治疗过程，增加治疗成功率并保护患者的心肺功能。

关键词〔〕结核性脓胸；胸腔镜；小切口；胸膜纤维板剥脱术；心肺功能

中图分类号〔〕R56〔文献标识码〕A〔

第一作者：符诒慧(1980-)，女，主治医师，主要从事呼吸病学研究。

结核性脓胸若不能得到及时治疗可出现脓腔壁增厚、脓液变稠，患者最后可出现胸膜与肺粘连、限制性呼吸功能障碍〔1〕。胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性结核性脓胸的最佳方式，包括传统开放手术及胸腔镜微创手术两类，手术过程中均需切除纤维板以恢复肺通气同时改善血流动力学水平，但是两者在具体手术操作过程中存在较大差异，最终获得的临床效益也不尽相同〔2〕。本文探讨胸腔镜小切口胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸的疗效及对心肺功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年9月至2014年9月在本院接受住院治疗的结核性脓胸患者62例作为研究对象，均表现为不同程度的胸痛、咳嗽、咯血等症状，经穿刺抽液明确为结核性脓胸，采用随机数字表法分为观察组和对照组各31例，观察组：男17例，女性14例；年龄61～70岁，平均(65.29±8.61)岁；脓胸部位：左侧14例，右侧17例。对照组：男16例，女15例；年龄61～68岁，平均(65.75±8.53)岁；脓胸部位：左侧13例，右侧18例。两组患者性别、年龄、患病时间、脓胸部位等比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2治疗方法观察组患者接受胸腔镜小切口胸膜纤维板剥脱术治疗：取患者健侧卧位，常规取腋中线或腋后线第6～7 肋间为切口，切开一长约1.5～2 cm 左右的皮肤切口，当影像学提示病灶位置特殊时，根据病灶位置选择切口,2%利多卡因局部麻醉，皮肤和壁层胸膜麻醉浸润麻醉,镜下与直视下清除脓液、脓块、坏死组织，重点在于剥离胸膜脏层纤维板。关胸前使用5%碳酸氢钠1 000 ml冲洗胸腔，置胸管一根，关闭胸腔。当胸引流量<50 ml时，夹管24 h后，如无胸片积气、积液，则拔除胸引管。对照组患者接受传统开放性胸膜纤维板剥脱术治疗。

1.3观察指标(1)手术相关指标：观察手术时间、术中出血量、术后拔管时间等指标情况。(2)纤维板剥脱及术后肺复张：比较术中剥脱纤维板情况：完全剥脱、不完全剥脱；术后肺复张情况：患侧肺复张良好、复张不全。(3)心肺功能：测定左心室舒张末期直径(LVEDD)和射血分数(LVEF)；第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。

1.4统计学方法采用SPSS18.0软件行t及χ2检验。

2结果

2.1手术相关指标观察组手术时间、术后拔管时间短于对照组，术中出血量明显少于对照组(P<0.05、0.01)，见表1。

2.2纤维板剥脱及术后肺复张观察组纤维板完全剥脱率〔26例(83.87%)〕、术后患侧肺复张良好率〔27例(87.09%)〕均明显高于对照组〔19例(61.29%)、21例(67.74%)〕(P<0.05)。

2.3心肺功能观察组LVEF、LVEDD、FEV1、FVC FEV1/ FVC(%)等指标水平均明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后拔管时间(d)观察组74.28±11.1978.61±13.275.83±1.16对照组98.27±18.63137.08±28.668.83±2.83t/P值6.659/<0.0510.308/<0.015.461/<0.05

组别LVEF(%)LVEDD(mm)FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)观察组50.17±4.2553.28±5.932.98±0.233.01±0.1780.32±5.38对照组37.27±3.2959.27±6.362.31±0.192.37±0.1371.41±4.25t/P值6.294/<0.055.793/<0.055.985/<0.056.775/<0.055.847/<0.05

3讨论

手术治疗是目前慢性结核性脓胸最有效的手段，其中胸膜纤维板剥脱术是先行术式，可以彻底清除病灶、有效松解肺组织粘连且不影响患者的正常胸廓完整性，是治疗慢性结核性脓胸的首先根治性术式〔3〕。

胸膜纤维板剥脱术包括传统开放手术及胸腔镜微创手术两类，对于具体临床应用中究竟该选择何种术式一直颇具争议，焦点围绕在剥脱难度及手术创伤两方面〔4〕。开放手术在直视下进行纤维板剥脱、操作较为便捷，以往认为可避免纤维板剥脱不全的发生，但是开胸手术创伤巨大，对患者的术后恢复不利〔5〕。随着胸腔镜技术的初步成熟及技术积累，其在结核脓胸患者中的应用越来越普及，但是其与传统开放手术相比的具体优势研究相对较少，不利于其进一步发展。

胸腔镜小切口手术较传统开放手术的最大优势在于微创，较小的手术创伤可以促进患者的术后机体功能恢复，对机体免疫功能冲击较小，对于患者术后的抗结核效果也有益〔6〕。本研究结果显示，胸腔镜联合小切口不仅有手术创伤小、术后恢复快这一优势，还可增加手术进度，这可能与胸腔镜视野宽阔，可以将纤维板局部放大、利于术中在清晰视野下进行纤维板剥离操作有关。由此可见，胸腔镜小切口术非但不会延长手术时间，还可为手术提供清晰的操作视野，加快手术进度〔7〕。而在手术效果方面，纤维板的剥脱彻底与否是最直观的决定手术成败的标准，由于纤维板可严重影响患者肺功能，在剥离纤维板基础上还应重视肺复张情况〔8〕。本研究结果显示，显微镜小切口手术不仅可以有效手术过程，其手术效果也显著。

脓胸患者脏层及壁层胸膜表面大量纤维母细胞形成，肺被厚重的纤维板束缚而导致肺功能逐步降低、肺顺应性下降，胸膜纤维板剥脱术的成功与否取决于脏层胸膜是否完整、肺是否能膨胀，其中术后肺功能的研究仍存在较大争议〔9〕。在胸腔镜宽阔视野下剥离纤维膜更彻底，不仅清除脓胸病灶且可以清除脏层纤维板，有利于肺组织充分膨胀、缩窄的胸廓恢复，为患者肺功能的改善奠定基础。 纤维板收缩会导致纵隔向患侧移位，加重心脏负担导致心肺受压，对血流动力学也会造成冲击，患者可出现运动耐量降低、呼吸短促、心悸、头晕眼花等临床症状〔10〕。本研究显示，在胸腔镜下采取小切口切除胸膜纤维板，可以改善肺血流量、降低肺动脉压，最终改善患者右心功能。

4参考文献

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〔2014-12-17修回〕

(编辑李相军)