经皮冠状动脉介入术和药物保守治疗单纯左前降支近端中度狭窄冠心病的临床疗效比较

经皮冠状动脉介入术和药物保守治疗单纯左前降支近端中度狭窄冠心病的临床疗效比较

于佳新刘晓坤

(唐山工人医院心内三科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的比较经皮冠状动脉介入术(PCI)和药物保守治疗单纯左前降支近端中度狭窄患者的临床疗效。方法2011年1月至2012年12月在该院心内科就诊的血流储备分数(FFR)处于临界值的单纯左前降支近端中度狭窄患者98例随机分为观察组和对照组，每组49例。对照组患者均采用标准冠心病二级预防治疗方案进行治疗，观察组患者行PCI后也采用标准冠心病二级预防治疗方案进行治疗，治疗前、治疗后6、12个月测定左心室功能、左前降支近端狭窄程度，随访12个月内主要不良血管事件。结果(1)治疗后6个月和12个月时观察组患者左心室功能指标左室舒张末期直径(LVEDD)、左心室收缩末期直径(LVESD)和左室射血分数(LVEF)显著优于对照组(P<0.01)；(2)治疗后6个月和12个月两组患者心绞痛发作次数和持续时间无统计学差异(P>0.05)；(3)治疗后6个月和12个月时两组患者左前降支近端狭窄程度的改善作用无统计学差异(P>0.05)；(4)治疗后随访12个月两组患者主要不良心血管事件的发生率无统计学差异(P>0.05)。结论PCI较传统药物治疗可显著改善FFR处于临界值的单纯左前降支近端中度狭窄患者的左心室功能，但是两者对于心绞痛和左前降支近端狭窄程度的改善作用基本相当。

关键词〔〕左前降支近端狭窄；血流储备分数；经皮冠状动脉介入术

中图分类号〔〕R54〔

基金项目：河北省2012年青年科研基金(20120180)；河北省医学科学研究重点课题

通讯作者：刘晓坤(1971-)，男，博士，主任医师，硕士生导师，主要从事冠心病，心律失常的诊断及治疗研究。

第一作者：于佳新(1980-)，女，硕士，主治医师,主要从事冠心病的诊断及治疗研究。

有研究显示经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗冠状动脉临界病变患者中65%存在争议〔1，2〕，因此仅仅利用冠脉造影评价冠脉中度狭窄者是否该行PCI或冠脉搭桥术(CABG)明显存在不足。血流储备分数(FFR)已被认为是判断冠状动脉病变功能性缺血的金标准〔3〕，可以真正描述狭窄病变对血流的影响程度。当FFR<0.75 时患者需行PCI或CABG，FFR>0.8时患者可行药物保守治疗〔4,5〕。但是，当冠状动脉造影示中度狭窄，FFR处于临界值(0.75～0.80)时，治疗方案的选择尚存在争议。本文FFR处于临界值的单纯左前降支近端中度狭窄患者进行PCI或药物保守，比较两种治疗方案的疗效和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料2011年1月至2012年12月在本院心内科就诊的冠心病(CHD)患者纳入本次研究。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)冠脉造影示单纯左前降支近端狭窄50%～70%；(3)FFR为0.75～0.80。排除标准：(1)有心肌梗死史的患者；(2)有PCI或CABG史的患者；(3)严重肝或者肾功能不全的患者；(4)存在凝血障碍的患者。本研究得到本院伦理委员会的批准，并且所有患者均知情同意。所有患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组49例。两组患者性别、年龄、身高、体重、左前降支近端狭窄率、FFR、并发疾病(高血压、糖尿病、高胆固醇血症)、心绞痛(稳定性和不稳定性)、吸烟等均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

1.2冠脉造影使用 AXIOM Aitis dFC西门子大型数字减影血管造影机采用Judkin法进行冠脉造影，造影前均冠脉内给予硝酸甘油200 μg以排除冠状动脉痉挛，采集6个不同体位图像。以6F造影导管作为参照，采用造影机自带的DCI软件测定靶病变狭窄程度和病变长度。

表1　两组患者一般资料比较

1.3FFR测量采用美国圣犹达公司RadiAnalyzer Xpress测定FFR。基线造影后经股动脉或桡动脉植入6F无侧孔指引导管至冠状动脉口，首先向冠状动脉内注入硝酸甘油100～200 μg 使冠脉充分扩张，充分行冠状动脉造影，经指引导管推送直径0.35 mm的压力导丝至冠脉口，校正经指引导管测定的压力与经压力导丝测定的压力一致，然后推送压力导丝通过左前降支近端狭窄病变处至血管远端至少10 mm，保持压力导丝顶端在血管腔中间。冠状动脉内注射100～200 μg硝酸甘油，以180 μg·kg-1·min-1经静脉持续输注腺苷，诱导血管最大充血时通过压力导丝测定左前降支狭窄远端的压力，通过指引导管测定冠脉近端压力，计算FFR=Fd/Fa〔6〕。

1.4治疗方案对照组患者采用规范的冠心病二级预防治疗方案：坚持健康生活方式(戒烟、限洒、低盐低脂或糖尿病饮食)，给予抗血小板药物、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、硝酸酯类等药物治疗,合并糖尿病、高血压的患者继续控制血糖、血压。观察组患者行PCI术治疗，术后治疗方案同对照组。

1.5观察指标治疗前、治疗后6、12个月测定左心室功能、左前降支近端狭窄程度，随访12个月内主要不良血管事件。

1.5.1左心室功能测定采用美国GE Vivi7彩色多普勒超声仪行常规超声心动图检查，探头频率2.0～3.5 MHz，同步记录心电图。图像采集过程中平稳呼吸，获得完整的二维、彩色脉冲及连续多普勒超声图像。采用simpson法测定左室舒张末期直径(LVEDD)、左心室收缩末期直径(LVESD)和左心室射血分数(LVEF)。

1.5.2左前降支近端狭窄程度采用冠脉造影方法测定。

1.5.3主要不良血管事件研究开始后每两个月通过电话、门诊、调查表进行随访，记录主要不良心血管事件(心源性猝死、心肌梗死、再行PCI、卒中等)的发生情况。

1.6统计学处理采用SPSS15.0统计学软件分别行t、F及χ2检验。

2结果

2.1两组患者左心室功能的比较治疗前两组患者LVEDD、LVESD和LVEF差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后6、12个月时两组患者LVEDD和LVESD均较治疗前显著降低，LVEF较治疗前显著升高(P<0.05或P<0.01)；并且观察组LVEDD和LVESD均较对照组患者显著降低，LVEF较对照组患者显著升高(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.2两组患者心绞痛发作次数、持续时间比较治疗后6个月和12个月时两组患者心绞痛发作次数和持续时间均较治疗前显著降低(P<0.01)。治疗前、治疗后6、12个月两组患者心绞痛发作次数和持续时间无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表2　两组患者左心室功能的比较 ± s, n=49)

表3　两组患者心绞痛发作次数、持续时间比较 ± s, n=49)

2.3两组患者左前降支近端狭窄率的比较治疗后6、12个月时两组患者左前降支狭窄率均较治疗前显著降低(P<0.01)，但是两组患者治疗前、治疗后6、12个月左前降支狭窄率均无统计学差异(P>0.05)，并且治疗后6、12个月两组患者左前降支狭窄改善率无统计学差异(P>0.05)。见表4。

2.4两组患者主要不良心血管事件发生率的比较对照组与观察组患者均未出现心源性猝死，心肌梗死〔1例(2.04%) vs 2例(4.08%)〕、再行PCI〔2例(4.08%) vs 3例(6.12%)〕和脑卒中〔1例(2.04%) vs 2例(4.08%)〕发生率均无统计学差异(P>0.05)，并且两组患者不良心血管事件总发生率〔4例(8.16%)vs 7例(14.28%)〕无统计学差异(P>0.05)。

表4　两组患者左前降支近端狭窄率的比较 ± s,%, n=49)

3讨论

FFR作为一个简单、可靠、重复性良好的生理学指标，目前已广泛用于冠脉病变的功能学检测〔7〕以及PCI治疗效果及预后判断〔8〕。2010年欧洲心脏病学会心肌再血管化指南中指出，在无客观的血管相关缺血证据时，将FFR列为缺血相关病变检测的ⅠA类适应证〔9〕。

目前冠状动脉造影示中度狭窄时患者PCI治疗尚存在争议。Verna等〔10〕研究结果显示约50%的冠脉狭窄患者没有必要进行PCI。另有Muller等〔11〕研究显示，单纯左前降支近端病患者中FFR>0.80和FFR<0.80的患者分别进行药物保守治疗或PCI治疗，两组患者的5年生存情况具有可比性，但是接受药物保守治疗的患者血管狭窄程度明显低于接受PCI治疗的患者。Lindstaedt〔12〕对97例FFR介于0.75～0.80 的中等冠状动脉病变患者分别进行PCI治疗和药物保守治疗，随访结果显示接受PCI治疗的患者主要不良心血管事件明显增加。本研究结果显示，治疗后观察组患者LVEDD和LVESD均较对照组显著降低，LVEF较对照组显著升高。因此，FFR处于临界值的单纯左前降支近端中度狭窄患者进行PCI治疗时较保守药物治疗可显著改善患者的左心室功能。而FFR处于临界值的单纯左前降支近端中度狭窄患者进行PCI治疗或保守药物治疗对心绞痛的改善作用相当。FFR处于临界值的单纯左前降支近端中度狭窄患者进行PCI治疗或保守药物治疗时对患者的左心室功能左前降支近端狭窄程度的改善作用相当。虽然接受PCI治疗的患者不良心血管事件总发生率有增加的趋势，但是无统计学差异。

总之，PCI较传统药物治疗可显著改善FFR处于临界值的单纯左前降支近端中度狭窄患者的左心室功能，但是两者对于心绞痛和左前降支近端狭窄程度的改善作用基本相当。

4参考文献

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9Wijns W，Kolh P，Danchin N，etal.Guidelines on myocardial revascularization〔J〕.Eur Heart J，2010；31：2501-55.

10Verna E，Lattanzio M，Ghiringhelli S，etal.Performing versus deferring coronary angioplasty-based a functional evaluation of vessel stenosis by pressure measurements:a clinical outcome study〔J〕.J Cardiovasc Med，2006;7(3)：169.

11Muller O,Mangiacapra F，Ntalianis A，etal.Long-term follow-the up after fractional flow reserve-guided treatment strategy in patients with an isolated the proximal left anterior DE-scending coronary artery stenosis〔J〕.J JACC Cardiovasc Interv，2011;4(11)：2011.

12Lindstaedt A.Outcome following conservative versus revascularization therapy in patients with stable coronary artery diseases,and border-line fractional flow reserve measurements〔J〕.Clin Cardiol，2010;33(2)：2010.

〔2014-03-17修回〕

(编辑徐杰)