低浓度罗哌卡因联合小剂量芬太尼连续硬膜外阻滞在无痛分娩中的效果

武丽红　陈文宇　倪华栋

[摘要] 目的 探讨低浓度罗哌卡因联合小剂量芬太尼连续硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用价值。 方法 选取2014年1月～2015年6月于我院分娩的100例初产妇为研究对象，其中68例初产妇自愿选择无痛分娩，作为观察组，其余32例初产妇作为对照组，观察两组产妇的疼痛情况、产程时间、产后出血和新生儿情况。 结果 观察组疼痛程度明显缓解；观察组第一产程时间为（180.5±61.7）min，短于对照组的（198.7±82.4）min（P<0.05），但两组第二、第三产程差异不大（P>0.05）；两组新生儿Apgar评分差异不大（P>0.05）；观察组产后2 h出血量为（190.1±21.1）mL，少于对照组的（200.4±22.1）mL（P<0.05）。 结论 低浓度罗哌卡因联合小剂量芬太尼连续硬膜外阻滞用于分娩中，可缓解分娩疼痛，缩短第一产程时间，对母婴无严重影响，安全性较高，可作为无痛分娩的首选用药方法。

[关键词] 罗哌卡因联合芬太尼；连续硬膜外阻滞；分娩；镇痛

[中图分类号] R614.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0014-04

[Abstract] Objective To explore the application value of low-concentration ropivacaine combined with continuous epidural block of small dose of fentanyl on painless labor. Methods One hundred primiparae labored in the hospital from January 2014 to June 2015 were selected as research subjects， 68 primiparae of whom voluntarily chose painless labor， and they were divided into the observation group， and the remaining 32 primiparae were divided into the control group， the pain condition， delivery duration， postpartum hemorrhage and newborn status of lying-in women in two groups were compared. Results The pain intensity of primiparae in the observation group was obviously relieved； The first stage of labor of primiparae in the observation group hit （180.5±61.7） min， being shorter than that of patients in the control group at （198.7±82.4） min（P<0.05）， but the difference in the second and third stages of labors of primiparae in two groups were not significant（P>0.05）； The difference in Apgar scores of primiparae in two groups were not significant（P>0.05）； The bleeding volume of primipare after 2 hours in the observation group hit （190.1±21.1） mL，being less than in that of primipare in the control group at（200.4±22.1） mL （P<0.05）. Conclusion Low-concentration ropivacaine combined with continuous epidural block of small dose of fentanyl used in childbirth can relieve labor pain， shorten labor duration without serious effect on maternal and infant and high safety， being qualified as preferred medication methods for painless delivery.

[Key words] Ropivacaine combined with fentanyl； Continuous epidural block； Delivery； Analgesia

由于心理、身体素质等各种原因，大多数产妇都自愿选择无痛分娩。分娩镇痛用药需严谨，应选用不影响产力、给药便利、对孕妇及胎儿无不良影响、防止运动神经阻滞、作用迅速安全，孕妇为清醒状态时，能够参与分娩的镇痛药物[1]。分娩中，由于宫颈扩张、胎儿头部下降压迫盆底等使分娩疼痛加剧。同时，初产妇心理因素，如：焦虑、紧张、压力过大等可促进交感神经兴奋，产生更多儿茶酚胺类物质，导致宫颈抑制和子宫血管收缩，不利于产妇自然分娩，使行剖宫产的机率增加[2-3]。因此，合理选择镇痛药，采用正确的给药方法对无痛分娩具有重要意义。本次研究以我院100例初产妇为研究对象，对自愿选择无痛分娩的初产妇采用低浓度罗哌卡因联合小剂量芬太尼连续硬膜外阻滞，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年6月于我院分娩的100例初产妇为研究对象，年龄23～32岁，平均（25.8±1.4）岁，孕周37～40周，平均孕周（39.5±1.4）周。以68例自愿选择无痛分娩的初产妇为观察组，其余32例为对照组。观察组年龄23～32岁，平均（25.2±1.5）岁，孕周37.5～40周，平均（37.8±1.2）周；对照组年龄25～31岁，平均（24.8±1.4）岁，孕周37.0～39周，平均（38.4±1.3）周，两组产妇年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例选取标准

纳入标准：足月妊娠；头位；单胎；美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；无硬膜外麻醉禁忌证；无剖宫产指征。排除标准：胎位异常；头盆不称、骨盆狭窄；胎儿宫内窘迫；前置胎盘、胎盘早剥；有并发症或妊娠合并症；不能积极配合者[4-5]。

1.3 方法

观察组孕妇出现规律宫缩，进入第一产程，宫口开大2～3 cm时，取左侧卧位，麻醉师于L2～3间隙进行常规消毒，并于该处穿刺，待穿刺成功后将硬膜外导管置入2～3 cm，回抽以判断未误入蛛网膜下腔和血管，再留置导管[6]。第一次注入0.5 μg/mL芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508）与0.1%罗哌卡因（辰欣药业股份有限公司，国药准字H2006 1065）混合液10 mL，并观察5 min，出现麻醉效果，无不良反应后，连接镇痛泵，其中所含药液为0.4 μg/mL芬太尼与0.08%罗哌卡因混合液100 mL，2 mL/h背景剂量，单次追加剂量为6 mL，时间参数设定为15 min，根据产妇需要自控给药，宫口全开后停止给药。第二产程结束后24 h内持续用药，直到产妇离开产房，方可去除硬膜外导管[7]。产妇于整个产程中需维持常规吸氧，时刻监测脉搏、血压、血氧饱和度、心率。产程中如出现胎儿胎位异常、产程延长或者滞产、宫内窘迫，通过采取相关措施且无法纠正，需要行剖宫产者，应维持硬膜外麻醉[8]。对照组自然分娩，整个产程中未使用任何镇痛方法，常规处理与观察组相同。

1.4 观察指标

观察两组产妇疼痛情况、产程时间、产后出血和新生儿情况。

1.5评价依据[9]

根据WHO分级标准判断疼痛程度：0级：无痛，不适感较轻；Ⅰ级：疼痛可忍受，能保持安静；Ⅱ级：疼痛较明显，但可以忍受，患者呼吸急促；Ⅲ级：疼痛剧烈，无法忍受，患者大声喊叫，出现辗转不安等。采用新生儿Apgar评分[10]判定新生儿情况：对新生儿皮肤颜色、肌张力、心率、弹足底或插鼻反应、呼吸5个评定项目进行评分，总评分为10分，分为3个分数段：0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息、8～10分为正常。

1.6 统计学处理

本次研究统计数据录入EXCEL（03版）行逻辑校对，数值变量采用标准差、均数表示，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。采用SPSS 13.0软件进行分析，分类指标行χ2检验，计量资料行t检验，单因素多个样本行F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛情况比较

根据WHO分级标准判断两组疼痛程度，观察组疼痛程度较轻，其中60例（88.24%）0级，8例（11.76%）Ⅰ级，无Ⅱ级、Ⅲ级患者；而对照组疼痛程度较严重，其中5例（15.63%）Ⅱ级，27例（84.38%）Ⅲ级，无0及、Ⅰ级患者。见表1。

2.2两组产程时间比较

观察组第一产程时间为（180.5±61.7）min，明显短于对照组的（198.7±82.4）min；观察组第二产程时间为（39.2±11.3）min，短于对照组的（42.7±10.4）min；观察组第三产程时间为（6.4±1.3）min，短于对照组的（6.8±1.1）min。两组第二产程时间和第三产程时间比较，差异不大。见表2。

2.3 两组新生儿Apgar评分比较

观察组新生儿Apgar评分4～7分2例（2.94%）、66例（97.06%）8～10分；对照组新生儿Apgar评分4～7分3例（9.37%）、29例（90.63%）8～10分。由此可见低浓度罗哌卡因联合小剂量芬太尼连续硬膜外阻滞应用于无痛分娩中，对新生儿的生命体征无明显影响。见表3。

2.4 两组产后2 h出血量比较

观察组2 h出血量为（190.1±21.1） mL，少于对照组的（200.4±22.1）mL，两者产后2 h出血量比较，差异有统计学意义（t=2.24，P=0.0272）。

3 讨论

我国无痛分娩率低于1.0%，而发达国家无痛分娩率高达35%～75%，其中英国、美国甚至高达85%以上，且孕妇选择剖宫产的现象较少，临床对自然分娩给予支持的态度，鼓励具有自然分娩指征的孕妇尽量选择自然分娩，剖宫产率约占10%～20%[11]，明显低于我国的50%。分娩时，产妇处于应激状态，极易产生恐惧、焦虑、紧张等心理压力，使患者痛阈降低，导致产妇对疼痛的敏感性显著提高，轻度疼痛也可产生剧烈疼痛。另外，分娩时由于规律性宫缩、软产道筋膜、肌肉、皮肤伸展、牵连、撕裂、扩张等造成的剧烈疼痛是大多数妇女一生中所遭受最为剧烈的疼痛[12]。因此，选择无痛分娩的产妇越来越多。选择何种镇痛药物，采取何种镇痛方式，如何有效避免对母婴造成的不良影响是临床研究人员一直关注的问题。目前，低浓度罗哌卡因联合小剂量芬太尼连续硬膜外阻滞是临床普遍采用镇痛方法。

罗哌卡因属于酰胺类，是一种长效、新型局部麻醉药，可在痛觉传导纤维（A纤维与C纤维）中产生快而深的神经传导抑制作用，对心血管系统与中枢神经系统的毒性较低，一般不会影响下肢肌力，对感觉运动神经具有高度阻滞分离性，低浓度对运动阻滞所产生的影响较小且为非进行性，只对感觉神经产生阻滞作用，单独应用于硬膜外镇痛效果理想[13]。且研究发现，低浓度罗哌卡因对肛提肌、腹肌的抑制作用较小，用于无痛分娩中有助于产妇维持屏气反射，并合理分配自身力量，麻醉效果明显，作用时间长。由于其透过胎盘的机率较低，因此对胎儿的影响十分小，不会对新生儿的呼吸产生抑制作用，可作为分娩镇痛的首选药物。芬太尼属于纯阿片受体激动剂，是一种麻醉性镇痛药，能够与脊髓中的阿片受体相结合，对痛觉传入具有阻碍作用，因此，镇痛效果较理想，小剂量不易通过胎盘，不会对母婴的呼吸产生抑制作用，且无其他不良作用；大剂量会抑制胎儿的生命体征。芬太尼与低浓度局麻药联合应用，不但可以减少各自用药剂量，而且低浓度局麻药镇痛作用增强，对运动神经功能无影响。单独使用罗哌卡因的镇痛效果已得到人们高度认可，且大量研究表明，低浓度局麻药联合阿片类药物应用于镇痛，取得的效果令人满意。李国霞等[14]在其研究报告中提出低浓度罗哌卡因联合小剂量芬太尼作用于硬膜外无痛分娩，具有安全、镇痛作用起效快的优点，无运动阻滞，满足整个产程的镇痛需要，可加速活跃期，对母婴无严重影响。此次研究中，对自愿选择无痛分娩的观察组，采用低浓度罗哌卡因联合小剂量连续硬膜外阻滞，对照组为自然分娩，结果发现：观察组疼痛程度明显轻于对照组，且观察组第一产程短于对照组，2 h出血量为（190.1±21.1）mL，少于对照组的（200.4±22.1）mL，而两组新生儿Apgar评分差异不大，这与大多数研究报告是基本一致的。硬膜外麻醉药物浓度不好把握，浓度出现偏差可造成腹壁肌肉收缩功能降低，或者第二产程延长，因此，当产妇宫口接近全开时需减少局部麻醉药浓度[15-16]。此次研究使用镇痛泵以单次追加的方式，并根据产妇需要自控给药，直到宫口接近全开时停止。结果观察组第二产程与对照组相比，差异不大，说明该镇痛用药方法对产程几乎无影响。

综上所述，低浓度罗哌卡因联合小剂量芬太尼连续硬膜外阻滞用于分娩镇痛具有较好效果，且简便、经济，可缩短第一产程，对第二产程和第三产程无影响，能减少出血量，不影响母婴呼吸等生命体征，安全性较高，值得临床应用并推广。

[参考文献]

[1] 陈宏霞，阳丽君，黄瑾，等. 罗哌卡因配伍芬太尼自控硬膜外镇痛用于昼夜无痛分娩效果对比研究[J]. 中国医院用药评价与分析，2010，10（1）：57-60.

[2] 张英，廖常莉，王晓斌，等. 低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩镇痛效果观察[J]. 山东医药，2012，52（31）：83-84.

[3] Ulker B，Erbay RH，Serin S. Comparison of spinal，low-dese spinal and epidural anesthesia with ropivacaine plus fentanyl for transurethral surgical procedures[J]. Kaohsiung Journal of Medical Sciences，2010，26（4）：167-174.

[4] 马美红，吴秀英，董梅娇，等. 罗哌卡因配伍芬太尼自控硬膜外镇痛用于无痛分娩的490例临床分析[J]. 中国妇幼保健，2011，26（13）：2057-2058.

[5] 于秀娟. 罗哌卡因复合小剂量芬太尼行硬膜外阻滞无痛分娩对初产妇应对方式和泌乳功能的影响[J]. 中国妇幼保健，2014，29（1）：36-38.

[6] 肖金辉. 不同浓度的罗哌卡因用于分娩镇痛的临床观察[J]. 中国现代医生，2007，45（6）：11-12.

[7] 颜丽萍. 低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼在潜伏期分娩镇痛中的应用效果观察[J]. 临床合理用药杂志，2012，5（27）：56-57.

[8] 辛晓宇，马殿廷，孙家富，等. 低浓度罗哌卡因复合芬太尼用于可行走硬膜外分娩镇痛的临床观察[J]. 中国现代医生，2009，47（20）：119-120.

[9] Fleet J，Jones M，Belan I. Non-axial administration of fentanyl in childbirth：a review of the efficacy and safety of fentanyl formother and neonate[J]. Midwifery，2011，27（1）：e106.

[10] 蔡国森，吉林，袁从虎，等. 芬太尼复合罗哌卡因硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用[J]. 航空航天医药，2010， 21（10）：1854.

[11] 韩春芝. 舒芬太尼联合罗哌卡因腰硬联合麻醉在无痛分娩中的应用研究[J]. 中国伤残医学，2015，23（15）：71-72.

[12] Wei Xiao，Qing-Fang Duan，Wen-Ya Fu， et al. Goal-directed Fluid Therapy May Improve Hemodynamic Stability of Parturient with Hypertensive Disorders of Pregnancy Under Combined Spinal Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery and the Well-being of Newborns[J].Chinese Medical Journal （English），2015，128（14）：1922-1931.

[13] 尹义双. 低浓度小剂量罗哌卡因联合芬太尼用于无痛分娩的疗效观察[J]. 临床合理用药杂志，2010，3（15）：20.

[14] 李国霞，周冠同，苏丽芳，等. 低浓度罗哌卡因联合芬太尼用于分娩镇痛的疗效观察[J]. 中国现代医生，2011，49（18）：140-141，145.

[15] 张美娅. 罗哌卡因与芬太尼联合用药对无痛分娩的临床效果[J]. 中国药业，2013，22（21）：78-80.

[16] 张锦萍，徐继海，王洪强，等. 罗哌卡因复合芬太尼在无痛分娩中对母婴的影响[J]. 海南医学，2011，22（6）：49-51.

（收稿日期：2015-08-14）